戴清 張紹千 張?zhí)K琳 吳猛 吳浩 張莉莉＊

1 江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)證審評(píng)中心 （江蘇 南京 210002）

2 江蘇省藥品監(jiān)督管理局 （江蘇 南京 210008）

3 泰州醫(yī)藥高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)新藥申報(bào)服務(wù)中心 （江蘇 泰州 225300）

內(nèi)容提要：結(jié)合金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑本身的特點(diǎn)，從審評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、研發(fā)、生產(chǎn)的角度出發(fā)，列舉一些在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行分析，旨在為企業(yè)在具體操作層面應(yīng)加強(qiáng)的關(guān)注點(diǎn)提供技術(shù)參考。

金標(biāo)類(lèi)檢測(cè)試劑是利用膠體金免疫技術(shù)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)法或夾心法，采用膠體金標(biāo)記的抗原或抗體包被于聚脂膜、玻璃纖維膜或者其他載體，同時(shí)把相關(guān)抗原或抗體包被在硝酸纖維膜，應(yīng)用側(cè)向?qū)游龇ǖ脑頇z測(cè)待測(cè)人體樣本中的抗體或抗原的快速檢測(cè)試劑，屬于按醫(yī)療器械管理的體外診斷試劑的一種，根據(jù)市場(chǎng)需求、不同檢測(cè)指標(biāo)的特異性、不同廠家原料及生產(chǎn)工藝的特性等可以設(shè)計(jì)成為定量產(chǎn)品、半定量產(chǎn)品以及定性產(chǎn)品[1,2]。

產(chǎn)品的質(zhì)量源于設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)是探究摸索醫(yī)療器械產(chǎn)品的預(yù)期用途、原理機(jī)制、工藝技術(shù)轉(zhuǎn)化、風(fēng)險(xiǎn)分析等的過(guò)程，是醫(yī)療器械產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，決定了產(chǎn)品安全、可靠、有效的固有屬性。即“產(chǎn)品質(zhì)量首先是設(shè)計(jì)出來(lái)的，其次是制造出來(lái)的，再其次是服務(wù)出來(lái)的”，換而言之，有設(shè)計(jì)缺陷的產(chǎn)品，再精心制造、精心服務(wù)也于事無(wú)補(bǔ)。因此，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)過(guò)程控制是醫(yī)療器械質(zhì)量管理體系的重要環(huán)節(jié)[3]。注冊(cè)申報(bào)資料的絕大部分都是來(lái)源于設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)，要想減少問(wèn)題的發(fā)補(bǔ)，最根本最直接的方法是要做好計(jì)開(kāi)發(fā)的全部環(huán)節(jié)。

關(guān)于設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)輸入、輸出、轉(zhuǎn)換、評(píng)審、變更的討論已經(jīng)在《金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及淺析之一》[4]一文中有詳細(xì)的闡述。以下結(jié)合金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑的特點(diǎn)，從設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)驗(yàn)證和確認(rèn)入手，分別闡述其常見(jiàn)問(wèn)題、分析及建議。

1.設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)驗(yàn)證

驗(yàn)證是指通過(guò)提供客觀證據(jù)對(duì)規(guī)定要求已得到滿足的認(rèn)定。設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)過(guò)程中，按策劃規(guī)定的時(shí)機(jī)開(kāi)展驗(yàn)證是必要的。一般通過(guò)驗(yàn)證來(lái)確定設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)輸出是否滿足輸入的要求，驗(yàn)證的方式多種多樣。

部分企業(yè)在驗(yàn)證的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)驗(yàn)證的內(nèi)容不涉及關(guān)鍵性能指標(biāo)的問(wèn)題，驗(yàn)證流于形式，使得驗(yàn)證變成了一紙空文，達(dá)不到預(yù)期的效果，如成品驗(yàn)證只涉及外觀尺寸，不做性能的驗(yàn)證等，僅僅為了體系文件的完整性而記錄。這種做法是不可取的。

