王吉鳴，祁建偉，孫靜，張吉，熊偉，葉秋萍，馮靖祎

1. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程與物資部，浙江 杭州 310003；2. 浙江醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程部，浙江 杭州 310030

引言

良好的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力對提高城鄉(xiāng)居民的健康水平具有重要作用[1]。新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置方面有了很大的改善[2]；但新的醫(yī)療器械管理條例的正式實施，對醫(yī)療器械生命周期的管理提出了更高、更全面、更細致的要求。相對應(yīng)地，由于沒有配備專業(yè)臨床工程技術(shù)人員，而且缺乏維護資金，且又地處偏遠，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備無法得到有效的維護、校準及質(zhì)量管理[3-5]，給醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)保障帶來很大難度，醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量存在很大問題[6]?；谏鲜霈F(xiàn)狀，本課題發(fā)起此次調(diào)研，希望通過深入調(diào)研工作，對基層醫(yī)療機構(gòu)相較高層級醫(yī)療機構(gòu)各項管理數(shù)據(jù)進行對比和分析，找出其醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)中存在的問題，掌握其在醫(yī)療設(shè)備管理中的短板和不足，為有針對性地提出改進方案，提升基層管理水平，提升基層服務(wù)水平提供依據(jù)和支撐。

1 調(diào)查對象與方法

為有效契合，又不局限于本課題中設(shè)立的5個典型示范點，本次調(diào)研涵蓋了包括浙江省內(nèi)北侖、淳安、縉云、三門和新昌在內(nèi)的10個地市，調(diào)研范圍涉及各層級醫(yī)療機構(gòu)，并選擇典型地區(qū)和典型醫(yī)療機構(gòu)進行。

醫(yī)療設(shè)備臨床應(yīng)用的安全有效是由醫(yī)療設(shè)備的管理水平?jīng)Q定；醫(yī)療設(shè)備的管理水平高低主要是由人、設(shè)備及其兩者之間的管理關(guān)系即售后服務(wù)能力決定。為有效獲取基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備整體管理能力水平數(shù)據(jù)，面向全省范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)情況調(diào)查表》，該調(diào)查表經(jīng)過3輪德爾菲法調(diào)研形成，專家組由15位省內(nèi)醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域資深專家組成，通過電子郵件方式進行專家咨詢，以對問卷內(nèi)容開展多輪搜集、統(tǒng)計、整理、分析與反饋，最終確認調(diào)研需求框架和明細內(nèi)容，以確保問卷調(diào)查項的合理性。

調(diào)查表分為3部分組成，第一部分為醫(yī)療機構(gòu)基本情況，包括問卷填寫人信息及其所在醫(yī)療機構(gòu)的等級、類型等基本情況、醫(yī)學(xué)工程部門人員配置現(xiàn)狀及工作職責范圍等；第二部分為醫(yī)療機構(gòu)24類常用醫(yī)療設(shè)備配置情況、售后服務(wù)方式及滿意度，主要目的是搜集該醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀；第三部分是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)的響應(yīng)時間、服務(wù)障礙等具體情況，目的是搜集目前醫(yī)療設(shè)備在維修、維護、質(zhì)控等管理工作的開展情況和現(xiàn)狀。通過人員、設(shè)備及售后的整體現(xiàn)狀進行統(tǒng)計和分析，找出基層醫(yī)療機構(gòu)售后服務(wù)的難點和痛點。

調(diào)查表于2018年6月30日完成搜集工作，并按照數(shù)據(jù)的有效性共篩選出符合要求的111家醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)研表。其中，按醫(yī)院類型分，綜合性醫(yī)院81家，中醫(yī)和專科類醫(yī)院30家；按醫(yī)院等級分，三級醫(yī)院26家，二甲及以下醫(yī)院85家。調(diào)研表數(shù)據(jù)錄入Excel軟件，進行各項內(nèi)容數(shù)據(jù)分類和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療設(shè)備管理部門基本情況

醫(yī)療設(shè)備管理部門主要職能是對醫(yī)療設(shè)備的運行、維修、維護、質(zhì)控等售后方面進行管理。隨著醫(yī)療設(shè)備性能與功能的不斷升級，對安全管理要求的不斷提高，對其管理者的素質(zhì)、能力要求也在不斷提升。本文主要從工程師學(xué)歷、專業(yè)背景、職稱、數(shù)量、每年培訓(xùn)次數(shù)和職責等方面來統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備管理部門的基本情況。

