■ 戴燕娜 謝浩芬 姚盼盼 陳沛瑛

①寧波市海曙區(qū)第二醫(yī)院，313000 浙江省寧波市海曙區(qū)石碶街道益智中路52號

②寧波市第一醫(yī)院，315010 浙江省寧波市柳汀街59號

在醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”的背景下，托管模式在省級醫(yī)院-縣級醫(yī)院較為普遍和成熟，一方面是履行對區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)的責(zé)任和義務(wù)；另一方面也能進(jìn)一步擴(kuò)大自身優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，拓展服務(wù)空間和輻射面；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院托管北侖區(qū)人民醫(yī)院就是鮮明的案例[1-2]。而市級醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院的資源下沉仍處于摸索狀態(tài)，護(hù)理是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量影響醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量?？茖W(xué)落實(shí)社區(qū)醫(yī)院的托管護(hù)理工作，需要做好向下委派管理、專科人才，促進(jìn)社區(qū)護(hù)士能力提升[3-4]。

以寧波市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）全面托管區(qū)域內(nèi)一家社區(qū)醫(yī)院為試點(diǎn)，按照二級醫(yī)院的模式進(jìn)行管理。根據(jù)當(dāng)?shù)卣c托管醫(yī)院簽訂的合作協(xié)議，在保持社區(qū)醫(yī)院權(quán)屬關(guān)系不變、公益性質(zhì)不變、職工身份不變的原則下，通過市級醫(yī)院護(hù)理資源下沉模式的應(yīng)用實(shí)踐提升護(hù)理質(zhì)量的有效性。

1 全面托管的具體實(shí)踐

組建護(hù)理管理導(dǎo)師團(tuán)隊，由市級醫(yī)院委派能力較強(qiáng)的科護(hù)士長擔(dān)任托管醫(yī)院的護(hù)理部主任，同時從內(nèi)科、外科、急診室、手術(shù)室分別抽調(diào)10名護(hù)理骨干擔(dān)任護(hù)士長、帶教老師，任期為1年。明確任期目標(biāo)，幫助托管醫(yī)院梳理規(guī)章制度、建立護(hù)理質(zhì)控體系、規(guī)范護(hù)士培訓(xùn)體系。以下沉的內(nèi)外科、手術(shù)室護(hù)士長帶頭開展護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理操作示范、護(hù)理查房、護(hù)理講課、疑難病例討論，及如何開展品管圈等，把三甲醫(yī)院護(hù)理管理經(jīng)驗灌輸?shù)礁鱾€病房。

開展扎實(shí)有效的質(zhì)量管理控制工作，構(gòu)建護(hù)理管理三級組織架構(gòu)。在原有的二級管理基礎(chǔ)上增設(shè)內(nèi)外科片和特殊科片護(hù)士長，明確職責(zé)和要求。建立完善的護(hù)理管理制度，制定《社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人力資源分層級管理和考核制度》《護(hù)理崗位績效獎勵制度》等，調(diào)動護(hù)理人員的積極性。實(shí)施護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化管理，根據(jù)《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》對托管醫(yī)院建立檢查標(biāo)準(zhǔn)，分16個項目檢查組，抽取下沉護(hù)理骨干指導(dǎo)護(hù)士長完成完善科內(nèi)護(hù)理質(zhì)控，先從基礎(chǔ)護(hù)理著手，重點(diǎn)指導(dǎo)病區(qū)、急診室、手術(shù)室環(huán)境整潔、消毒隔離等，再逐步加強(qiáng)現(xiàn)場指導(dǎo),實(shí)地評估托管醫(yī)院護(hù)理技能水平，給予技術(shù)性幫扶后進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量包括患者身份識別、核查，專業(yè)知識與疾病護(hù)理能力，搶救設(shè)備及應(yīng)急能力追蹤檢查，每月按照計劃進(jìn)行檢查。

應(yīng)用PDCA工作方式定期總結(jié)評價，護(hù)理質(zhì)量以每季度檢查的形式評價，每月統(tǒng)計患者滿意度調(diào)查。每月定期召開質(zhì)量反饋會對科室質(zhì)量檢查效果監(jiān)督評估，全院護(hù)士長參加，內(nèi)容包括質(zhì)控辦本月質(zhì)量數(shù)據(jù)分析（包括數(shù)據(jù)同比、環(huán)比，暴露的問題分析改進(jìn)）、職能部門持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量檢查反饋（上個月問題追蹤改進(jìn)情況、本月檢查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)問題、問題分析、改進(jìn)措施、下個月檢查計劃）。

檢驗全面托管下優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉模式的有效性，發(fā)現(xiàn)問題并優(yōu)化運(yùn)作模式，將實(shí)施前后護(hù)士長工作能力、社區(qū)護(hù)理質(zhì)量評分、住院患者滿意度的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和對比。

2 取得的成效

采用護(hù)士長工作考評表對護(hù)士長工作能力進(jìn)行評價，并采用住院患者滿意度調(diào)查表、護(hù)士滿意度調(diào)查表（浙江省護(hù)理質(zhì)量上報系統(tǒng)中的護(hù)士滿意度調(diào)查表）、《浙江省護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》對社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，評估社區(qū)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀。調(diào)查結(jié)果顯示，托管實(shí)施之后社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士長工作能力（護(hù)理管理能力、臨床專業(yè)技能、護(hù)理教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力）、護(hù)理管理質(zhì)量（基礎(chǔ)護(hù)理、藥品管理、搶救車管理、護(hù)理文書書寫、護(hù)士技術(shù)操作、護(hù)理安全）、住院患者和護(hù)士滿意度均較實(shí)施前有大幅提升，效果顯著。

