趙曉維，王霞，王欣然

靜脈穿刺困難患者需使用血管可視化技術(shù)提高一針穿刺成功率，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS） 2016 版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［1］指出，靜脈條件差者在靜脈治療過程中需借助靜脈顯像技術(shù)以提高一針穿刺成功率。研究表明，超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可使外周靜脈穿刺困難患者一針穿刺成功率升高至72.0%～81.3%［2-5］。超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針一針穿刺成功率與穿刺者操作熟練程度、穿刺次數(shù)、手眼協(xié)調(diào)能力有關(guān)［6］，而在穿刺操作中穿刺者一手持握超聲探頭，另一手進(jìn)行穿刺操作，單手靜脈穿刺的同時需繃緊皮膚，操作難度大，易造成血管固定效果不佳，導(dǎo)致穿刺失敗，增加患者疼痛。本研究旨在分析改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)在靜脈穿刺困難患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年11 月—2018 年12 月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科住院的靜脈穿刺困難患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前臂淺靜脈血管分級［7］為Ⅲ級者；（2）不適合經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）者；（3）需外周靜脈給藥者；（4）借助超聲引導(dǎo)進(jìn)行靜脈穿刺者；（5）年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴意識障礙或無法正常溝通者；（2）存在精神異常者；（3）無法進(jìn)行體位配合者。根據(jù)靜脈穿刺技術(shù)將所有患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組39 例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血管深度、血管直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均采用BARD Site-Rite5 便攜式血管超聲儀、BD 飛瑪密閉式防針刺傷靜脈留置針。穿刺者均接受超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)、改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)培訓(xùn)并通過考核，獨(dú)立完成穿刺20 次以上，并通過北京護(hù)理學(xué)會資質(zhì)認(rèn)證。穿刺部位選擇患者前臂靜脈，操作前應(yīng)用超聲儀評估患者血管內(nèi)徑、走行及血管距皮膚深度等，操作中應(yīng)用超聲圖像實(shí)時引導(dǎo)穿刺。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 對照組 對照組患者采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)?；颊呷∑脚P位，手臂外展，充分暴露穿刺側(cè)肢體；穿刺者佩戴無菌手套，將超聲探頭涂上耦合劑后套上一次性無菌保護(hù)套，而后左手持無菌探頭，以碘伏作為耦合劑，鎖定預(yù)穿刺靜脈橫截面；右手持留置針采用“out of plane”技術(shù)［8］在距探頭中點(diǎn)1 cm 處進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)并可見回血、超聲圖像顯示高回聲亮點(diǎn)時將探頭放下，后撤針芯2～3 mm，然后將套管完全送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，最后貼膜固定留置針，連接輸液器。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組患者采用改進(jìn)超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺技術(shù)。應(yīng)用自行設(shè)計(jì)制作的超聲探頭固定架，包括“工”字型固定底座、帶有滑動軌道的立柱及可上下調(diào)節(jié)的橫梁、卡槽。改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺方法：在超聲探頭“工”字型固定架底座橫架上鋪一次性墊巾，將預(yù)穿刺肢體放置于底座墊巾上，橫梁對準(zhǔn)預(yù)穿刺部位并懸空固定，穿刺者根據(jù)患者肢體部位及胖瘦調(diào)整探頭固定架；于超聲探頭粘貼無菌透明膜并將其安裝于探頭支架橫梁中部的探頭卡槽內(nèi)；將碘伏作為耦合劑涂于患者預(yù)穿刺部位，微調(diào)探頭支架或患者肢體并再次確定穿刺部位，鎖定靶靜脈橫截面，做好探頭支架固定；穿刺者左手繃緊皮膚，右手持留置針在探頭中點(diǎn)位置，根據(jù)患者血管深度調(diào)整針體與超聲探頭角度進(jìn)行穿刺（超聲影像可見針尖位置），見圖1，見回血后減小穿刺針角度并繼續(xù)進(jìn)針1～2 mm，后撤針芯2～3 mm，將套管完全送入血管內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，貼膜固定；最后，撤下探頭支架，連接輸液器。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一針穿刺成功情況、穿刺次數(shù) 比較兩組患者一針穿刺成功情況、穿刺次數(shù)。一針穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為穿刺者實(shí)施一次外周靜脈留置針穿刺至見到回血，觀察3～5 min 可見輸液通暢且局部皮膚無外滲、腫脹［9］。

1.3.2 穿刺時間 比較兩組患者穿刺時間。研究者用秒表記錄穿刺者穿刺時間，指穿刺者從拔下外周靜脈留置針針套實(shí)施靜脈穿刺至見到靜脈回血后松開止血帶所用的時間。

1.3.3 穿刺疼痛程度 采用數(shù)字評定量表（Numerical Rating Scale，NRS）評估兩組患者穿刺疼痛程度。NRS 是以患者為應(yīng)用主體的疼痛強(qiáng)度評估工具，其將疼痛程度用0～10 共11個數(shù)字表示，0 表示無痛，10 表示劇痛，由患者選取相應(yīng)數(shù)字表示穿刺疼痛程度［10-11］。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者穿刺后皮下血腫、液體外滲發(fā)生情況。

