胡序懷 關(guān) 婷 何文山 楊潔芝

深圳市衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心(518028)

改善公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)，督導(dǎo)是監(jiān)督和指導(dǎo)項(xiàng)目地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的重要過程，也是發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目存在問題并解決問題的活動(dòng)。提高孕前優(yōu)生健康檢查公共衛(wèi)生服務(wù)督導(dǎo)工作是促進(jìn)項(xiàng)目活動(dòng)進(jìn)一步落實(shí)的有效措施，是將惠民工程、檢查服務(wù)有效地轉(zhuǎn)化為育齡群眾實(shí)惠的有效方式。項(xiàng)目工作經(jīng)驗(yàn)表明，經(jīng)常性和持續(xù)性的項(xiàng)目督導(dǎo)活動(dòng)是項(xiàng)目成功的關(guān)鍵。

1 督導(dǎo)制度在孕前優(yōu)生項(xiàng)目中的建立與改進(jìn)

1.1 孕前優(yōu)生項(xiàng)目督導(dǎo)制度的建立

深圳市2013年全市全覆蓋開展孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)工作，為評(píng)估各區(qū)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量，深圳市優(yōu)生健康惠民工程項(xiàng)目辦公室自2014年根據(jù)國家和廣東省要求開始制定《深圳免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目督導(dǎo)工作方案》，工作方案共分為13個(gè)部分，55個(gè)分項(xiàng)指標(biāo)。包括領(lǐng)導(dǎo)重視、重點(diǎn)工作指標(biāo)、服務(wù)機(jī)構(gòu)基本要求、服務(wù)人員要求、服務(wù)設(shè)備、服務(wù)流程質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量、評(píng)估質(zhì)量、檔案管理與質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量與安全、試劑管理、隨訪質(zhì)量、人員培訓(xùn)。

1.2 孕前優(yōu)生項(xiàng)目督導(dǎo)指標(biāo)體系與改進(jìn)

2014年11月首次對(duì)全市18家承檢服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，根據(jù)督導(dǎo)情況反饋，2015年深圳市項(xiàng)目辦對(duì)督導(dǎo)方案進(jìn)行修改，改變督導(dǎo)指標(biāo)的權(quán)重，并增加了一部分系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的關(guān)鍵指標(biāo)，使發(fā)現(xiàn)的問題得到有效控制，服務(wù)質(zhì)量得到明顯改善。①部分承檢機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象失訪率高，分析原因是為了提高隨訪率，把部分未隨訪對(duì)象也歸入已隨訪對(duì)象中。為減少此類問題，項(xiàng)目辦通過第三方市場隨機(jī)抽訪的方式進(jìn)行監(jiān)督，使失訪對(duì)象逐漸減少。②通過檔案數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)2013—2014年部分機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象單方參檢率高，為部分承檢機(jī)構(gòu)為完成任務(wù)采用運(yùn)動(dòng)式工作方法服務(wù)，未對(duì)服務(wù)對(duì)象嚴(yán)格要求。為改變狀況，督導(dǎo)方案加入了雙方參檢率評(píng)估指標(biāo)，并加大評(píng)分權(quán)重，雙方參檢率得到提高。③通過檔案數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)部分參檢對(duì)象年齡偏小或偏大。有的服務(wù)對(duì)象超過50歲，為改善服務(wù)目標(biāo)人群準(zhǔn)確性，項(xiàng)目辦增加1年妊娠率，隨訪對(duì)象孕前檢查后1年是否妊娠來評(píng)估目標(biāo)人群準(zhǔn)確度。其它督導(dǎo)指標(biāo)也在不斷督導(dǎo)中進(jìn)行調(diào)整，非重點(diǎn)指標(biāo)比重減低、重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)權(quán)重加大，不斷完善督導(dǎo)制度，提高服務(wù)質(zhì)量。

2 督導(dǎo)制度在孕前優(yōu)生項(xiàng)目推進(jìn)中的效果

2.1 建立“領(lǐng)導(dǎo)重視”督導(dǎo)制度對(duì)項(xiàng)目推進(jìn)的決定性作用

深圳市孕前優(yōu)生項(xiàng)目督導(dǎo)制度中設(shè)置了領(lǐng)導(dǎo)重視部分，該部分內(nèi)容占項(xiàng)目督導(dǎo)考核評(píng)分的7%。其主要內(nèi)容包括區(qū)級(jí)行政部門要成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的規(guī)劃、協(xié)調(diào)與轄區(qū)督導(dǎo)。另外，還要求將項(xiàng)目納入年度考核方案，并且要求落實(shí)配套經(jīng)費(fèi)、項(xiàng)目宣傳、解決服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)問題。為孕前優(yōu)生項(xiàng)目的推進(jìn)奠定了人力資源、經(jīng)費(fèi)資源和政策支持資源，并為項(xiàng)目推進(jìn)過程中各流程提供了暢通的溝通渠道。在督導(dǎo)制度中開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)項(xiàng)目整體推進(jìn)起到了決定性效果，這也發(fā)揮了目前管理制度的優(yōu)勢(shì)。通過幾年的督導(dǎo)，項(xiàng)目工作已經(jīng)實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，領(lǐng)導(dǎo)重視得到了明顯改善。

