楊 釗1 杜廷海2

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046

胸痹心痛是以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]，該病發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，病機(jī)復(fù)雜，若不及時(shí)診治則會(huì)危及患者生命。根據(jù)《中國(guó)心血管報(bào)告2018》，我國(guó)心血管患病人數(shù)為2.9億，死亡率居于首位。冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，眾多因素均可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如血脂異常，高同型半胱氨酸血癥、高血壓、吸煙、飲酒、肥胖等均為其危險(xiǎn)因素[2]。中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，而傳承的經(jīng)方由于組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡(jiǎn)力宏，在臨床中發(fā)揮著重要作用。杜廷海教授擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治冠心病、心力衰竭及心律失常等心臟疑難危重癥，現(xiàn)將其治療胸痹心痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)方治療

醫(yī)家古籍中對(duì)胸痹心痛有較多記載?！靶乇浴弊钤缫?jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》其曰“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”描述了疾病的部位；《靈樞》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)西死，夕發(fā)旦死?！泵枋隽苏嫘耐吹陌Y狀；《金匱要略》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”以及“胸痹，不得臥，心痛徹背?！庇涗浟斯谛牟『喜⑿牧λソ叩陌Y狀。后世醫(yī)家危亦林創(chuàng)蘇合香丸治卒暴心痛，王肯堂用失笑散及理氣活血之法治死血心痛，王清任創(chuàng)血府逐瘀湯治胸痹心痛。

《金匱要略·心痛短氣篇》對(duì)胸痹心痛的診治有著明確的治療原則及方藥。如條文第三條:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝蔞薤白白酒湯主之。”描述了典型的胸痹癥狀，治以宣通心陽(yáng)、祛瘀化痰之瓜蔞薤白白酒湯；第四條：“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之?！眲t為胸痹重癥，痰濁壅盛，則于前方加半夏增降逆化痰之效；第六條:“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之。”提示胸痹輕癥，若飲邪偏盛者，用茯苓杏仁甘草湯溫肺化飲，若氣滯偏甚者，予橘枳姜湯理氣散結(jié)；“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,胸滿脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之。”描述了正虛、邪實(shí)兼夾之胸痹，若為氣機(jī)上逆之邪實(shí)為重，則治以枳實(shí)薤白桂枝湯，若為中氣不足之正虛為重，則選人參湯以補(bǔ)中助陽(yáng)。“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之?！睘榧敝卣叩奶幚怼Ｐ赝磩×艺?，急投烏頭赤石脂丸以溫通心陽(yáng)，祛除寒飲，心痛得緩。仲景把握病機(jī)，依據(jù)病情之輕重，寒熱虛實(shí)之各異，謹(jǐn)守溫通之則，施以通、散、利、補(bǔ)、化等不同治法，其審證之細(xì)，用藥之準(zhǔn)，值得后代醫(yī)家學(xué)習(xí)品味。

