廖麗君，張鵬飛，陳斯寧，郭棟偉

(1.柳州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州 545001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

1 PBL教學(xué)法的研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)博大精深，想要成為一名高層次、高水平的中醫(yī)臨床醫(yī)師，需要了解并且掌握多學(xué)科、多專業(yè)知識(shí)，并將人文知識(shí)融會(huì)貫通，做到既“博”又“?！?，才能在問(wèn)診時(shí)思辨清晰，治療時(shí)應(yīng)用自如[1]。臨床診療是一個(gè)縝密的思辨過(guò)程，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況并結(jié)合專業(yè)知識(shí)來(lái)判斷和處理。中醫(yī)治療疾病講究的是整體觀念和辨證論治，嚴(yán)謹(jǐn)并有條理的臨床思維是臨床診治有效的根本保證。因此中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)成了中醫(yī)臨床型教學(xué)的重點(diǎn)，由于中醫(yī)臨床教學(xué)較西醫(yī)更為復(fù)雜，特別是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及的課程較廣泛、涵蓋的病證較多，又存在經(jīng)典與學(xué)術(shù)思想的傳承問(wèn)題，故在某種程上加大了中醫(yī)臨床教學(xué)的難度[2]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，培養(yǎng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和發(fā)散思維能力的中醫(yī)藥人才尤為重要，這就要求高等中醫(yī)院校的教學(xué)體系進(jìn)行改革，以適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展[3]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育改革方興未艾，以學(xué)科為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教育模式(Lecture-Based Learing，LBL)受到了以問(wèn)題為基礎(chǔ)的新型教育模式(Problem-Based Learning，PBL)的沖擊，以美國(guó)為主的國(guó)家推行PBL教學(xué)法，并主張圍繞問(wèn)題開展學(xué)習(xí)，輕授課、重討論，此法不僅加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)理論與臨床的聯(lián)系，更精簡(jiǎn)了課程，使學(xué)生在早期接觸臨床的同時(shí)，加強(qiáng)了開放式探究、團(tuán)隊(duì)式合作及批判性思維能力的發(fā)展，而目前的PBL教學(xué)法已被世界很多醫(yī)學(xué)院校所采用[4，5]。PBL在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究非常成功，但在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚處于嘗試階段[6]。PBL教學(xué)法的目的在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)及解決實(shí)際問(wèn)題的能力，有助于構(gòu)建扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，改善目前的教學(xué)效果[7，8]。在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)踐教學(xué)中，PBL教學(xué)法的加入讓過(guò)去陳舊的教學(xué)模式煥然一新。陳泉芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中引入PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)法后，取得了較好的效果，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，還提高了學(xué)生與患者的溝通技巧，更培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用知識(shí)與思考的能力，從根本上提高了學(xué)習(xí)質(zhì)量。尤青海等[10]研究發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性和成績(jī)，因此尤青海提倡在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中積極推廣應(yīng)用此教學(xué)法。目前PBL教學(xué)法在中醫(yī)臨床教學(xué)中也取得了較好的效果[11-13]。有學(xué)者把PBL教學(xué)模式引入到中醫(yī)肺系病證臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過(guò)程中不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，提高了學(xué)生的協(xié)作能力、表達(dá)能力、歸納總結(jié)能力，還提高了學(xué)生臨床思維能力[14]。

2 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的研究現(xiàn)狀

1992年，“EBM(Evidence-Based Medicine)”一詞首次出現(xiàn)在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》中，一篇名為《循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式》的文章里，由Sackett課題組正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念[15]。循證醫(yī)學(xué)又稱為循證實(shí)踐，現(xiàn)已被世界多個(gè)醫(yī)學(xué)院校所采用[16，17]。循證醫(yī)學(xué)是臨床決策的基礎(chǔ)，其通過(guò)集成現(xiàn)有的最佳證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的價(jià)值觀來(lái)實(shí)現(xiàn)[18]。