2.2 設(shè)立量化的考核督導(dǎo)指標(biāo)并增加權(quán)重，明確重點(diǎn)工作指標(biāo)

項(xiàng)目工作指標(biāo)是項(xiàng)目推進(jìn)考核關(guān)鍵點(diǎn)，主要信息來源于項(xiàng)目信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，深圳市考核評(píng)分占8%。以下幾個(gè)指標(biāo)的優(yōu)劣是反映項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量的重要參考指標(biāo)。①目標(biāo)人群測(cè)算，主要依據(jù)轄區(qū)近3年常住人口生育人數(shù)計(jì)算平均數(shù)，各區(qū)評(píng)分依據(jù)年度檢查人數(shù)與生育人數(shù)均值的比值，這對(duì)項(xiàng)目服務(wù)人群覆蓋率是一個(gè)直接參考指標(biāo)。②工作進(jìn)度推進(jìn)指標(biāo)，評(píng)分依據(jù)季度完成工作量占比全年工作量，該指標(biāo)目的是推進(jìn)項(xiàng)目工作常態(tài)化，避免部分地區(qū)“運(yùn)動(dòng)式”開展服務(wù)項(xiàng)目。③夫妻雙方參檢率(年度雙方參檢檔案數(shù)/年度全部檔案數(shù))，2013年深圳市參檢對(duì)象雙方參檢率為53.4%(36993/69302)，2014年為58.5%(25674/43858)，2017年為99.7%(26417/26501)。④參檢后1年內(nèi)妊娠率，該指標(biāo)是為了避免目標(biāo)人群不準(zhǔn)確而造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。通過對(duì)比近年督導(dǎo)數(shù)據(jù)，這些關(guān)鍵指標(biāo)均得到明顯改善。2013年7月1日—2014年6月30日完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的檔案66 613個(gè)，1年妊娠檔案14 677個(gè)，1年妊娠率22.0%；2015年8月1日—2016年7月31日完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檔案30 969個(gè)，1年妊娠檔案13 057個(gè)，1年妊娠率為42.2%；2016年10月21日—2017年10月20日完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檔案44 561個(gè)，1年妊娠檔案18 483個(gè)，1年妊娠率為41.5%。

2.3 服務(wù)機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備督導(dǎo)是服務(wù)基本保障

服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、人力資源和設(shè)備設(shè)置占分值14%。督導(dǎo)服務(wù)機(jī)構(gòu)須具備合法資質(zhì)，各項(xiàng)檢查設(shè)施須滿足最低標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，為避免人力資源不足導(dǎo)致服務(wù)效果下降，對(duì)從事該項(xiàng)目的工作人員資質(zhì)和數(shù)量須與轄區(qū)人口數(shù)匹配。這部分督導(dǎo)考核內(nèi)容是保障孕前優(yōu)生項(xiàng)目效果的基礎(chǔ)內(nèi)容。通過幾年督導(dǎo)效果觀察，機(jī)構(gòu)、人員、設(shè)備都達(dá)到服務(wù)基本要求。

2.4 服務(wù)流程質(zhì)量督導(dǎo)是提升服務(wù)滿意度的重要內(nèi)容

嚴(yán)格督導(dǎo)孕前優(yōu)生項(xiàng)目的全流程環(huán)節(jié)：①審核服務(wù)對(duì)象的資質(zhì)，避免部分對(duì)象將該項(xiàng)目當(dāng)作普通體檢對(duì)待而重復(fù)進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)服務(wù)權(quán)利的公平公正；②督導(dǎo)健康教育和簽訂知情同意書，孕前優(yōu)生項(xiàng)目服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，必要的宣傳教育和簽訂知情同意書是實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目最終目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)；③督導(dǎo)要求服務(wù)流程清晰，宣傳服務(wù)到位；④督導(dǎo)建立轉(zhuǎn)診制度，對(duì)不能及時(shí)處理的專科疾病對(duì)象進(jìn)行有效轉(zhuǎn)診。