建議金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑企業(yè)在研發(fā)的不同階段根據(jù)經(jīng)濟(jì)性、可行性等因素，可以選擇不同的方法來(lái)驗(yàn)證。原材料選擇階段、半成品的生產(chǎn)工藝選擇階段可以使用半成品的性能要求來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，比如通過(guò)液體移行速度是否正常、移行過(guò)程中液體是否均勻、是否會(huì)發(fā)生金水分離的現(xiàn)象等來(lái)驗(yàn)證選擇的硝酸纖維素膜是否能滿足性能要求；還有通過(guò)觀察顏色（紫紅或酒紅等）來(lái)驗(yàn)證制備的膠體金的顆粒大寫(xiě)能否滿足性能要求。成品階段可使用成品的檢驗(yàn)規(guī)程和性能指標(biāo)要求來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，定量產(chǎn)品可通過(guò)技術(shù)要求中設(shè)置的性能指標(biāo)和檢驗(yàn)方法來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，如最低檢測(cè)限、準(zhǔn)確度、線性范圍、重復(fù)性等。定性產(chǎn)品可參照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)原則（如有）、技術(shù)要求來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證，如檢測(cè)限、臨界值、準(zhǔn)確度、重復(fù)性等。以上這些驗(yàn)證實(shí)施可以在企業(yè)自測(cè)，也可以在第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，還可以在注冊(cè)檢驗(yàn)中實(shí)施驗(yàn)證。

2.設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)

2.1 設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)相關(guān)法規(guī)

確認(rèn)是指通過(guò)提供客觀證據(jù)對(duì)特定的預(yù)期用途已得到滿足的認(rèn)定。臨床評(píng)價(jià)是指申請(qǐng)人或者備案人通過(guò)臨床文獻(xiàn)資料、臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)等信息對(duì)產(chǎn)品是否滿足使用要求或者適用范圍進(jìn)行確認(rèn)的過(guò)程。

2014年9月11日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布體外診斷試劑臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則的通告》（2014年第16號(hào)），2017年11月3日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《總局關(guān)于發(fā)布免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的體外診斷試劑臨床評(píng)價(jià)資料基本要求（試行）的通告》（2017年第179號(hào)）。2016年9月30日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《總局關(guān)于發(fā)布第二批免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告（2016年第133號(hào)）》，2017年10月31日，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布了《總局關(guān)于發(fā)布第三批免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告（2017年第170號(hào)）》，2018年9月30日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《國(guó)家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于公布新修訂免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告（2018年第94號(hào)）》，2019年12月20日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布了《國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于公布新增和修訂的免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)醫(yī)療器械目錄的通告（2019年第91號(hào)）》。已列入免臨床目錄內(nèi)的體外診斷試劑（不區(qū)分方法學(xué)）可以按照2017年第179號(hào)文的要求進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，也可以做臨床試驗(yàn)。未列入目錄內(nèi)的體外診斷試劑需要按照2014年第16號(hào)文的要求進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

2.2 金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑在臨床試驗(yàn)中的常見(jiàn)問(wèn)題

2.2.1 選擇的對(duì)比試劑不合適。對(duì)比試劑應(yīng)選擇目前臨床普遍認(rèn)為質(zhì)量較好的產(chǎn)品，同時(shí)應(yīng)充分了解所選擇產(chǎn)品的技術(shù)信息，包括方法學(xué)、臨床預(yù)期用途、主要性能指標(biāo)、校準(zhǔn)品的溯源情況、推薦的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間等，以便對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的分析[5]。膠體金產(chǎn)品由于其方法學(xué)本身的局限性，作為定量產(chǎn)品來(lái)說(shuō)，性能指標(biāo)并不優(yōu)越，如果一定要選擇性能指標(biāo)特別好的方法學(xué)的產(chǎn)品作為對(duì)照試劑，雙方差距過(guò)大，如電化學(xué)法、化學(xué)發(fā)光法等，其最終的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能并不能達(dá)到預(yù)期?；蛘咴谶x擇對(duì)比試劑的時(shí)候，沒(méi)有特別注意考核試劑與對(duì)比試劑的陽(yáng)性判斷值或參考區(qū)間是否相近，導(dǎo)致到臨床試驗(yàn)完成階段才發(fā)現(xiàn)原來(lái)考核試劑與對(duì)比試劑并不接近，得不出考核試劑與對(duì)比試劑具有等效性的結(jié)論，造成設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)失敗。有的考核試劑是定性產(chǎn)品，卻選擇定量產(chǎn)品作為對(duì)比試劑，或考核試劑是定量產(chǎn)品卻選擇定性產(chǎn)品作為對(duì)比試劑，最終設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)過(guò)程很難開(kāi)展，確認(rèn)結(jié)果很難進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計(jì)分析，可能需要添加其他的確認(rèn)方法來(lái)進(jìn)行佐證。有的甚至選擇了注冊(cè)證已經(jīng)過(guò)期的同類(lèi)產(chǎn)品作為對(duì)照。建議企業(yè)在臨床試驗(yàn)啟動(dòng)前充分學(xué)習(xí)、了解同類(lèi)產(chǎn)品，以便選擇真正與擬上市產(chǎn)品相近的一個(gè)。

