天津市天津醫(yī)院心胸外科 （天津 300211）

內(nèi)容提要：胸外傷是一種較為嚴(yán)重的外科損傷類型，約占外傷患者死亡總數(shù)的25%以上，臨床治療難度較大，迫切需要提升臨床診斷與治療水平。近年來，腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，極大地推動了胸外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，胸外傷的胸腔鏡技術(shù)也進(jìn)一步提升。電視胸腔鏡是胸外傷微創(chuàng)治療的代表技術(shù)，臨床應(yīng)用以來獲得了廣泛好評，但仍有深入分析臨床診療情況及療效，從而促進(jìn)該術(shù)式進(jìn)一步優(yōu)化與完善的需求。為此，對電視胸腔鏡在外胸外傷診治中應(yīng)用展開綜述研究。

胸外傷是一種較為嚴(yán)重的外科損傷類型，約占外傷患者死亡總數(shù)的25%以上，臨床治療難度較大，迫切需要提升臨床診斷與治療水平。近年來，腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，極大地推動了胸外科微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，胸外傷的胸腔鏡技術(shù)也進(jìn)一步提升。電視胸腔鏡是胸外傷微創(chuàng)治療的代表技術(shù)，本文對電視胸腔鏡在外胸外傷診治中應(yīng)用展開綜述研究，總結(jié)如下。

1.胸外傷的臨床特征

胸外傷多為擠壓傷、摔傷、墜落傷、銳器損傷、交通意外損傷等形成的胸部創(chuàng)傷，是一種較為嚴(yán)重的暴力損傷。胸外傷易導(dǎo)致胸膜腔破裂，從而與外界溝通形成開放性損傷，而胸膜腔未與外界溝通者則為閉合性損傷。胸外傷患者的胸部創(chuàng)傷主要為胸壁損傷、裂傷、臟器損傷、肌肉損傷與氣管損傷等；患者的損傷范圍較大，較多患者合并腹部損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)創(chuàng)傷性窒息。但是有10%以上的胸外傷患者病情危重，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性出血者、胸壁大塊缺損者、胸腹聯(lián)合損傷者、嚴(yán)重肺裂傷者，肺內(nèi)留存異物者、氣管支氣管及食管嚴(yán)重?fù)p傷者、合并嚴(yán)重心臟損傷者等符合手術(shù)指征，需行手術(shù)治療；該類患者需要嚴(yán)格把握好手術(shù)時機(jī)，盡早實施手術(shù)治療[1]。

2.電視胸腔鏡在胸外傷診斷中的應(yīng)用

電視胸腔鏡是將胸腔鏡設(shè)備與現(xiàn)代電視攝像技術(shù)相結(jié)合的診療技術(shù)手段，胸腔鏡進(jìn)入人體胸腔后，醫(yī)生可以通過監(jiān)視屏幕，直觀的看到患者胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，同時胸腔鏡具有放大和高清晰成像的效果，醫(yī)生可以更加清晰地看到微小創(chuàng)傷、出血，保證了診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)前的胸部X射線和CT檢查，對胸部損傷的鑒別和診斷能力有限，患者受傷后，胸腔內(nèi)復(fù)雜損傷無法準(zhǔn)確鑒別。但是，通過電視胸腔鏡則可以直觀的觀察胸腔鏡臟器損傷情況。此外，電視胸腔鏡進(jìn)入胸腔后可以先指導(dǎo)進(jìn)行血凝塊和胸腔積液抽吸工作，清除干擾物，使胸腔內(nèi)臟器更加直觀的顯示出來[2]。隨后，可用胸腔鏡完成大血管、胸廓內(nèi)動脈、肋間血管、心包、膈肌及胸腔骨骼的探查，一一明確患者胸腔內(nèi)的損傷情況。對于疑似腹部損傷者，可聯(lián)合腹腔鏡進(jìn)行檢查，進(jìn)一步明確腹腔內(nèi)損傷情況。胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步提升了胸外傷診斷的準(zhǔn)確性，可為后續(xù)治療提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)，尤其是提升了手術(shù)的準(zhǔn)確性，避免漏診情況出現(xiàn)。

3.電視胸腔鏡在胸外傷治療中的應(yīng)用

3.1 微創(chuàng)優(yōu)勢顯著

胸外傷傳統(tǒng)開胸手術(shù)，一般選擇肋間外切口或后外切口進(jìn)胸，同時需要沿著胸部開放性傷口進(jìn)行擴(kuò)充和延伸，這樣才能保障手術(shù)視野，進(jìn)而充分探查到胸腔內(nèi)損傷位置。為保證手術(shù)視野和操作，必要時還需進(jìn)行肋骨切斷、置入撐開器處理。若患者合并嚴(yán)重的肺裂傷，還需行做肺部切口，以便探查。傳統(tǒng)開胸手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，患者切口長度可達(dá)15～20cm，同時手術(shù)操作中也導(dǎo)致了軟組織牽拉損傷等情況，手術(shù)整體損傷性較大。若患者合并腹腔損傷，必要時還需進(jìn)行開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步增大。