EBM強(qiáng)調(diào)將臨床上遇到的問(wèn)題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式(表2)，即把提出的臨床問(wèn)題分解為：患者或疾病類型、干預(yù)、比較、感興趣的結(jié)局、問(wèn)題及研究類型[19，20]。COSTANTINO G等[21]研究發(fā)現(xiàn)，可以通過(guò)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式尋求最佳的研究證據(jù)來(lái)改變我們的臨床實(shí)踐。研究表明循證醫(yī)學(xué)PICOS模式在臨床教學(xué)中能夠幫助學(xué)生構(gòu)建一個(gè)明確而嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的臨床問(wèn)題，一個(gè)高質(zhì)量的臨床問(wèn)題可以決定某個(gè)研究是否有實(shí)際臨床意義，通過(guò)對(duì)高質(zhì)量的臨床問(wèn)題展開深入的研究，更有助于學(xué)生臨床思辨能力的培養(yǎng)[22，23]。循證思維是臨床思維的基礎(chǔ)，它注重知識(shí)的系統(tǒng)性，不斷產(chǎn)生問(wèn)題，激勵(lì)創(chuàng)新，在解決問(wèn)題的同時(shí)創(chuàng)新思維的成果又變成新的證據(jù)，由此不斷推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的向前發(fā)展，同時(shí)循證思維又是中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中的理想醫(yī)學(xué)教育模式[24]。

表1通過(guò)PICOS模式構(gòu)建的臨床問(wèn)題

3 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式與PBL教學(xué)法的結(jié)合

3.1 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證臨床教學(xué)中的應(yīng)用

中醫(yī)肺系病證醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師灌輸式教學(xué)為主，教學(xué)模式比較單一，且學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏主動(dòng)性和實(shí)踐性，限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力[25]。如何在新形勢(shì)下保持中醫(yī)特色教育的同時(shí)調(diào)動(dòng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)肺系病證臨床學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，發(fā)揮教師在臨床教學(xué)中的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，完善教學(xué)方法的同時(shí)提高教學(xué)質(zhì)量，是非常值得我們深入探討的問(wèn)題。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法進(jìn)行臨床教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生以在治療疾病過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題為中心的思辨能力、歸納總結(jié)能力，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生自主分析問(wèn)題和解決問(wèn)題。此教學(xué)法在臨床教學(xué)應(yīng)用中收到了較好的效果。研究發(fā)現(xiàn)在腦病科臨床教學(xué)中，采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法能幫助學(xué)生在臨床實(shí)踐中更好地運(yùn)用理論知識(shí)，提高學(xué)生歸納、運(yùn)用知識(shí)的能力以及邏輯思維能力[26]。羅濤等[27]研究血管外科教學(xué)，以PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)并按照循證醫(yī)學(xué)PICOS模式培養(yǎng)學(xué)生自主研究能力、自行分析能力及解決問(wèn)題的能力，取得了較好效果。李建華等[28]研究呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PICOS模式+PBL教學(xué)法更有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性、創(chuàng)造性和主動(dòng)性，有助于培養(yǎng)學(xué)生靈活應(yīng)用臨床知識(shí)的能力，實(shí)現(xiàn)真正的自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。目前循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在中醫(yī)肺系病證的教學(xué)方面也取得了不少研究進(jìn)展。有研究觀察了80例呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，將學(xué)生分組后分別給予傳統(tǒng)LBL教學(xué)法帶教和循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法帶教，帶教結(jié)束后進(jìn)行理論考試、病案分析和問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高實(shí)習(xí)生對(duì)肺系病證的分析及思維能力[29]。雖然此教學(xué)法在肺系病證臨床教學(xué)中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，但是考慮到我國(guó)傳統(tǒng)臨床教育的弊端，改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)結(jié)構(gòu)刻不容緩。

3.2 循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證教學(xué)中的具體措施

3.2.1 實(shí)施條件 實(shí)施PBL教學(xué)法的人員分配要求：實(shí)習(xí)生按照實(shí)習(xí)安排表按時(shí)進(jìn)入呼吸內(nèi)科臨床科室后，分配到各個(gè)醫(yī)療小組，每個(gè)醫(yī)療小組成員不少于3名，最多不超過(guò)10名。由具有中醫(yī)或中西醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)歷的教師負(fù)責(zé)帶教。醫(yī)院及科室應(yīng)擁有多媒體教室、中醫(yī)及中西醫(yī)資料庫(kù)等，為開展肺系病證中醫(yī)教學(xué)提供較好的硬件設(shè)施。