2.2.2 確認(rèn)過(guò)程盲目追求速度，不注意細(xì)節(jié)，欲速則不達(dá)。在臨床試驗(yàn)的過(guò)程中，憑借平時(shí)做檢測(cè)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行，沒(méi)有建立該臨床試驗(yàn)專(zhuān)門(mén)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，不注意考核試劑與對(duì)比試劑樣本保存條件及保存時(shí)間、適用的樣本類(lèi)型、對(duì)比試劑的適用機(jī)型、對(duì)比試劑的檢測(cè)范圍，采用不符合說(shuō)明書(shū)聲稱(chēng)的保存條件的樣本進(jìn)行臨床試驗(yàn)，如試劑說(shuō)明書(shū)中聲稱(chēng)血清樣本2～8°C可保存3d，實(shí)際操作時(shí)卻使用了保存了7d的樣本。對(duì)比試劑的適用的樣本類(lèi)型是血漿，實(shí)際操作時(shí)卻使用血清樣本。貪圖方便使用現(xiàn)有的儀器進(jìn)行檢測(cè)，卻沒(méi)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的儀器型號(hào)并沒(méi)有列入對(duì)比試劑的說(shuō)明書(shū)。試驗(yàn)數(shù)據(jù)超出了對(duì)比試劑聲稱(chēng)的檢測(cè)范圍，并不能保證其準(zhǔn)確性，卻把這些數(shù)據(jù)都納入了統(tǒng)計(jì)。這些都會(huì)造成確認(rèn)過(guò)程不規(guī)范，提交的注冊(cè)申報(bào)資料漏洞百出。建議企業(yè)應(yīng)當(dāng)多學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，多注意臨床試驗(yàn)的合規(guī)性，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鬟^(guò)程才能造就科學(xué)的研究結(jié)果。

2.3 金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑在臨床評(píng)價(jià)中的常見(jiàn)問(wèn)題

對(duì)于列入免臨床目錄內(nèi)的體外診斷試劑來(lái)說(shuō)，可以進(jìn)行臨床試驗(yàn)，也可以進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。如果選擇臨床評(píng)價(jià)，需要注意的是設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)的要求并沒(méi)有降低，只是確認(rèn)的形式有所改變，故前文列舉的臨床試驗(yàn)可能出現(xiàn)的問(wèn)題在臨床評(píng)價(jià)的過(guò)程中亦可能出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)的概率更高，而臨床評(píng)價(jià)因其自身的特點(diǎn)，也會(huì)出現(xiàn)一些不同于臨床試驗(yàn)的問(wèn)題。