2 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)研究頗多，產(chǎn)生了諸多見(jiàn)解，如氣血津液論、陽(yáng)虛寒凝論、氣陰兩虛論、熱壅血瘀論、絡(luò)病論、心脾同治論、濕熱始動(dòng)論等。杜廷海教授在總結(jié)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)自己多年臨床實(shí)踐，對(duì)胸痹心痛有獨(dú)特的見(jiàn)解。杜廷海教授認(rèn)為胸痹心痛病因主要有：先天稟賦不足，素體陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)生；飲食不節(jié)，脾胃受損，運(yùn)化失司；情志失調(diào)，氣機(jī)不暢，統(tǒng)帥失司；久病體虛，年老體弱，陽(yáng)氣不足等。該病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，始發(fā)病機(jī)為心腎陽(yáng)虛、氣血失調(diào)，機(jī)體虧虛則會(huì)導(dǎo)致氣血津液的代謝失調(diào)，進(jìn)而產(chǎn)生寒凝、痰濁、血瘀等，一旦有形產(chǎn)物形成就成為新的致病因素，致使病機(jī)發(fā)生轉(zhuǎn)變或相兼。杜廷海教授重視瘀血在胸痹心痛中的作用，臨床中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血液粘度增高、血小板活化、血管狹窄、痙攣等病理改變會(huì)導(dǎo)致血栓形成，從微觀血流變學(xué)上看,可有紅細(xì)胞聚集性、紅細(xì)胞變形能力、紅細(xì)胞與血小板表面電荷水平、白細(xì)胞流變性等的異常[3]。臨床冠狀動(dòng)脈造影亦可證明動(dòng)脈狹窄程度和血瘀嚴(yán)重程度呈正比。故胸痹心痛無(wú)論虛實(shí)，心脈瘀滯、不通則痛都是其病因病機(jī)的一個(gè)重要方面。杜廷海教授將病機(jī)總結(jié)為陽(yáng)微陰弦。脈象細(xì)微，沉取不足，胸陽(yáng)不振，上焦心肺陽(yáng)氣不足均為陽(yáng)微；尺脈取之過(guò)弦或沉取過(guò)弦，痰濁、瘀血、寒凝等陰邪盛為陰弦。上焦陽(yáng)氣充足，心主血脈，肺朝百脈、主治節(jié)功能如常，則全身氣血津液得以正常流通。若心肺陽(yáng)氣不足，溫煦推動(dòng)氣化功能失常，血液運(yùn)行不利聚而成瘀，津液氣化布散不足凝而為痰濕。上焦陽(yáng)虛，陰邪趁機(jī)上犯陽(yáng)位，導(dǎo)致胸痹心痛的發(fā)生。

治療上遵循本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)，先治標(biāo)后治本，先祛邪后扶正，靈活把握活血通絡(luò)、宣痹止痛的治療大法。虛證補(bǔ)益心氣血陰陽(yáng)同時(shí)，也要兼顧其它臟器，糾正臟腑之偏衰，實(shí)證則依據(jù)氣滯、寒凝、血瘀、痰濁之不同，分別投以調(diào)暢氣機(jī)、辛溫通陽(yáng)、活血化瘀、泄痰祛濁之法。其中杜廷海教授尤為重視活血化瘀，辨證予理氣活血化瘀、溫陽(yáng)活血化瘀、益氣活血化瘀及痰瘀并治之法。依據(jù)瘀血的程度予和血化瘀藥如生地黃、當(dāng)歸、丹參等，活血化瘀藥如三七、牛膝、川芎、紅花等，破血逐瘀藥如水蛭、三棱、莪術(shù)等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女，48歲，農(nóng)民，2019年5月10日初診。主訴：間斷性胸悶胸痛5年，再發(fā)加重1月?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，心前區(qū)疼痛，伴有左肩部放射痛，休息后緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變，提示心肌缺血；實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常。診斷為冠心病，心絞痛，予阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片口服控制癥狀，病情控制欠佳。1月前無(wú)明顯誘因上述癥狀再發(fā)加重，胸痛發(fā)作頻繁，休息及服藥后無(wú)明顯緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示：廣泛性ST-T改變；冠脈造影示：右優(yōu)勢(shì)冠脈，TIMI(冠脈血流分級(jí))Ⅲ級(jí)；LM(左冠脈主干)：未見(jiàn)明顯狹窄和斑塊；LAD(左前降支)：可見(jiàn)近段狹窄約50%，遠(yuǎn)端未見(jiàn)明顯狹窄和斑塊，對(duì)角支處可見(jiàn)心肌橋；LCX(左回旋支)及RCA(右冠脈)未見(jiàn)明顯狹窄及斑塊。患者未行支架置入術(shù)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者形體肥胖，心前區(qū)憋悶疼痛，偶有刺痛，頭身困重，乏力短氣，痰多不利，脘腹脹滿，納眠可，大便溏，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉滑。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，痰瘀閉阻證。治療以通陽(yáng)泄?jié)帷⒒硖祷鰹樵瓌t。方以瓜蔞薤白半夏湯加減。方藥如下：瓜蔞15g，薤白15g，姜半夏9g，枳實(shí)9g，丹參12g，紅花9g，川芎9g，赤芍9g，元胡9g，陳皮9g，郁金9g，黨參9g，炙甘草6g。共6劑，水煎服，早晚各1次。

