周 玲 張 妍 王 莉 陳秀芳

戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心(北京,100101)

橫紋肌溶解癥(RL)是各種原因導致的橫紋肌損傷，細胞膜完整性破壞，導致肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質等細胞內容物漏出，引起機體代謝紊亂。臨床主要表現(xiàn)為肌肉疼痛和無力、肌紅蛋白尿，可伴有肝腎功能損害。發(fā)病原因很復雜，機械性損傷、缺血、感染、遺傳、藥物、毒物等都與之相關。據(jù)報道，80%的RL是由藥物引起[1]，可能藥物達150多種，其中最常見的為他汀類藥物，其次是苯氧酸衍生物類[2]。本院發(fā)生一例妊娠期孕婦靜脈使用安寶注射液引起的橫紋肌溶解癥，現(xiàn)總結分析如下。

1 病例報告

患者女，34歲，主因“停經(jīng)32周，陰道流水2小時余”入院。既往“子宮內膜癌”行子宮內膜樣腺癌病灶電切術+診斷性刮宮術+宮內節(jié)育器(曼月樂)放置術。本次妊娠為試管嬰兒，預產期2018年12月23日。產前超聲提示：胎兒右足內翻不除外，余檢查均正常。入院后查體及化驗檢查均正常，胎膜已破，羊水清亮。有不規(guī)律宮縮，雙下肢浮腫(-)。給予青霉素預防感染、地塞米松促胎肺成熟治療，同時給予鹽酸利托君(安寶)100mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注抑制宮縮，用藥9h出現(xiàn)雙下肢大腿前方屈曲及坐位時局部疼痛，伸直后疼痛消失。1h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.7℃，羊水黃綠色，因“胎兒窘迫”急診行子宮下段剖宮產術。

術后查體：生命體征平穩(wěn)，無呼吸困難、胸痛、咳嗽等不適，心肺聽診未聞及異常，雙下肢肌肉疼痛較前加重，無腫脹。尿色稍深，色黃，未見肉眼血尿。雙下肢深淺靜脈彩超提示未見異常。血常規(guī)：白細胞7.6×109/L、中性粒細胞百分比85.3%、C反應蛋白6.00mg/L、降鈣素原0.20ng/ml。肌紅蛋白>3838ng/ml、肌鈣蛋白0.078ng/ml、肌酸激酶同工酶72.2ng/ml、肌酸激酶20555U/L、乳酸脫氫酶1229U/L、α羥脫氫酶733U/L、谷丙轉氨酶51.4IU/L、谷草轉氨酶333IU/L、CKMB同工酶248U/L、鉀2.70mmmol/L；D二聚體2348.00ng/ml、纖維蛋白降解產物FDP14.61ug/ml、腎功正常，尿PH 6.0、潛血(3+)。感染指標無明顯異常，下肢血管超聲排除靜脈血栓，診斷為“橫紋肌溶解癥”。立即給予大量補液、碳酸氫鈉注射液靜脈滴注堿化尿液、補鉀及保肝治療。術后第2天肌肉疼痛消失，復查肌紅蛋白1154.6ng/ml、肌鈣蛋白0.039ng/ml、肌酸激酶同工酶 28.2ng/ml、肌酸激酶28020U/L、CKMB同工酶272U/L、酸脫氫酶1064U/L、α羥脫氫酶723U/L 、谷丙轉氨酶99.2IU/L、谷草轉氨酶538IU/L、鉀4.1mmmol/L，尿潛血(3+)。術后第4天開始各項指標逐漸恢復正常,術后第7天各項指標正常，痊愈出院。

2 討論

妊娠期間發(fā)生橫紋肌溶解癥少有報道，國內報道共有3例，分別為妊娠劇吐、癲癇持續(xù)發(fā)作[3]和暴發(fā)性Ⅰ型糖尿病[4]所致。安寶所致RL的作用機制并不明確，可能是安寶引起細胞外的鉀向細胞內移動而導致低鉀血癥，嚴重的低鉀導致肌肉持續(xù)收縮，能量生成減少，最終導致肌肉缺血壞死[5]；也可能與這類藥物的高動力作用如震顫、激動等導致橫紋肌損害有關[6]。本例為靜脈使用安寶10h后就出現(xiàn)了RL的典型癥狀，可能與機體自身的高敏感性有關。

國外報道一例口服安寶3天后引起RL的病例[5]，該患者同時合并肌強直性營養(yǎng)不良，存在廣泛的膜異常，包括骨骼肌膜、紅細胞膜、晶狀體膜和血管膜等。安寶可能會加重該類患者的膜異常，而導致RL。Matsuda等[7]還報道了持續(xù)使用靜脈安寶保胎治療1周的妊娠期婦女中25%出現(xiàn)明顯的CK升高。CK是反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反應預后，一般CK在發(fā)生肌肉損傷后12h內升高，1～3d達到高峰，3～5d后開始下降，如下降速度緩慢提示可能存在進行性的肌肉損傷。本文病例疾病的CK變化符合發(fā)病進程，未出現(xiàn)腎功能損害及肌紅蛋白尿，可能與用藥時間短、劑量低有關。

使用安寶引起RL的病例提醒產科臨床醫(yī)生，安寶為β2受體激動劑，能激動β2受體，有引起RL和急性腎功能衰竭的風險。在臨床使用過程中，要嚴格掌握安寶使用適應證、禁忌證，不建議長期使用；使用過程中要嚴密觀察患者主訴(是否有肌肉痛等)、動態(tài)監(jiān)測血鉀、CK、肝腎功等，及早發(fā)現(xiàn)藥物毒副反應，及時停藥并給予及時處理，以免病情進展危及生命。