孫橋梁，胡晶晶

1.陽新縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 黃石 435200；2.陽新縣中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北 黃石 435200

小腸扭轉(zhuǎn)是臨床較為少見的急腹癥，而合并乳糜性腹水者更為少見。本文通過一例小腸扭轉(zhuǎn)合并乳糜性腹水患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對(duì)小腸扭轉(zhuǎn)、乳糜性腹水的認(rèn)識(shí)，以利于疾病的早期診斷及治療。

1 病例簡介

患者男性，57歲。因“腹痛1 d”于2019年3月18日入院。既往：胸部外傷致左側(cè)肋骨骨折行內(nèi)固定術(shù)；1+年前因食管中段癌在本院行頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)范行化療，定期復(fù)查，未見明顯轉(zhuǎn)移灶及胸腹水征。入院查體：體溫36.5℃，心率55次/min，呼吸 20次/min，血壓129/75 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。神志清，痛苦貌，心肺未聞及異常；腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，上腹部壓痛，無反跳痛，腹肌稍抵抗，腹部未捫及明顯腫塊，腸鳴音亢進(jìn)；肛門排氣減弱，未排便。入院后查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.05×109/L，中性細(xì)胞比率88.40%，血小板241.00×109/L；查肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶等均在正常范圍；腹部平片示兩側(cè)隔下未見明顯游離氣體影，部分腸管少量積氣，未見明顯腸管脹氣擴(kuò)張及液氣平面。入院診斷：(1)腹痛待查：不全性腸梗阻？腸黏連？(2)食管癌術(shù)后。治療上予以胃腸減壓、禁飲食、預(yù)防感染、解痙、抑制腸液分泌等對(duì)癥處理，并密切觀察腹痛情況。4 h后患者疼痛無緩解，且進(jìn)行性加重，頻繁嘔吐，難以忍受，呈蜷腹?fàn)?，查體見腹部稍膨隆并腹肌緊張，滿腹壓痛伴反跳痛，急診行腹部CT示：(1)食管癌術(shù)后改變；(2)中腹部部分腸管呈“旋渦狀”走形，建議臨床排除腸扭轉(zhuǎn)；(3)部分腸管腫脹，腸間隙不清，脂肪密度增高，腹腔積液(圖1)?；颊卟∏樽兓?，結(jié)合臨床表現(xiàn)、腹部體征及腹部CT考慮為腸扭轉(zhuǎn)，有確切手術(shù)探查指征，急診于全麻下行剖腹探查術(shù)，探查見腹腔內(nèi)含乳白色液約1 500 mL(圖2)，未見明顯膿苔附著。距屈氏韌帶約40 cm處小腸及系膜與部分網(wǎng)膜形成的黏連帶形成一內(nèi)疝，有大量小腸及系膜嵌入其中，并順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約360°，且扭轉(zhuǎn)腸管呈暗紅色，梗阻遠(yuǎn)端小腸腸管明顯擴(kuò)張，未見明顯腫塊性病變。術(shù)中診斷：小腸扭轉(zhuǎn)，遂行腸黏連松解+小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。留取部分腹腔積液送檢乳糜試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)檢查后，吸盡腹腔積液，松解黏連，將扭轉(zhuǎn)腸管及系膜復(fù)位，并予以溫鹽水紗塊覆蓋復(fù)位后腸管，半小時(shí)后見腸管色澤逐漸轉(zhuǎn)為淡紅，活動(dòng)度尚可，無明顯壞死征象，大量溫生理鹽水沖洗腹腔后吸盡，于右下腹置入一引流管后逐層關(guān)腹。術(shù)后予以充分胃腸減壓、禁飲食、抗感染、抑制腸液分泌及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。而后患者腹痛明顯緩解，前3 d腹腔引流液為白色渾濁液，并解暗紅色大便，至第4天腹腔引流液漸轉(zhuǎn)為清亮液，并停止排暗紅色便。術(shù)后腹水乳糜定性檢查示陽性；蛋白定性示陽性；培養(yǎng)結(jié)果未見細(xì)菌生長。術(shù)后診斷為小腸扭轉(zhuǎn)并乳糜性腹水。術(shù)后兩周順利出院，回訪兩個(gè)月無特殊不適，相關(guān)檢查亦未見明顯胸腹水。