2019年5月19日二診：患者訴服湯藥后胸悶癥狀較前減輕，胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，仍時(shí)有咳吐痰涎，夜眠欠佳，于上方中加石菖蒲12g，膽南星9g，遠(yuǎn)志12g，以增加祛痰安神之效，續(xù)服6劑。

2019年月26日三診：患者訴服藥后以上不適明顯減輕，胸悶胸痛未再發(fā)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略滑。行心電圖提示：竇性心律，大致正常心電圖。囑患者續(xù)服上方數(shù)劑以穩(wěn)定療效。

按語(yǔ)：本案例中患者由于長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，累及脾胃，運(yùn)化失司，水谷不化，津液不布，聚為痰濁，實(shí)邪內(nèi)生，氣機(jī)不暢，血行不利，日久成瘀，阻于脈道，心絡(luò)受遏，不通則通，發(fā)為胸痹心痛。胸中氣機(jī)壅滯則胸悶，血滯于心脈則胸中刺痛；胸陽(yáng)不展則心慌氣短，痰濁阻于皮里膜外，則見(jiàn)形體肥胖，肢體困重；痰阻于肺，則見(jiàn)咳吐痰涎；舌脈亦為痰瘀互結(jié)之象。治療應(yīng)以化痰祛瘀，仲景方瓜蔞薤白半夏湯為治療痰瘀閉阻型胸痹病的經(jīng)典方劑。該方出自《金匱要略》“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。”藥物有瓜蔞、薤白、半夏、黃酒。方中瓜蔞、薤白共奏理氣寬胸、化瘀止痛之功。半夏降逆化痰止咳，酒性溫,其勢(shì)辛溫上行,助其他三味藥物到達(dá)上位之胸痹病所,增強(qiáng)溫陽(yáng)開胸之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白均具有抑制心臟、減弱心肌收縮力及減慢心率、降低血脂、改善心肌缺血、抑制血小板聚集、降低血黏度的作用[4]。半夏不僅有鎮(zhèn)咳、祛痰的功效，還可以改善循環(huán)系統(tǒng)，有抗心律失常、降低血脂、抗凝及防止血栓形成的作用[5]。瓜蔞薤白半夏湯整方的藥理作用更加完備,從擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抑制心肌纖維化、改善心肌缺血以及缺血后再灌注、修護(hù)受損心肌、防止血栓形成等方面發(fā)揮心臟保護(hù)作用[6]。結(jié)合患者癥狀及病機(jī)，痰瘀共同為致病因素，加用丹參、紅花、赤芍以活血化瘀，元胡、川芎行氣止痛，黨參益氣健脾，氣行則血行，氣通則痰消。諸藥合用，起通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰化瘀之功。杜廷海教授臨床靈活運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯，不拘泥于冠心病單一病種，只要為痰濁閉阻病癥，皆可使用，廣泛用于治療乳腺增生、小兒嘆氣癥、慢性阻塞性肺病、慢性膽囊炎、胃脘痛等疾病。此外，杜廷海教授善于把握陽(yáng)微陰弦之病機(jī)選擇方藥。如患者更有手足不溫，胸脅脹滿之象，為陽(yáng)郁更重，氣滯更甚，則在瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)上加桂枝、枳實(shí)、厚樸成枳實(shí)薤白桂枝湯，以增加通陽(yáng)散結(jié)消痞之效；若患者自覺(jué)胸中憋悶，短氣，無(wú)胸痛之象，提示病情尚輕，陽(yáng)郁、痰飲較輕，予茯苓杏仁甘草湯健脾宣肺化痰飲；若患者兼夾瘀血較重，則合用血府逐瘀湯以增強(qiáng)活血化瘀之功。如此眾類，謹(jǐn)守病機(jī)，方隨證異，藥依癥佐，則自然藥到病消。

經(jīng)方具有藥簡(jiǎn)味少，化裁靈活，配伍精當(dāng)，療效明顯等特點(diǎn)，在臨床上具有不可動(dòng)搖的地位，杜廷海教授在繼承古代先輩思想的基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，開拓創(chuàng)新，在使用經(jīng)方治療冠心病中取得顯著療效，為臨床防治冠心病提供了思路。