從表1可見，三級醫(yī)院和二甲及以下醫(yī)院，工程師學(xué)歷主要集中在本科，但只有三級醫(yī)院才有少數(shù)碩士及以上學(xué)歷的工程師，主要是因為三級醫(yī)院才有開展科研工作的需求。從工程師職稱來看，三級醫(yī)院和二甲及以下醫(yī)院工程師職稱都主要集中在中初級，但三級醫(yī)院的中高級職稱工程師占比明顯高于二甲及以下醫(yī)院。三級醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)出身的工程師占比也明顯高于二甲及以下醫(yī)院的工程師。數(shù)量上看，26家三級醫(yī)院有161位工程師，即平均每家醫(yī)院擁有6名工程師；而85家二甲及以下醫(yī)院僅僅只有108位工程師，即平均每家醫(yī)院僅有1名工程師甚至更少。

表1 三級醫(yī)院與二甲及以下醫(yī)院設(shè)備管理部門工程師學(xué)歷、職稱和專業(yè)背景情況

通過統(tǒng)計調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)工程師職責（表2），可以得到以下數(shù)據(jù)：三級醫(yī)院工程師幾乎涵蓋包括醫(yī)療設(shè)備維修、預(yù)防性維護、醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控和臨床培訓(xùn)等各項工作職責，而二甲及以下醫(yī)院工程師職責中包含醫(yī)療設(shè)備維修和預(yù)防性維護的占比為50.6%，包含醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控和臨床培訓(xùn)等職責的占比則不足50%。

表2 三級醫(yī)院與二甲及以下醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理部門工程師職責開展情況

綜上，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備管理部門人員學(xué)歷、職稱和三級醫(yī)院沒有實質(zhì)區(qū)別，但人員配置數(shù)量明顯不足，設(shè)備管理工作職能實現(xiàn)度也較三級醫(yī)院有較大差距，設(shè)備管理存在一定的短板。

2.2 國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置現(xiàn)狀

醫(yī)療設(shè)備是臨床開展診療工作不可或缺的重要物資，隨著醫(yī)改的深入進行，基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)備配置情況正在得到有效改善。為契合本課題的4大研究方向（微創(chuàng)、影像、病理和慢?。{(diào)研表針對我省常見病、多發(fā)病，根據(jù)上述4個方向制定相關(guān)醫(yī)療設(shè)備配置情況的調(diào)研清單，并希望以點及面，了解和掌握基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置情況（表3）。從調(diào)研結(jié)果來看，無論是三級醫(yī)院還是二甲及以下醫(yī)院，大部分常規(guī)類型醫(yī)療設(shè)備都有國產(chǎn)品牌的產(chǎn)品投入醫(yī)院使用。在某些種類的設(shè)備中，如血細胞分析儀、尿分析儀、生化分析儀、彩超、黑白超、數(shù)字X線攝影機等，二甲及以下醫(yī)院的配置比例甚至要高于三級醫(yī)院，因此，其對售后服務(wù)的需求也要高于三級醫(yī)院。

表3 醫(yī)院常規(guī)國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備配置情況

2.3 醫(yī)療設(shè)備維修現(xiàn)狀

醫(yī)療設(shè)備維修一直以來都是醫(yī)學(xué)工程部門最重要的工作之一，是保障醫(yī)療設(shè)備正常運行的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院管理層和臨床部門最為關(guān)注的內(nèi)容[7-8]。醫(yī)療設(shè)備維修主要有3種方式：醫(yī)院工程師自修、廠商工程師維修和第三方維修[9-13]。因醫(yī)院工程師在進行設(shè)備維修工作中受到多方面因素限制無法自行完成設(shè)備的全部維修，因此，大多數(shù)醫(yī)院會采用兩種或者三種方式相結(jié)合的方式開展設(shè)備維修工作。導(dǎo)致醫(yī)院工程師無法完成設(shè)備維修的原因如表4所示，并由表4可知，無論是三級醫(yī)院還是二甲及以下醫(yī)院院方工程師無法自行完成設(shè)備維修的原因主要集中在缺少零配件、缺少專業(yè)工具、設(shè)備集成化程度太高、缺少正規(guī)維修培訓(xùn)和無法獲取原廠技術(shù)指導(dǎo)這5項。從表5中可以得知，維修價格昂貴、響應(yīng)速度慢、先付費再維修、維修聯(lián)系人經(jīng)常變更和維修流程冗長是醫(yī)療機構(gòu)對原廠售后服務(wù)不滿意的最主要的5個方面。

表4 醫(yī)院工程師無法自行完成設(shè)備維修的原因

表5 醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療設(shè)備原廠服務(wù)不滿意的因素

受制于醫(yī)療設(shè)備原廠服務(wù)的不足之處，多數(shù)醫(yī)院會選擇和第三方維修服務(wù)公司開展維修合作。相較設(shè)備原廠的售后服務(wù)，第三方維修服務(wù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在維修價格便宜、維修響應(yīng)及時、維修速度快這3方面（表6）。

