周紅，崔新會

鄭州市第七人民醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

當(dāng)前膝關(guān)節(jié)損傷的患者越來越多，且手術(shù)后膝關(guān)節(jié)易產(chǎn)生功能障礙，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。運(yùn)動醫(yī)學(xué)損傷疾病中，交叉韌帶損傷是比較常見的疾病之一，是膝關(guān)節(jié)損傷中發(fā)病率較高的疾病[1-2]。交叉韌帶在股骨側(cè)面的后部，向前端、向遠(yuǎn)端以及向內(nèi)穿關(guān)節(jié)依附胚骨的前部[3-4]。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲時，前方外力作用對交叉韌帶造成的損傷[5-6]。隨著對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的診治水平不斷提高，漏診以及誤診率明顯降低，治療的效果有明顯的改善[7-8]。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的損傷不能自然愈合，如果治療不及時，易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引發(fā)半月板以及膝關(guān)節(jié)軟骨的病變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位。研究表明，交叉韌帶對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及延緩和減輕膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷較為重要[9]。目前臨床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)時，易暴露交叉韌帶，創(chuàng)傷較大，膝關(guān)節(jié)易受到影響，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬失去功能。在這種情況下，實施早期康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)損傷患者的術(shù)后恢復(fù)是解決上述問題的有效途徑[10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州市第七人民醫(yī)院2015年2月至2017年2月期間進(jìn)行骨折手術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)功能存在障礙患者共80例?；颊吣挲g25～80歲，病程0～35 d，手術(shù)前均進(jìn)行過X片診斷，在采取骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)后，膝關(guān)節(jié)均顯示出屈伸功能障礙或屈伸困難。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對照組各40例，觀察組中男性22例，女性18例；年齡26～77歲，平均(43.2±13.2)歲；病程10～35 d ，平均(21.4±9.2)d；骨折位于髕骨16例，脛骨平臺14例，股骨踝間5例，股骨干下段4例，脛腓骨1例。對照組中男性24例，女性16例；年齡24～75歲，平均(41.9±12.5)歲；病程12～33 d，平均(21.1±7.8)d；骨折位于髕骨17例，脛骨平臺15例，股骨踝間4例，股骨干下段3例，脛腓骨1例。兩組患者在性別、年齡、病程、骨折部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者術(shù)后24 h采用早期康復(fù)連續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)鍛煉。鍛煉流程：患者平躺在CPM機(jī)上后固定大腿與小腿、固定鞋套[11-12]，足尖保持向上，外展10°。依據(jù)膝關(guān)節(jié)可伸縮彎曲角度范圍設(shè)置CPM機(jī)的初始角度，初始操作速度較慢、角度變化較小，隨后依據(jù)患者的實際病情定量加快操作速度、加大角度，每次5°～10°，速度根據(jù)患者要求調(diào)整。該鍛煉以患者不會感受到無法忍耐的疼痛為宜。2次/d，每次半小時，連續(xù)進(jìn)行3周，每3周為一個療程。

1.2.2 觀察組 該組患者在采用CPM鍛煉的同時搭配針對性的功能訓(xùn)練。治療流程：(1)治療前的準(zhǔn)備工作：首先評估病患心理狀態(tài)，觀察患者是否在膝關(guān)節(jié)手術(shù)后產(chǎn)生消極情緒。主動與患者溝通，為患者講解膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)知識和康復(fù)技巧，從而減少病患的消極心理，讓病患積極主動地接受功能性治療。(2)功能訓(xùn)練：根據(jù)患者損傷部位及損傷程度制定治療方案。在CPM鍛煉前后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，例如股四頭肌需要做長收縮訓(xùn)練，包括仰臥起坐、膝關(guān)節(jié)伸直、股四頭肌縮緊等動作，20 min內(nèi)交替完成上述動作，2次/d；膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)彎曲及伸直動作，身體緊貼床面，腿部在空中模擬自行車式蹬腿訓(xùn)練。在訓(xùn)練前為患者講解訓(xùn)練技巧，例如直腿抬高動作應(yīng)保持抬高腿5～10 s，并且鼓勵患者主動鍛煉。(3)松動按摩訓(xùn)練：依據(jù)受損類別及愈合狀況，采取松動手法例如推、拿等按摩損傷部位，使損傷部位及其周圍軟組織得到舒緩，開始時松動手法力度輕，逐漸增加力度，并結(jié)合熱敷，溫?zé)嵯リP(guān)節(jié)機(jī)器周圍部位。CPM鍛煉，2次/d，每次半小時，連續(xù)3周，每3周為一個療程。附加針對性功能訓(xùn)練每日2次，每次20 min，連續(xù)3周，每3周為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 在不承重條件下，采用關(guān)節(jié)角度測量儀測量治療前后兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動度，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[13]評定膝關(guān)節(jié)功能，分值等級越高則表明患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。評價指標(biāo)包括Lysholm膝關(guān)節(jié)臨床療效評分、伸屈肌的峰力矩(PT)、平均功率(AP)和膝關(guān)節(jié)的活動度(伸膝最大的角度、屈膝最大的角度)。