圖1 患者術(shù)前腹部CT

圖2 患者術(shù)中腹水性狀

2 討論

小腸扭轉(zhuǎn)(small bowel volvulus，SBV)是指一段小腸腸管甚至全部小腸及其系膜沿系膜軸扭轉(zhuǎn)360°以上，因合并有腸系膜血液循環(huán)障礙，故臨床表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻。該病占腸梗阻的8%～10%，而術(shù)前診斷更為困難。其病因多見于小腸憩室、重復(fù)畸形、腫瘤及腹部術(shù)后黏連等，起病急驟，飽餐、體位突然改變?yōu)槌Ｒ姲l(fā)病誘因，多發(fā)生于青壯年，老人及兒童亦可發(fā)生；臨床常表現(xiàn)為難以忍受的腹痛、惡心、嘔吐，伴肛門停止排氣、排便[1]，部分患者可表現(xiàn)為腰背部放射性疼痛而類似于急性胰腺炎癥狀。與一般腸梗阻相比并無特異性表現(xiàn)，臨床容易漏診。部分患者如出現(xiàn)腹膜刺激征、診斷性腹腔穿刺為血性液及腹部可觸及腫塊等典型的絞窄性腸梗阻表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)聯(lián)想到該病的可能性。影像學(xué)檢查時(shí)，腹部平片大多表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張，部分病例腸管可見液氣平面，而腸袢形態(tài)改變可能不甚明顯，診斷依據(jù)較為局限。少數(shù)病例行腹部超聲檢查時(shí)可出現(xiàn)腸管呈“麻花樣”扭曲的典型變化，但臨床醫(yī)生在考慮診斷為黏連性腸梗阻之類的急腹癥時(shí)，較少行此項(xiàng)檢查，亦容易漏診、誤診。螺旋CT可較好的發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張腸管形態(tài)，并顯示腸系膜血管呈“漩渦征”、“十字交叉征”、“鳥喙征”等特征性改變，準(zhǔn)確率較高，可為早期診斷提供有力證據(jù)。多層螺旋CT血管造影(CTA)更能全面顯示腸系膜血管形態(tài)，可更好的診斷此疾病[2]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、腹部體征及CT檢查，小腸扭轉(zhuǎn)一旦診斷確立，因病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快，如不及時(shí)處置，可出現(xiàn)腸管缺血壞死、腸穿孔、膿毒癥休克、血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，故需要急診手術(shù)治療[3]。術(shù)中依據(jù)探查情況先將扭轉(zhuǎn)的小腸及系膜復(fù)位，再觀察復(fù)位后小腸的色澤、血運(yùn)及蠕動(dòng)情況，必要時(shí)切除部分已無活性的腸管或行腸吻合或行腸造瘺，需注意在正確判斷腸管活性的前提下，應(yīng)盡量減少切除腸管的長度并保障腸管系膜血管血運(yùn)。部分患者可發(fā)生腸瘺，需二次手術(shù)治療。預(yù)后視術(shù)中探查見小腸扭轉(zhuǎn)程度、有無腸管壞死及切除壞死腸管長短等因素而差別較大，部分切除腸管較多者可出現(xiàn)短腸綜合征，少數(shù)患者甚至需行小腸移植[4]。