表6 醫(yī)療機構(gòu)對第三方維修服務(wù)滿意的因素

課題組根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)對原廠服務(wù)不滿意和對第三方服務(wù)滿意的因素中共有的維修響應(yīng)及時性這個項目進行單獨統(tǒng)計和分析，并把維修響應(yīng)及時性分為維修響應(yīng)平均時間（工程師達到現(xiàn)場時間）和零配件到達現(xiàn)場平均時間。從表7中可以看出，設(shè)備原廠對所有醫(yī)院的維修響應(yīng)平均時間和零配件到達現(xiàn)場時間都主要集中在24～48 h和48 h以上這2個區(qū)間。第三方維修服務(wù)對所有醫(yī)院的維修平均響應(yīng)時間則主要集中在24 h以內(nèi)和24～48 h這2個區(qū)間；而零配件達到現(xiàn)場平均時間的主要區(qū)間占比則和原廠沒有太多區(qū)別，由此說明，第三方維修公司服務(wù)積極性相比原廠有較大幅度的提升，但因為原廠零配件嚴格控制因素，其維修零配件的快速保障能力還是受到原廠的制約。

2.4 醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控現(xiàn)狀

質(zhì)控是對醫(yī)療設(shè)備進行質(zhì)量檢測，以保障其安全運行、提高使用率和延長使用壽命的重要工作內(nèi)容[14-18]。隨著醫(yī)療設(shè)備安全管理要求的不斷提高，各級醫(yī)療機構(gòu)對質(zhì)控的重視程度和管理水平都在不斷提升。但基層醫(yī)療機構(gòu)因其設(shè)備預(yù)算和人員配置不足的問題，其質(zhì)控工作開展起步晚，基礎(chǔ)差，相較三級醫(yī)療機構(gòu)有一定的差距。

從表8我們可以得知，超過80%的三級醫(yī)療機構(gòu)開展主要的質(zhì)控項目如電氣安全測試、心臟除顫儀質(zhì)控、呼吸機質(zhì)控和心電監(jiān)護儀質(zhì)控等；而二甲及以下醫(yī)院除心臟除顫儀質(zhì)控和心電監(jiān)護儀質(zhì)控占比勉強達到50%以上，其余質(zhì)控工作占比都遠遠達不到一半。

表7 設(shè)備原廠和第三方維修服務(wù)平均響應(yīng)時間統(tǒng)計（%）

由表9可知，三級醫(yī)療機構(gòu)主要由醫(yī)院工程師為主、廠家為輔完成設(shè)備質(zhì)控工作，而二甲及以下醫(yī)院，其質(zhì)控工作開展方式相對散亂，醫(yī)院工程師實施質(zhì)控管理工作相對薄弱。

表8 醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控實施對象

表9 醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控實施人員占比（%）

3 討論和總結(jié)

近十年來，隨著醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)業(yè)規(guī)模的迅速增長，國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)投入，基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備配置情況正逐步得到改善。但受制于優(yōu)先保障臨床發(fā)展的現(xiàn)實，受限于醫(yī)院規(guī)?；蚪?jīng)費不足等客觀原因，醫(yī)院售后服務(wù)保障體系的發(fā)展始終落后于醫(yī)院的整體發(fā)展。技術(shù)人員配置數(shù)量少，技術(shù)保障設(shè)備配置量不足，人員培養(yǎng)和再教育重視不夠，管理人員及管理經(jīng)驗缺失，導(dǎo)致醫(yī)院的售后技術(shù)保障能力嚴重不足。人、技術(shù)、管理成為制約基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備管理水平提升的最重要因素；且在現(xiàn)行體制下，上述短板和不足在短期內(nèi)無法得到解決甚至改善。

隨著各級醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量安全重視程度的不斷增加，如何在不提高管理成本的前提下逐步提升醫(yī)療設(shè)備售后服務(wù)保障水平成為課題組研究的核心內(nèi)容。醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程師因其數(shù)量龐大，覆蓋面最廣，因此，課題組嘗試通過整合區(qū)域醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)工程師資源，建立醫(yī)工聯(lián)合體，形成由各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)工程部門為中心的自上而下的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；并以該網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，協(xié)調(diào)優(yōu)化設(shè)備原廠和第三方服務(wù)資源，構(gòu)建出一套區(qū)域新型售后服務(wù)體系。該服務(wù)體系在實際建設(shè)及運營過程中，還需著力解決例如工程師維修資質(zhì)問題、工程師工作報酬問題、維修質(zhì)量保障問題、零配件渠道問題等一系列關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是該服務(wù)體系的建立和實踐，為實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)提升售后服務(wù)水平，降低售后服務(wù)費用，增強醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量安全，將會是一次有益的嘗試。