1.4 臨床治療效果評估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能僵硬度改善情況、功能恢復(fù)程度評估臨床治療效果，評估標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 臨床治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率80.0%，明顯高于對照組的47.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.83，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后的伸屈肌肌力比較 觀察組與對照組患者接受不同康復(fù)訓(xùn)練后，伸屈肌肌力水平均明顯高于治療前，且觀察組的伸屈肌的PT以及AP的水平均明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后的伸屈肌肌力比較(±s)

注：與對照組訓(xùn)練后比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 時間PT(N·m/kg) AP(W)觀察組屈肌16.02±3.24 29.33±5.22a 3.026＜0.05 16.35±3.16 21.66±4.23 0.134＜0.05 40對照組40訓(xùn)練前訓(xùn)練后t值P值訓(xùn)練前訓(xùn)練后t值P值伸肌43.28±11.02 81.46±18.22a 2.373＜0.05 42.76±10.20 70.84±12.20 0.452＜0.05屈肌32.16±5.38 56.33±8.20a 2.637＜0.05 33.44±5.75 48.25±8.04 0.273＜0.05伸肌1872±5.37 35.28±8.34a 3.280＜0.05 17.42±5.66 26.57±6.13 0.363＜0.05

2.3 兩組患者訓(xùn)練后不同時間的膝關(guān)節(jié)活動度比較 觀察組患者膝關(guān)節(jié)損傷訓(xùn)練后8周與16周的伸膝與屈膝最大角度明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者訓(xùn)練后不同時間的膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s，°)

表4 兩組患者訓(xùn)練后不同時間的膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s，°)

注：與本組術(shù)后8周比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 伸膝最大的角度 屈膝最大的角度術(shù)后16周31.44±7.53a 22.36±6.31a 2.872＜0.05觀察組對照組t值P值40 40術(shù)后8周0.30±0.16 0.12±0.07 2.372＜0.05術(shù)后16周0.56±0.20a 0.23±0.10a 4.297＜0.05術(shù)后8周30.37±5.31 22.46±4.20 2.373＜0.05

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷是一種常見的運(yùn)動醫(yī)學(xué)損傷疾病，其中交叉韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中發(fā)病率較高的疾病[14]。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶位于股骨側(cè)面后部，向前端、向遠(yuǎn)端以及向內(nèi)穿關(guān)節(jié)依附胚骨的前部[15]，結(jié)構(gòu)特殊，不僅在膝關(guān)節(jié)屈曲時容易發(fā)生損傷，還意味著其損傷不能自然愈合。如果治療不及時，易產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致半月板以及膝關(guān)節(jié)軟骨病變，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)脫位[16]。因此，需要對其積極治療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及延緩和減輕膝關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷。早期康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床應(yīng)用廣泛、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后恢復(fù)的方法之一，可有效解決膝關(guān)節(jié)手術(shù)時暴露交叉韌帶，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬失去功能的問題[17]。CPM鍛煉為一種被動鍛煉，同時通過康復(fù)護(hù)理整體護(hù)理干預(yù)，包括心理護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等，通過整體護(hù)理患者能夠更好的康復(fù)[18]，能夠促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)，緩解腫痛，同時還可有效預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)黏連發(fā)生，使受損軟組織、軟骨得到更好修復(fù)，增強(qiáng)患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)而使患者術(shù)后生活質(zhì)量得到有效提高[19]。

楊麗超[20]對接受膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)治療患者實施持續(xù)性被動運(yùn)動鍛煉以及康復(fù)護(hù)理，結(jié)果顯示給予CPM鍛煉+康復(fù)護(hù)理的患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為89.47%，明顯高于對照組的65.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見CPM鍛煉+康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能得到更好恢復(fù)。本文在膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)過程中，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為80.0%，明顯高于對照組的47.5%。候來永等[21]研究了推拿結(jié)合等速肌力訓(xùn)練可以提高KOA患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌肉力量。膝關(guān)節(jié)屈曲是大小腿后側(cè)相互貼近的動作，即彎腿，此時屈曲可達(dá)135°。膝關(guān)節(jié)的伸展是指腿完全伸直的動作，即伸腿。當(dāng)腿完全伸直變成一條直線時，會呈0°[22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者訓(xùn)練后的伸肌、屈肌時的PT和AP明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

孫茂淋等[23]在術(shù)后6個月使用Vicon三維步態(tài)捕捉系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)分析，比較手術(shù)組與對照組運(yùn)動學(xué)參數(shù)，包括步速、步頻、步長以及支撐相膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度、支撐相膝關(guān)節(jié)最小屈曲角度等，其中，手術(shù)組支撐相膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度和支撐相膝關(guān)節(jié)最小屈曲角度明顯小于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。本文中觀察組患者術(shù)后8周及16周的伸膝最大角度和屈膝最大角度明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)損傷術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練能有效改善膝關(guān)節(jié)損傷患者關(guān)節(jié)的功能，提高肌力的同時擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)的活動度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。