3.2.2 實(shí)施過(guò)程 各個(gè)醫(yī)療小組帶教人員為開展循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法肺系病證教學(xué)準(zhǔn)備素材，具體包括4個(gè)方面：①選擇常見的肺系疾病臨床病例(如咳嗽、肺脹、喘證等)并采集相關(guān)病史資料。提供體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果等客觀臨床資料，依照循證醫(yī)學(xué)PICOS模式的理念，合理設(shè)計(jì)肺系病證相關(guān)臨床問(wèn)題。②根據(jù)提出的臨床問(wèn)題，在臨床教研室?guī)Ы提t(yī)師的指導(dǎo)下，通過(guò)查詢教材及專業(yè)書籍，檢索網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)，整合收集到的相關(guān)證據(jù)，找出能解答上述問(wèn)題的最佳研究證據(jù)。③結(jié)合中醫(yī)臨床病例的相關(guān)資料及中醫(yī)肺系病證診斷和治療原則，建立自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行小組討論和發(fā)表各自的見解。④最后通過(guò)患者的中醫(yī)證候積分前后對(duì)照，影像學(xué)檢查(X線片)、螺旋CT檢查，細(xì)菌學(xué)檢查(痰培養(yǎng))、肺泡灌洗液檢查，細(xì)胞學(xué)檢查(肺穿刺病理活檢)、科室特色檢查肺功能及纖維支氣管鏡檢查的前后結(jié)果對(duì)比來(lái)確定證據(jù)實(shí)施是否有效。

3.2.3 考核評(píng)價(jià)效果 合理規(guī)劃筆試考核與問(wèn)卷評(píng)估相結(jié)合的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)兼顧認(rèn)知領(lǐng)域與非認(rèn)知領(lǐng)域的內(nèi)容，重視對(duì)學(xué)生能力的評(píng)價(jià)[20]，以準(zhǔn)確合理地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法在肺系病證的教學(xué)效果。同時(shí)，嚴(yán)格管控教育實(shí)施環(huán)節(jié)，采取平行年級(jí)中設(shè)置對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的對(duì)照實(shí)驗(yàn)法，對(duì)照實(shí)驗(yàn)符合隨機(jī)分組的要求。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組分別采取傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式和循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+PBL教學(xué)法模式，保證實(shí)驗(yàn)的可信度和有效度。

4 展望

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法不僅使學(xué)生從直接獲取現(xiàn)成知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橛H身實(shí)踐學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，培養(yǎng)了學(xué)生在臨床研究中學(xué)習(xí)、在臨床研究中創(chuàng)新的能力，還培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-提出問(wèn)題-分析問(wèn)題-解決問(wèn)題的能力。以問(wèn)題為先導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)PICOS模式，其“循證-評(píng)價(jià)-決策”的思維方式與PBL教學(xué)法的中心思想是相吻合的，兩者均注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐、求真務(wù)實(shí)的科學(xué)作風(fēng)，兩者相結(jié)合的教育培養(yǎng)方案不僅適用于臨床肺系病證的教學(xué)中，同樣也對(duì)其他臨床教研工作起到積極的促進(jìn)作用，對(duì)于學(xué)生樹立正確的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀以及規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為都具有重要的意義。

總的來(lái)說(shuō)，目前循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合PBL教學(xué)法在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究已經(jīng)非常成功，但在我國(guó)臨床教學(xué)中的研究還處于萌芽階段，在中醫(yī)肺系病證教學(xué)中的研究更是少之又少，存在臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，缺乏規(guī)范的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題。因此，在今后的教學(xué)實(shí)踐中，仍需要不斷推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合PBL教學(xué)法的應(yīng)用，同時(shí)不斷尋找教學(xué)中的不足之處，完善并規(guī)范此教學(xué)方法，從而在學(xué)習(xí)中進(jìn)步，在實(shí)踐中成長(zhǎng)。