建立服務(wù)流程質(zhì)量督導(dǎo)是提升群眾參與該項(xiàng)目服務(wù)滿意度的關(guān)鍵內(nèi)容，因此，對(duì)服務(wù)過程的督導(dǎo)可以極大提高項(xiàng)目服務(wù)效果，服務(wù)流程質(zhì)量逐步提高，基本消除流程中的細(xì)節(jié)問題。

2.5 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、試劑管理督導(dǎo)是保證服務(wù)質(zhì)量的根本

深圳市孕前優(yōu)生項(xiàng)目督導(dǎo)制度對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控和試劑管理設(shè)置了最大比重，占20%，要求各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理評(píng)估并室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室要求整改。孕前優(yōu)生項(xiàng)目服務(wù)主要內(nèi)容為23項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行督導(dǎo)考核，可有效保證服務(wù)質(zhì)量。通過項(xiàng)目督導(dǎo)，各承檢機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室檢查質(zhì)量穩(wěn)步提升，在全國及省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果均優(yōu)秀。

2.6 檔案評(píng)估質(zhì)量督導(dǎo)是保證項(xiàng)目準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)

不同醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果判斷高風(fēng)險(xiǎn)具有明顯差異，所以各個(gè)承檢機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)人群比例存在差異。雖然評(píng)估醫(yī)生會(huì)參考國家風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，但在實(shí)際工作中仍會(huì)出現(xiàn)不同的評(píng)估結(jié)果。通過對(duì)檔案風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估質(zhì)量和檔案書寫質(zhì)量督導(dǎo)，提高評(píng)估醫(yī)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的統(tǒng)一性，減少個(gè)人原因?qū)е碌脑u(píng)估問題，提高檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.7 檔案管理、數(shù)據(jù)安全督導(dǎo)提高服務(wù)對(duì)象信息安全性

孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)是臨床醫(yī)療服務(wù)，所有服務(wù)流程中產(chǎn)生的文書屬于醫(yī)療文書，服務(wù)對(duì)象的家庭檔案管理、數(shù)據(jù)安全管理和檢查信息系統(tǒng)信息安全性必須得到保障。項(xiàng)目辦對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的各環(huán)節(jié)信息安全進(jìn)行督導(dǎo)，包括接觸到信息系統(tǒng)的所有工作人員的賬號(hào)密碼管理都應(yīng)遵循國家對(duì)信息系統(tǒng)安全性的規(guī)則制度，通過督導(dǎo)信息安全性均逐年提高。

2.8 隨訪質(zhì)量督導(dǎo)是保證項(xiàng)目服務(wù)效果的基礎(chǔ)

孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目隨訪是保證工作有效性的重要環(huán)節(jié)，通過隨訪，發(fā)現(xiàn)后續(xù)孕前的危險(xiǎn)因素，給予優(yōu)生指導(dǎo)，強(qiáng)化孕前優(yōu)生健康檢查效果，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象的隨訪工作更是保證項(xiàng)目服務(wù)效果的基礎(chǔ)工作。通過幾年強(qiáng)化隨訪工作的督導(dǎo)，使隨訪工作更加規(guī)范和有效。2015年督導(dǎo)考核平均分為973.3分，平均扣分26.7分；2017年督導(dǎo)考核平均得分為980.8分，平均扣分19.2分；通過督導(dǎo)總體考核得分有了改善。

2.9 第三方市場調(diào)查完善項(xiàng)目督導(dǎo)體系

深圳市免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目在現(xiàn)有的督導(dǎo)方案外，增加第三方市場評(píng)估內(nèi)容，對(duì)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果應(yīng)用于項(xiàng)目督導(dǎo)。

評(píng)估內(nèi)容為：育齡群眾項(xiàng)目知曉率、知曉渠道、參與服務(wù)情況、參與服務(wù)動(dòng)機(jī)、對(duì)承檢機(jī)構(gòu)滿意度和項(xiàng)目推薦情況。通過知曉率、知曉渠道可以獲取各區(qū)項(xiàng)目宣傳效果；參與情況和動(dòng)機(jī)可以獲取對(duì)象的意愿和行為；滿意度調(diào)查可以反映項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量；項(xiàng)目推薦情況可以反映項(xiàng)目的影響。通過引入第三方評(píng)估體系，可以真實(shí)反應(yīng)各區(qū)項(xiàng)目服務(wù)推進(jìn)的質(zhì)量和效果。項(xiàng)目滿意率2015年為76.5%(426/557),2016年為88.4%(968/1095)，2017年為86.9%(845/972),2018年為99.4%。通過督導(dǎo)體系的應(yīng)用，可以更好地監(jiān)督服務(wù)提供者的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)對(duì)象滿意度逐步提升。

