葉蔚 顏露春 楚佳奇 張穎 黃思毅 王明蕊 曹春燕

廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產科（廣東湛江524000）

自然妊娠期間發(fā)生先兆流產的病因有很多種，其中以感染最為多見。病原菌經陰道、宮頸上行性侵入羊膜腔，有超過51%的病例合并擴散至羊水中［1-2］。羊膜腔感染與系統(tǒng)性感染被認為與先兆流產、難免性流產密切相關。邵芳芳等［3］研究發(fā)現(xiàn)病原菌侵入后可活化單核/巨噬細胞，促使產生白細胞介素，使得平滑肌收縮，從而導致子宮收縮，誘發(fā)先兆流產或難免性流產。故自然妊娠期間并發(fā)感染是導致先兆流產發(fā)生或加重的重要病因，需要引起臨床醫(yī)護人員足夠的重視。弓形蟲感染是一種人畜共患病，感染后短時間內可無明顯癥狀，但會降低孕婦的免疫力，并可通過垂直傳播給胎兒，導致胎兒發(fā)育不良、孕婦發(fā)生先兆流產、易合并醫(yī)院感染等。故臨床上對于弓形蟲抗體陽性的自然妊娠孕婦發(fā)生先兆流產時，要著力預防并降低醫(yī)院感染發(fā)生率，以期改善先兆流產的轉歸［4-5］。目前，國際上對弓形蟲抗體陽性的自然妊娠發(fā)生先兆流產的孕婦采集宮頸分泌物或抽血行細菌培養(yǎng)，對于病原菌特點及感染預防進行了諸多有益探索，但國內由于該領域研究尚處于發(fā)展階段，特別是對于該類患者發(fā)生感染關注度較低，一定程度上影響了對該類患者的臨床防治工作。本研究致力于探討國內弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床情況，以期通過研究研提預防措施，故在本次研究中，選擇2014年3月至2017年3月收治 的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者作為研究對象，探究分析弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者醫(yī)院感染的病原學特點及危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有內容在入組患者知情且同意下進行，并取得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審批同意。將醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者作為研究對象。納入標準：（1）弓形蟲抗體檢測陽性；（2）自然妊娠狀態(tài)下發(fā)生先兆流產；（3）孕婦及家屬對此次研究充分了解，并表示知情同意，愿意配合。排除標準：（1）患妊娠性高血壓、妊娠性糖尿病等；（2）合并精神疾患；（3）懷孕前有明確的感染灶。收集所有患者的一般臨床資料。見表1。

1.2 調查方案 對231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染情況進行統(tǒng)計：（1）采集孕婦宮頸分泌物或抽血行病原菌培養(yǎng)及常見藥物敏感分析；（2）收集所有患者的臨床資料，觀察對比可能導致弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。主要觀察指標有年齡構成、出血量、住院時間、是否喜食生肉、與動物常接觸、孕婦的文化程度、經常在外就餐、從事農業(yè)工作、產婦類型等。

表1 入組患者一般臨床資料的統(tǒng)計Tab.1 Statistics of general clinical data of patients enrolled（n=231）

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 17.5 軟件進行統(tǒng)計學分析。在單因素分析中，對計數(shù)資料采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染情況 231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者中，發(fā)生醫(yī)院感染共51 例。經宮頸分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌69 株，其中以真菌為主，占42.03%，革蘭陽性菌占33.33%，革蘭陰性菌占24.64%。見表2。

表2 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的病原學特點Tab.2 Pathogenic characteristics of nosocomial infection in patients with spontaneous threatened abortion with positive antibodies to Toxoplasma gondii

2.2 常見病原菌的藥敏分析 從表3、4 中可以看出，白色念球菌對克霉唑、兩性霉素B、咪康唑的藥物敏感性較好。鏈球菌對左氧氟沙星、萬古霉素具有較好的藥物敏感性，對阿莫西林、四環(huán)素、紅霉素具有較高的耐藥性。

表3 白色念球菌的藥敏分析Tab.3 Drug sensitivity analysis of Candida albicans

表4 鏈球菌的藥敏分析Tab.4 Drug susceptibility analysis of Streptococcus

2.3 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素情況分析 對兩組患者臨床資料對比，結果如表5所示，發(fā)現(xiàn)孕婦與動物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產出血量≥50 mL、住院時間≥5 d 是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素（P＜0.05）。

2.4 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic分析 通過多因素Logistic分析，孕婦與動物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產出血量≥50 mL、住院時間≥5 d 均是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（P＜0.05）。見表6。

表5 影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素情況分析Tab.5 Risk factors of nosocomial infection in patients with threatened abortion of natural pregnancy with positive antibody to Toxoplasma gondii 例（%）

表6 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic 分析Tab.6 Independent risk factors for nosocomial infection in patients with spontaneous threatened abortion with positive Toxoplasma gondii antibody