2.3.1 臨床評(píng)價(jià)檢測(cè)周期過(guò)短。為了客觀反映實(shí)際情況，臨床評(píng)價(jià)建議定量產(chǎn)品的試驗(yàn)檢測(cè)周期至少為5d，定性產(chǎn)品的試驗(yàn)檢測(cè)周期為10～20d[6]。部分申請(qǐng)人為了加快上市速度，迅速進(jìn)行設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)，以至于臨床評(píng)價(jià)檢測(cè)周期過(guò)短，如定量產(chǎn)品雖然報(bào)告上聲稱(chēng)的時(shí)間滿打滿算是5d，但是評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)表中顯示的時(shí)間卻只有1～2d，或者說(shuō)直接在1～2d內(nèi)收集到所有樣本，迅速完成所有檢測(cè)。這些都是不符合法規(guī)要求的，建議企業(yè)按部就班的完成設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)工作，一切都會(huì)水到渠成，否則也只能在注冊(cè)審評(píng)時(shí)按要求去彌補(bǔ)這些差錯(cuò)，浪費(fèi)更多的時(shí)間。

2.3.2 樣本選擇不當(dāng)，預(yù)期用途和干擾因素涵蓋不足。需要選擇涵蓋預(yù)期用途和干擾因素的樣本進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)表應(yīng)以附件形式對(duì)入組的樣本情況進(jìn)行匯總描述，應(yīng)至少包括以下內(nèi)容：可溯源樣本編號(hào)、樣本基本信息、樣本類(lèi)型、評(píng)價(jià)用試劑盒對(duì)比試劑/方法檢測(cè)結(jié)果、樣本臨床背景信息或臨床診斷信息（如適用）等[6]。部分申請(qǐng)人提交的資料會(huì)缺項(xiàng)、忽略了對(duì)干擾樣本的評(píng)價(jià)研究或者體現(xiàn)的臨床背景信息或臨床診斷信息與考核試劑聲稱(chēng)的預(yù)期用途沒(méi)有關(guān)系。這是樣本的入組標(biāo)準(zhǔn)制定的不合適導(dǎo)致的。建議企業(yè)在設(shè)計(jì)試驗(yàn)方案時(shí)關(guān)注入組一些含有干擾因素的樣本，按需要制定好入排標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行，評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)表中的信息應(yīng)完整才能驗(yàn)收蓋章，申請(qǐng)注冊(cè)。

2.3.3 樣本數(shù)量不足。樣本數(shù)量方面，定量產(chǎn)品可選擇總樣本量不少于40例并分別采用待評(píng)價(jià)試劑和對(duì)比試劑/參考方法進(jìn)行雙份測(cè)定的方式，其中參考區(qū)間以外樣本應(yīng)不少于50%，亦可選擇總樣本量不少于100例并分別采用待評(píng)價(jià)試劑和對(duì)比試劑/參考方法進(jìn)行單次測(cè)定的方式。定性產(chǎn)品應(yīng)滿足至少50例陽(yáng)性樣本及50例陰性樣本。部分申請(qǐng)人提交的資料顯示，定量產(chǎn)品入組了50例樣本，但只進(jìn)行了單次測(cè)定。樣本數(shù)量是臨床評(píng)價(jià)與臨床試驗(yàn)的很大一處不同點(diǎn)，需要注意單次測(cè)定與雙份測(cè)定的要求不同，不能混淆。另外，在評(píng)價(jià)的過(guò)程中建議應(yīng)當(dāng)注意樣本在線性范圍內(nèi)的均勻分布。

建議企業(yè)在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)過(guò)程中，不管是臨床試驗(yàn)還是臨床評(píng)價(jià)，均應(yīng)該特別注重真實(shí)性和合規(guī)性，認(rèn)真學(xué)習(xí)法規(guī)的要求，加深理解，并參照?qǐng)?zhí)行。

3.小結(jié)

本文結(jié)合金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑本身的特點(diǎn)，依據(jù)法律法規(guī)，從審評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、研發(fā)、生產(chǎn)的角度出發(fā)，通過(guò)對(duì)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)確認(rèn)環(huán)節(jié)的常見(jiàn)問(wèn)題列舉并進(jìn)行分析，與《金標(biāo)類(lèi)體外診斷試劑在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及淺析之一》一文相輔相成，希望能為企業(yè)在具體操作層面應(yīng)加強(qiáng)的關(guān)注點(diǎn)提供技術(shù)參考。