付繼京，董宿利，許巖麗，宋利華，王冉，平付敏

腦卒中是臨床常見的一種急性腦血管疾病，指腦部血管突然破裂或閉塞導(dǎo)致腦組織血液灌注不足而引起的腦組織損傷，主要分為缺血性卒中和出血性卒中［1］。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)農(nóng)村腦卒中發(fā)病率約為2.8%，城市腦卒中發(fā)病率約為3.9%［2-3］。吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡［4-8］。研究表明，多數(shù)腦卒中患者由于不同程度吞咽困難、進(jìn)食障礙、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)攝入異常等而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響其免疫功能、引發(fā)多種并發(fā)癥并造成病情進(jìn)一步加重［9］。

營(yíng)養(yǎng)療法主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，其中腸外營(yíng)養(yǎng)適用于胃腸道消化功能異常、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能經(jīng)胃腸道消化吸收患者，由于其不需要消化道參與，因此長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療可導(dǎo)致胃腸道腺體功能退化，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及治療費(fèi)用較高［10］，因此胃腸道消化吸收功能正常的腦卒中伴吞咽困難患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻胃管與鼻腸管均是臨床常見腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)置管技術(shù)，其中鼻胃管易于置管、費(fèi)用低廉但易受胃出血等因素影響，而與鼻胃管相比，鼻腸管置管技術(shù)難度大、費(fèi)用較高但不易受胃出血等因素影響，但鼻腸管與鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持在ICU 腦卒中伴吞咽困難患者中的應(yīng)用效果孰優(yōu)孰劣目前尚不清楚。本研究旨在比較鼻腸管與鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療在ICU 腦卒中伴吞咽困難患者中的應(yīng)用效果，以期為有效改善ICU腦卒中伴吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年1 月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院ICU 收治的腦卒中伴吞咽困難患者62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為腦卒中且發(fā)病后3～7 d 入住ICU；（2）因持續(xù)性意識(shí)障礙或神經(jīng)性吞咽障礙而不能正常進(jìn)食；（3）未曾接受過營(yíng)養(yǎng)支持治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲或＞80 歲者；（2）臨床資料不完整者；（3）伴有其他臟器嚴(yán)重病變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為鼻胃管組和鼻腸管組，每組31 例。鼻胃管組患者中男17 例，女14 例；年齡43～78 歲，平均年齡（64.3±2.9）歲；腦卒中類型：腦梗死7 例，腦出血24 例；治療方法：保守治療4 例，錐顱引流術(shù)5 例，去骨瓣減壓術(shù)5 例，介入栓塞術(shù)6 例，開顱血腫清除術(shù)11 例。鼻腸管組患者中男18 例，女13 例；年齡43～77 歲，平均年齡（64.1±2.5）歲；腦卒中類型：腦梗死7 例，腦出血24 例；治療方法：保守治療6 例，錐顱引流術(shù)6 例，去骨瓣減壓術(shù)4 例，介入栓塞術(shù)5 例，開顱血腫清除術(shù)10 例。兩組患者性別（χ2=0.010）、年齡（t=0.290）、腦卒中類型（χ2=0.000）及治療方法（χ2=0.741）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法 兩組患者入住ICU 后均給予脫水降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、改善腦代謝、保護(hù)胃黏膜等常規(guī)對(duì)癥治療，并密切觀察患者意識(shí)、瞳孔變化，做好皮膚護(hù)理及?？谱o(hù)理等。在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，兩組患者均采用KL-5021A 營(yíng)養(yǎng)泵（北京科力建元醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）、一次性使用鼻胃腸管（單腔型）（浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液〔商品名：百普力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285〕進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

置管前6～8 h 兩組患者停止進(jìn)食以排空胃部，必要時(shí)可給予增強(qiáng)胃動(dòng)力藥物。鼻腸管組患者將鼻腸管置入幽門后，置管方法：患者取平臥位，測(cè)量發(fā)際至劍突長(zhǎng)度，清潔鼻腔后經(jīng)一側(cè)鼻孔置管，置管至?xí)挄r(shí)囑清醒患者做吞咽動(dòng)作，而對(duì)于昏迷患者，則需抬起其頭部并使其下頜骨貼近胸骨柄；置管至胃內(nèi)并通過聽診、抽吸胃液等確定導(dǎo)管在胃內(nèi)后注氣200～300 ml；保持導(dǎo)管與鼻孔垂直、利用導(dǎo)絲回彈力而將導(dǎo)管帶入80～100 cm 標(biāo)志處，可根據(jù)置管要求及患者身高等調(diào)整置管深度，繼而通過聽診及腹部X 線檢查確保鼻腸管置入理想位置。鼻胃管組患者將鼻胃管置入胃內(nèi)，置管方法同鼻腸管組。兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液最初滴注速度均控制在50 ml/h 以內(nèi)，待患者情況穩(wěn)定后調(diào)整至60～100 ml/h；兩組患者均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后14 d 血紅蛋白（Hb）及白蛋白（Alb）水平、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分，并記錄兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況（包括肺部感染、反流、腸道感染、腹瀉、消化道潰瘍、吸入性肺炎等）；NRS2002評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：NRS2002評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分（0～3分）、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3 分）及年齡調(diào)整評(píng)分（年齡≥70 歲者加1 分），滿分7 分，評(píng)分越高提示患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，年齡、Hb 及Alb 水平、NRS2002 評(píng)分屬計(jì)量資料，以（x ±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；性別、腦卒中類型、治療方法及并發(fā)癥發(fā)生情況屬計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Hb 及Alb 水平、NRS2002 評(píng)分 治療前兩組患者Hb 及Alb 水平、NRS2002 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后14 d 鼻腸管組患者Hb 及Alb 水平高于鼻胃管組，NRS2002 評(píng)分低于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者治療前及治療后14 d Hb 及Alb 水平、NRS2002 評(píng)分比較（x± s）Table 1 Comparison of Hb，Alb and NRS2002 score between the two groups before treatment and 14 days after treatment