圖1 改進(jìn)超聲引導(dǎo)外周靜脈留置針穿刺操作Figure 1 Operation chart of improved ultrasound guided peripheral venous indwelling needle puncture

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（包括年齡、BMI、血管深度、血管直徑、穿刺次數(shù)、穿刺時間、NRS 評分）以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（包括性別、一針穿刺成功率）分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況、穿刺時間及NRS 評分 試驗(yàn)組患者一針穿刺成功率高于對照組，穿刺次數(shù)少于對照組，穿刺時間短于對照組，NRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者穿刺情況、穿刺時間及NRS 評分比較Table 2 Comparison of puncture related indicators，duration of puncture and NRS score between the two groups

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者穿刺后均未出現(xiàn)皮下血腫、液體外滲。

3 討論

超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)有助于穿刺者準(zhǔn)確探查患者血管位置，增加靜脈穿刺選擇范圍，同時穿刺者可借助超聲的“透視”作準(zhǔn)確完成穿刺、置管等操作［12］，有利于穿刺者對血管進(jìn)行定位，觀察血流狀況、血管內(nèi)徑、管壁厚度、距體表深度等，實(shí)時引導(dǎo)穿刺者準(zhǔn)確完成穿刺。WITTING 等［13］研究指出，超聲圖像可觀察并明確靜脈血管走向及周圍組織情況，可輔助穿刺者提高靜脈穿刺率。RESNICK 等［14］研究指出，完成穿刺次數(shù)＞15 次的穿刺者超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針一針穿刺成功率較高。本研究選取的穿刺者穿刺水平相同，患者淺靜脈血管分級為Ⅲ級，由于淺靜脈無體表定位標(biāo)志，無法靠視覺和觸摸感知，因此采用常規(guī)盲穿方法無法較好地完成靜脈留置針穿刺。超聲引導(dǎo)下靜脈留置針穿刺技術(shù)通過動態(tài)或“實(shí)時”可視化技術(shù)顯示留置針位置，可有效防止穿刺過程中靜脈壁損傷［15］。人體前臂脂肪少，而探頭在臂緣處不易固定，導(dǎo)致穿刺時探頭保持穩(wěn)定性難度較大。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者一針穿刺成功率高于對照組，穿刺次數(shù)低于對照組，分析其原因?yàn)椋撼曇龑?dǎo)下外周靜脈留置針穿刺時穿刺者需一手持探頭、另一手持留置針，不易保證超聲探頭穩(wěn)定性；而改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)將超聲探頭固定于支架上且超聲探頭被穩(wěn)妥卡緊，便于穿刺者雙手配合，降低了穿刺難度，有利于提高一針穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)。

超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)要求穿刺者掌握基本的血管超聲影像及上臂局部解剖知識，具備一定的手眼協(xié)調(diào)能力。研究表明，穿刺速度、角度、針頭斜面、穿刺方式均可對行靜脈穿刺患者疼痛程度產(chǎn)生一定影響［16-17］。韓通等［18］結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺時間與傳統(tǒng)穿刺方法比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者穿刺時間短于對照組，NRS 評分低于對照組，分析其原因?yàn)椋焊倪M(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)更加符合穿刺者日常穿刺的雙手操作習(xí)慣，降低了操作難度，有利于穿刺者快速、準(zhǔn)確地將留置針刺入靶靜脈，可在縮短穿刺時間的同時降低患者穿刺疼痛程度。

韓通等［18］研究表明，穿刺困難的住院或擇期手術(shù)患者采用超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可提高一針穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，增加患者滿意度與舒適度。宋立婷等［19］研究表明，超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺可減少外周靜脈穿刺次數(shù)，進(jìn)而緩解患者焦慮情緒，降低穿刺者壓力。改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)雖可提高外周靜脈留置針一針穿刺成功率，但在進(jìn)針前仍需穿刺者手眼協(xié)調(diào)，根據(jù)超聲屏幕顯示而確認(rèn)血管位置，分析本研究中試驗(yàn)組4 例患者一針穿刺失敗的原因與患者前臂臂緣部位血管易滾動或探頭輕微移動導(dǎo)致血管定位不準(zhǔn)有關(guān)，因此今后還需進(jìn)一步優(yōu)化穿刺技術(shù)。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者穿刺后均未出現(xiàn)皮下血腫、液體外滲，提示改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)并未增加靜脈穿刺困難患者穿刺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，改進(jìn)超聲引導(dǎo)下外周靜脈留置針穿刺技術(shù)可有效提高靜脈穿刺困難患者一針穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，減輕穿刺疼痛程度，較適用于外周靜脈穿刺困難患者，值得在臨床上推廣應(yīng)用。