電視胸腔鏡手術(shù)只需在胸部做3～4個微小切口即可，長度約為1.5cm，總切口長度也在8cm以下，手術(shù)切口長度顯著小于常規(guī)開胸手術(shù)[3]。雖然胸腔鏡的體積小，但手術(shù)視野顯現(xiàn)效果好，與直視下手術(shù)相差較小，有效滿足了正常手術(shù)的需求。此外，電視胸腔鏡的探頭體積小，可以靈活穿梭于臟器和組織之間，有效減少不必要的切開或牽拉操作，有效降低了手術(shù)操作的損傷。在電視胸腔鏡手術(shù)中，可采用一次性腔內(nèi)直線切割縫合器進(jìn)行縫合修補(bǔ)等操作，切除效果良好，損傷性低，因而整體創(chuàng)傷性相對較小。

3.2 輸血控制效果好

開胸手術(shù)的出血量較大，患者出血量可達(dá)到800mL以上，部分患者出血量可達(dá)到數(shù)千毫升，因而需進(jìn)行輸血處理。在術(shù)中出血量方面，電視胸腔鏡的出血量約在600mL以下，極少數(shù)患者出血量超過1000mL，顯著少于開胸手術(shù)者。相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示開胸手術(shù)患者多需要進(jìn)行輸血治療，輸血量平均為（523.65±189.67）mL，而電視胸腔鏡手術(shù)患者輸血者相對較少，平均輸血量僅為（184.46±56.38）mL，顯著少于開胸手術(shù)者。電視胸腔鏡手術(shù)有效避免了輸血情況，降低了輸血率，有助于手術(shù)風(fēng)險的防控，安全性更高[4]。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險低

電視胸腔鏡手術(shù)的操作精準(zhǔn)，可準(zhǔn)確進(jìn)入胸內(nèi)臟器受損位置進(jìn)行修復(fù)，有效減少了不必要的損傷，避免了開胸手術(shù)導(dǎo)致的二次損傷，因而術(shù)后發(fā)生切口感染、肺部感染、肺不張、積液等并發(fā)癥風(fēng)險顯著降低。電視胸腔鏡操作可以更好地清除凝血塊、積血與積液，操作的精準(zhǔn)性更強(qiáng)，清理干凈徹底，因而術(shù)后感染性并發(fā)癥相對較少，同時也減少了胸腔引流時間和引流量，電視胸腔鏡手術(shù)后引流量僅為200～300mL，引流時間約為2～4d，而開胸手術(shù)則高達(dá)300～800mL，引流時間長達(dá)5～8d，可知電視胸腔鏡手術(shù)后引流時間相對較短，引流量較少，手術(shù)安全性更高[5]。胸外傷手術(shù)治療相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，電視胸腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為8%～27%，但是開胸手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～50%，可知電視胸腔鏡手術(shù)的安全性高，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險顯著降低，有助于改善患者預(yù)后[6]。

3.4 術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快

開胸手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，因而術(shù)后的疼痛程度較為顯著，患者需要長時間大劑量的使用鎮(zhèn)痛藥物控制，患者自身較為痛苦。電視胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，因而術(shù)后的疼痛程度較輕，必要時可在術(shù)后早期給予鎮(zhèn)痛藥物，但鎮(zhèn)痛藥物使用劑量較小、用藥時間較短。胸外傷外科治療相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，開胸術(shù)后72h內(nèi)患者疼痛評分約為（6.42±1.58）分，電視胸腔鏡術(shù)后72h疼痛評分為（4.49±1.2）分，可知電視胸腔鏡手術(shù)的疼痛程度相對較輕。在疼痛持續(xù)時間方面，電視胸腔鏡疼痛消退速度較開胸手術(shù)減少3～5d，患者術(shù)后痛苦少，耐受性良好[7]。在術(shù)后康復(fù)速度方面，電視胸腔鏡也有明顯的優(yōu)勢，患者住院時間較開胸手術(shù)縮短了5～10d，有助于患者盡快康復(fù)離院，降低長期住院導(dǎo)致的院內(nèi)感染風(fēng)險[8]。

3.5 預(yù)后效果佳

電視胸腔鏡手術(shù)在胸外傷預(yù)后改善方面效果顯著，與開胸術(shù)式相比，患者肺功能恢復(fù)情況更好，患者第1s用力呼氣容積較開胸手術(shù)者提升0.8～1.5L，用力肺活量高于開胸手術(shù)者0.9～1.9L，呼氣峰值流速提升1.1～2.4L/min，患者預(yù)后肺功能更佳，康復(fù)效果更好，優(yōu)于傳統(tǒng)開胸術(shù)式[9]。此外，在患者術(shù)后生活質(zhì)量方面電視胸腔鏡手術(shù)也相對更好，患者術(shù)后3個月獨立生活活動能力Barthel指數(shù)評分高達(dá)85分以上，而開胸手術(shù)患者Barthel指數(shù)評分則為68～88分，電視胸腔鏡手術(shù)后患者Barthel指數(shù)評分顯著高于開胸手術(shù)者，患者預(yù)后生活質(zhì)量更佳，臨床應(yīng)用價值較高[10]。

4.小結(jié)

電視胸腔鏡手術(shù)對胸外傷的診斷準(zhǔn)確性高，治療效果好，具有創(chuàng)傷小、效果良好、痛苦少、安全性高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為胸外傷治療的代表性手術(shù)。但是，在臨床治療中，應(yīng)把握好電視胸腔鏡手術(shù)指征，及時開展電視胸腔鏡手術(shù)，盡快控制傷情，降低不良預(yù)后風(fēng)險。