3 體會(huì)

3.1 建立孕前優(yōu)生健康檢查督導(dǎo)對(duì)提高服務(wù)質(zhì)量具有重要意義

孕前優(yōu)生健康檢查是預(yù)防出生缺陷的重要環(huán)節(jié)，可有效減少和控制出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。督導(dǎo)制度[1-2]可以有效的將一級(jí)干預(yù)工作中的宣傳教育、醫(yī)療服務(wù)水平、隨訪工作進(jìn)行全過程監(jiān)督，并根據(jù)量化的督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行政策制定，培訓(xùn)工作隊(duì)伍，強(qiáng)化出生缺陷干預(yù)效果。

孕前優(yōu)生項(xiàng)目督導(dǎo)制度是規(guī)范孕前優(yōu)生項(xiàng)目各項(xiàng)工作的依據(jù)，能有效提高項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量和效果，通過定期督導(dǎo)提高項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，避免服務(wù)質(zhì)量問題帶來的負(fù)面影響。督導(dǎo)指標(biāo)設(shè)立并使用可以提高項(xiàng)目服務(wù)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，通過督導(dǎo)，讓檢查結(jié)果、結(jié)果判斷、信息錄入等標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)化信息可以繼續(xù)為項(xiàng)目提供參考依據(jù)。督導(dǎo)可以保證項(xiàng)目效果，孕前優(yōu)生項(xiàng)目的最終目的是減少出生缺陷的發(fā)生，通過督導(dǎo)可以使服務(wù)各環(huán)節(jié)更加準(zhǔn)確高效，而保證項(xiàng)目效果不僅僅是承檢機(jī)構(gòu)的檢查服務(wù)、還有檢查服務(wù)前的健康教育、檢查后的隨訪干預(yù)都是保證項(xiàng)目效果的重要環(huán)節(jié)。

通過對(duì)各區(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視進(jìn)行督導(dǎo)[3-5]，可以確保工作經(jīng)費(fèi)、工作機(jī)制、項(xiàng)目規(guī)劃、人員培訓(xùn)、政策制定等工作順利開展。通過對(duì)服務(wù)人員、服務(wù)機(jī)構(gòu)、設(shè)備要求、服務(wù)流程管理、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控、檔案評(píng)估管理，可以確保孕前檢查工作質(zhì)量。隨訪是在檢查后繼續(xù)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)因素的重要環(huán)節(jié)，可有效減少服務(wù)對(duì)象出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)因素。

因此，對(duì)孕前檢查工作全過程建立完善的督導(dǎo)制度并執(zhí)行具有非常重要的意義。深圳市通過幾年的項(xiàng)目督導(dǎo)檢查，各承檢機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)步提升、服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題逐步減少，已逐步進(jìn)入常態(tài)化工作。

3.2 不斷完善督導(dǎo)指標(biāo)和權(quán)重比對(duì)改善工作重點(diǎn)和方向重要作用

孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目設(shè)立了檢查信息系統(tǒng)，檢查對(duì)象的信息統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)工作質(zhì)量具有重要的參考作用，設(shè)立一部分關(guān)鍵統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，可以明確工作內(nèi)容，指導(dǎo)工作方向。雙方參檢率主要是鼓勵(lì)承檢機(jī)構(gòu)努力發(fā)動(dòng)服務(wù)對(duì)象雙方參檢，提高出生缺陷干預(yù)效果；目標(biāo)人群測(cè)算促進(jìn)各個(gè)服務(wù)轄區(qū)人群覆蓋率，重視宣傳工作，讓更多的服務(wù)對(duì)象知曉并參與檢查。工作進(jìn)度指標(biāo)可以有效促進(jìn)該項(xiàng)工作的常態(tài)化；一年妊娠率[6]可以促進(jìn)服務(wù)對(duì)象的準(zhǔn)確性，避免資源浪費(fèi)。

3.3 低成本督導(dǎo)和引入第三方評(píng)估對(duì)工作質(zhì)量的促進(jìn)作用

深圳市孕前優(yōu)生健康檢查督導(dǎo)工作每年開展一次，所需成本包括交通、專家勞務(wù)，督導(dǎo)成本會(huì)隨著項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量提升逐步降低，但對(duì)提升項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。另外，引入第三方評(píng)價(jià)，使項(xiàng)目服務(wù)工作督導(dǎo)更加全面和準(zhǔn)確，有效促進(jìn)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量，確保出生缺陷干預(yù)工作效果，值得推廣。