3 討論

根據(jù)前期調(diào)研，社區(qū)醫(yī)院護(hù)士護(hù)理理論和技能相對局限，護(hù)理管理制度不完善，管理理念滯后，這與柏曉玲等[5]的研究相同，經(jīng)過1年半的同質(zhì)化管理，護(hù)理團(tuán)隊常駐指導(dǎo)，專家不定期授課與指導(dǎo)，構(gòu)建三級監(jiān)控架構(gòu)，健全護(hù)理管理制度，將科學(xué)管理理念滲透至社區(qū)醫(yī)院，定期總結(jié)評價，護(hù)理管理效果顯著。

3.1 全方位拓展護(hù)士長管理水平，提升護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量安全是開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要前提[6]。在全面托管模式下開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理資源的下沉，社區(qū)醫(yī)院的護(hù)士長到市級醫(yī)院學(xué)習(xí)護(hù)理管理；市級醫(yī)院的護(hù)理主管到社區(qū)醫(yī)院擔(dān)任護(hù)士長，將先進(jìn)的管理理念與方式和先進(jìn)的護(hù)理技能帶到社區(qū)醫(yī)院，同時鍛煉自身的管理能力，實(shí)現(xiàn)“雙向”學(xué)習(xí)的雙贏效果。護(hù)士長在科室開展1～2個總院學(xué)習(xí)的管理舉措，管理舉措的良好效應(yīng)在每月質(zhì)量檢查中得到充分體現(xiàn)。護(hù)士長帶隊學(xué)習(xí)專科護(hù)理技能，開展?？谱o(hù)理培訓(xùn)，一方面帶動科內(nèi)人員專業(yè)技能的提升，另一方面培養(yǎng)教學(xué)能力。研究顯示，護(hù)士長管理能力明顯得到提升，總體反映每月按計劃對病區(qū)進(jìn)行質(zhì)控檢查，不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，臨床專業(yè)技能、護(hù)理教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力得到不同程度的提升。

3.2 拓寬臨床護(hù)理工作，提高護(hù)士綜合能力

開展分層培養(yǎng)模式，總院臨床護(hù)理老師深入臨床實(shí)踐指導(dǎo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理理論與技能雙下沉，護(hù)理人員分層級考核與培訓(xùn)，培養(yǎng)一支專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊，傳幫帶的模式培養(yǎng)護(hù)理人才。另外，隨著社區(qū)醫(yī)院就診人次越來越多，單一病種到較復(fù)雜病種，病區(qū)逐漸增設(shè)，護(hù)理工作內(nèi)容也逐漸拓寬，優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的下沉，促進(jìn)護(hù)士臨床應(yīng)對能力，提升護(hù)理服務(wù)能力。研究顯示，社區(qū)醫(yī)院藥品管理合格率、搶救車管理合格率、護(hù)理文書書寫合格率、護(hù)士技術(shù)操作合格率得分均高于實(shí)施前，充分顯示了護(hù)士綜合能力的提升，同時合格率的提升保障了護(hù)理安全。調(diào)查結(jié)果也顯示，護(hù)士滿意度從原來的91.67%提升至現(xiàn)在的96.67%，上升幅度為5%，但統(tǒng)計學(xué)無意義，可能與工作量增大、收治病種增多且復(fù)雜造成的工作壓力有關(guān)[7]。

3.3 實(shí)施全程專業(yè)的護(hù)理，提升患者滿意度

在專業(yè)團(tuán)隊的傳幫帶下，完善管理體系和護(hù)士培訓(xùn)體系，對各科室收治病例種類進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理培訓(xùn)，護(hù)士專業(yè)能力逐步提升，將所學(xué)內(nèi)容落于實(shí)質(zhì)，化被動服務(wù)為主動服務(wù)[8]，主動健康宣教，落實(shí)以患者為中心的護(hù)理理念[9]；實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式，實(shí)施落實(shí)個性化、專業(yè)化護(hù)理措施，如普外科引進(jìn)加速康復(fù)外科護(hù)理理念，與其他學(xué)科共同實(shí)施，多方面促進(jìn)患者康復(fù)，降低患者在院時日。另一方面，護(hù)士長對科室進(jìn)行有效管理，保障醫(yī)療安全和護(hù)理質(zhì)量，提供高質(zhì)量的服務(wù)體驗。從2個病區(qū)至現(xiàn)在的8個病區(qū)，體現(xiàn)更專業(yè)化的水平。對住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，滿意度從原來的81.88%提升至現(xiàn)在的95.63%，充分顯示了患者對社區(qū)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的滿意度提升。

總之，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，三級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理下沉帶動社區(qū)醫(yī)院開展護(hù)理質(zhì)量管理工作是值得實(shí)踐探索的途徑，能充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的作用，我院實(shí)踐一年半后成效比較顯著，是否能形成常態(tài)化穩(wěn)態(tài)發(fā)展的質(zhì)量管理模式有待進(jìn)一步鞏固。有專家反饋各醫(yī)院的管理能力及實(shí)施方法的不同，實(shí)施效果表現(xiàn)水平參差不齊[10]。探索質(zhì)量管理同質(zhì)化的管理模式，建立長效質(zhì)量管理機(jī)制，形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗是今后努力的方向。