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療期間鼻胃管組患者出現(xiàn)肺部感染1 例，反流2 例，腸道感染1 例，腹瀉1 例，消化道潰瘍1 例，吸入性肺炎1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.6%；鼻腸管組患者出現(xiàn)反流1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%。治療期間鼻腸管組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻胃管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.167，P=0.023）。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展、人們物質(zhì)生活水平不斷提高及生活、飲食習(xí)慣改變，近年來我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。腦卒中亦稱中風(fēng)、腦血管意外，通常為急性起病，癥狀持續(xù)時(shí)間可達(dá)24 h［12］。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血是常見的出血性卒中類型，而腦梗死是最常見的缺血性卒中類型；據(jù)統(tǒng)計(jì)，出血性卒中與缺血性卒中比例為3:7，但無論是出血性卒中還是缺血性卒中，致殘率和致死率均較高［13］。

重癥腦卒中患者常伴有吞咽困難、偏癱、意識(shí)障礙等，其中吞咽困難直接影響患者熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，可造成營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能下降并造成其他器官或系統(tǒng)受累等，最終影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)并增加患者死亡或殘障風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥腦卒中患者，應(yīng)早期給予科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，但由于重癥腦卒中患者常存在自主神經(jīng)功能異常、顱內(nèi)高壓、胃腸蠕動(dòng)功能障礙等，因此常規(guī)使用胃動(dòng)力藥物并無法幫助患者徹底排空胃及順利實(shí)現(xiàn)預(yù)期的營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)［14-17］。此外，腦卒中患者由于應(yīng)激反應(yīng)而處于高代謝狀態(tài)，蛋白分解作用遠(yuǎn)大于合成作用，同時(shí)由于脂肪代謝、糖代謝異常等而易出現(xiàn)高糖血癥、低蛋白血癥、負(fù)氮平衡等，因此，重癥腦卒中患者尤其是伴有吞咽困難者常需使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)等營(yíng)養(yǎng)支持療法。

鼻胃管由于操作簡(jiǎn)便而廣泛用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但其易受胃出血影響而導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療失敗，鼻腸管由于操作技術(shù)要求較鼻胃管高而較少使用，但其不易受胃出血的影響，且經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)即可掌握，因此近年來鼻腸管在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方面的應(yīng)用逐漸增多。此外，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療還可導(dǎo)致ICU 危重癥患者胃動(dòng)力下降，并易引發(fā)誤吸和反流，因此目前臨床更傾向于使用鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療［18］。張清等［19］研究結(jié)果顯示，接受鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持的ICU 腦卒中伴吞咽困難患者總蛋白、前白蛋白、Hb 水平均高于接受鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持者。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者Hb 及Alb水平、NRS2002 評(píng)分間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后14 d 鼻腸管組患者Hb 及Alb 水平高于對(duì)照組，NRS2002 評(píng)分低于對(duì)照組，表明與鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可更有效地改善ICU 腦卒中伴吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究結(jié)果還顯示，治療期間鼻腸管組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于鼻胃管組，提示與鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療ICU 腦卒中伴吞咽困難患者的安全性更高，與姜翠鳳等［20］研究結(jié)果一致。

綜上所述，與鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可更有效地改善ICU 腦卒中伴吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小且僅納入了ICU 腦卒中患者，存在一定選擇偏倚，結(jié)果結(jié)論仍有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

編后語

《重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤其是發(fā)病24～48 h 內(nèi)實(shí)施的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅能提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善腸黏膜屏障及免疫功能，維護(hù)腸道微生態(tài)，但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用時(shí)機(jī)、啟動(dòng)方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測(cè)等存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果證實(shí)，與鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可更有效地改善ICU 腦卒中伴吞咽困難患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)ICU 腦卒中伴吞咽困難患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇具有一定參考價(jià)值，但本研究?jī)H觀察了治療前后血紅蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）水平、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）評(píng)分，無法全面、客觀地反映營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，今后的研究可考慮采用指南推薦的常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法/工具對(duì)包括ICU 腦卒中伴吞咽困難患者在內(nèi)的重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，包括主觀全面評(píng)定法（SGA）、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA）、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。