乳糜性腹水(chylous ascites，CA)是指腹水外觀呈乳白色，富含脂質(zhì)，因胸導(dǎo)管、腹腔淋巴管回流障礙或淋巴管破裂，致乳糜液外滲溢入腹腔而形成，臨床較為少見。該病發(fā)病病因尚不明確，兒童多見于原發(fā)性淋巴管發(fā)育異常，成人多繼發(fā)于肝硬化、腫瘤、腹部損傷(包括醫(yī)源性)、炎癥性疾病(如結(jié)核)，亦見于腎病綜合征、寄生蟲病等[5]。其臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹不適感，一般不伴腹痛，查體可見腹部膨隆，與腹水量有關(guān)，因表現(xiàn)缺乏特異性，臨床易誤診及漏診，多在行腹穿時(shí)因典型的腹水性狀而被發(fā)現(xiàn)。但應(yīng)注意的是，需甄別真性乳糜性腹水、假性乳糜性腹水；結(jié)合進(jìn)一步的腹水乳糜試驗(yàn)及蛋白、乳酸脫氫酶、甘油三酯定量檢測(cè)一般可診斷。另外，并非所有乳糜性腹水均表現(xiàn)為乳糜狀，部分乳糜性腹水外觀性狀可表現(xiàn)為淡黃色液、肉粉色液等。放射性核素淋巴顯像及X線淋巴管造影是臨床診斷乳糜性腹水常用的影像學(xué)方法，因其可較直觀的顯示淋巴管的行徑圖像及淋巴漏或梗阻的具體部位[6]，可更好的明確病因，并可為部分保守治療效果差而需外科手術(shù)治療患者提供較為直觀的依據(jù)。乳糜性腹水大多早期保守治療，因成人乳糜性腹水多為繼發(fā)，故首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。如本例患者，及時(shí)手術(shù)解除因小腸扭轉(zhuǎn)所致梗阻即可獲得滿意療效；對(duì)于部分腫瘤患者，及時(shí)行手術(shù)治療或放化療；對(duì)于結(jié)核等所致的炎癥性疾病，予以規(guī)范療程的抗炎治療；對(duì)于部分肝臟儲(chǔ)備較好的肝硬化患者，可酌情選擇經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)等。其次，合理調(diào)整飲食，如以低脂、低鈉、高蛋白飲食，部分患者全胃腸外營養(yǎng)支持聯(lián)合使用生長抑素亦可獲得較好療效；腹水量大引起壓迫癥狀時(shí)可適當(dāng)行腹水引流；少數(shù)患者亦可腹腔鏡下探查行修補(bǔ)結(jié)扎淋巴管破裂處或解除淋巴管梗阻因素，或結(jié)合淋巴管造影使用栓塞劑經(jīng)皮行栓塞術(shù)[7]。另有個(gè)例報(bào)道，對(duì)于腹部惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)乳糜性腹水患者，行放射性治療亦可獲得較好療效[8]。因原發(fā)疾病不同，乳糜性腹水預(yù)后差異較大。

回顧本病例可知，該患者因腹部手術(shù)后腸黏連致小腸扭轉(zhuǎn)再致腹腔淋巴管回流障礙而出現(xiàn)乳糜液溢入腹腔形成乳糜性腹水，因小腸扭轉(zhuǎn)的急腹癥表現(xiàn)，且時(shí)間較短，故乳糜性腹水表現(xiàn)并不明顯。及時(shí)手術(shù)解除了小腸扭轉(zhuǎn)所致梗阻，扭轉(zhuǎn)腸管及系膜得以復(fù)位，亦讓原受壓阻塞淋巴管梗阻解除后回流通暢，術(shù)后第3天腹腔引流液即轉(zhuǎn)為清亮，術(shù)后恢復(fù)順利，療效滿意。此外，患者入院前病程1 d，入院時(shí)臨床表現(xiàn)及腹部體征一般，且腹部平片亦無明顯陽性結(jié)果，臨床常規(guī)診斷為不全性腸梗阻？腸黏連？但不排除入院時(shí)甚至入院前就已發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)可能。

筆者認(rèn)為，在診治腸梗阻、腸黏連等急腹癥患者時(shí)，雖腹部平片檢查較為方便、快捷，但不應(yīng)過分依賴其診斷結(jié)果，在密切觀察腹痛變化的同時(shí)，及時(shí)結(jié)合腹部體征變化、診斷性腹腔穿刺等手段及必要的腹部CT檢查等，應(yīng)盡早注意聯(lián)想到發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)的可能性。