3 討論

我國的生育政策提倡優(yōu)生優(yōu)育，孕婦一旦發(fā)生先兆流產、胎兒畸形等，會給孕婦及其整個家庭帶來嚴重的經濟負擔及精神損傷。現(xiàn)階段，我國孕婦發(fā)生先兆性流產、難免性流產、胎兒畸形的事件仍不低，原因有多種，但弓形蟲感染的嚴重后果越來越受重視［6-7］。弓形蟲病是由剛地弓形蟲所引起的人畜共患病。它廣泛寄生在人和動物的有核細胞內。在人體多為隱性感染。發(fā)病者臨床表現(xiàn)復雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結等。弓形蟲是孕期宮內感染導致胚胎畸形、先兆流產、難免性流產的重要病原體之一。另外，有相關文獻［8-9］報道稱，在感染了弓形蟲的自然妊娠先兆流產婦女更易患醫(yī)院感染，這主要與弓形蟲感染后會降低患者的機體免疫力密切相關。醫(yī)院感染既會加重弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者向難免性流產發(fā)展，加大保胎的難度，又會增加醫(yī)療成本，提高患者的經濟負擔。故臨床上常規(guī)對早期產檢的孕婦行TORCH 檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)感染的患者［10-11］。

在本次研究中，醫(yī)院選擇2014年3月至2017年3月收治的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者作為研究對象，結果發(fā)現(xiàn)共有51 例患者發(fā)生醫(yī)院感染，說明弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率仍偏高，需要各臨床醫(yī)生引起足夠的重視。經宮頸分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌69 株，其中以真菌為主，占42.03%，革蘭陽性菌占33.33%，革蘭陰性菌占24.64%，這與金錫靜等［12］的研究較為一致，說明弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染時以真菌為主，并且通過藥敏分析發(fā)現(xiàn)其對克霉唑、兩性霉素B、咪康唑的藥物敏感性較好。但有相關文獻報道稱，對于自然妊娠的孕婦，盡量挑選使用對妊娠結局影響小的藥物，比如咪康唑及克霉唑，并且采取局部用藥的方式。而細菌感染中，以革蘭陽性菌中鏈球菌感染為主，其對左氧氟沙星、萬古霉素具有較好的藥物敏感性，對阿莫西林、四環(huán)素、紅霉素具有較高的耐藥性。這對合理用藥及經驗性用藥有著重要的臨床指導意義［13-14］。

在接下來的研究中，通過發(fā)生醫(yī)院感染的患者及未發(fā)生醫(yī)院感染的患者的臨床資料橫向對比，發(fā)現(xiàn)孕婦與動物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產出血量≥50 mL、住院時間≥5 d 均是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素，具體分析如下：（1）孕婦與動物密切接觸、喜食生肉：首先，人弓形蟲病原多是由動物傳播而來，主要通過飲食和接觸感染動物。國內感染動物以貓的檢出率最高，其次為豬、羊、狗。貓科動物是弓形蟲的唯一終宿主，從糞便排出弓形蟲卵囊，常污染飼料、水源和環(huán)境。含有卵囊的貓糞及其被污染的土壤和含有包囊滋養(yǎng)體的半生不熟的肉類，可通過口、皮膚感染；患畜的分泌物，排泄物可經呼吸道，外傷等途徑傳染人體。其次，在弓形蟲抗體陽性情況下，仍與與動物密切接觸、喜食生肉，會增加醫(yī)院感染發(fā)生率，增加保胎難度［15-17］。（2）孕婦文化程度在高中及以下：弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者的文化水平決定了患者對疾病的認識態(tài)度。很多孕婦在懷孕初期，都會接受關于弓形蟲感染的臨床表現(xiàn)、危害及下步治療措施的教育，通過資料匯總發(fā)現(xiàn)，文化程度相對較高的孕婦會更加注重疾病的防護，提高疾病認識程度，在已發(fā)生弓形蟲感染的階段，盡可能做好預防，減少醫(yī)院感染的發(fā)生［18-19］。（3）先兆流產出血量≥50 mL：血液是病原菌繁殖的重要培養(yǎng)基，可以提供豐富的養(yǎng)料。當出血量明顯增多時，需要格外注意醫(yī)院感染的發(fā)生情況。（4）住院時間≥5 d：住院時間是發(fā)生醫(yī)院感染的重要危險因素之一，因為住院環(huán)境復雜，病人種類較多，醫(yī)患之間接觸較多，弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生交叉性感染的概率也明顯升高，故臨床上對于住院時間較長的孕婦，應盡早采取合理的預防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生率［20-21］。

綜上所述，為降低弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產患者發(fā)生醫(yī)院感染情況，提高保胎效果，應著重認清可能導致醫(yī)院感染的危險因素，掌握醫(yī)院感染的病原學特點，使用敏感性高的藥物治療，提高治療效果。