天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院皮膚科 （天津 301900）

內(nèi)容提要： 痤瘡是臨床常見的慢性炎癥皮膚病，具有損容性特征，高發(fā)青春期人群，嚴(yán)重影響青少年的學(xué)習(xí)和生活。皮脂腺因青春期雌雄激素不協(xié)調(diào)導(dǎo)致分泌旺盛，毛囊皮脂腺開口角化過度導(dǎo)致皮脂排出困難，引發(fā)痤瘡丙酸桿菌大量增殖形成慢性炎癥。四環(huán)素類抗生素、維A酸類藥物等是臨床常見皮膚科藥物，隨著機體耐藥性增加和不良反應(yīng)增多，物理療法成為臨床關(guān)注的重點話題。光動力療法（photodynamic thera-py，PDT）是治療痤瘡是新型治療方式，本文綜述光動力療法治療痤瘡的機制。

光動力是擁有極高選擇性的藥物機械一體化技術(shù)，在皮膚炎癥、癌癥及癌前病變等皮膚病中應(yīng)用廣泛，是物理治療皮膚病的新型技術(shù)?，F(xiàn)階段，PDT得到了充足發(fā)展，臨床關(guān)于光動力治療痤瘡的研究報道也不斷豐富?，F(xiàn)將光動力的痤瘡治療機制和光敏劑臨床應(yīng)用情況展開概述，以期為痤瘡的后續(xù)治療提供參考依據(jù)。

1.光動力作用機制

光敏劑、分子氧和光是PDT重要組成部分。在光照穩(wěn)定前提下，光敏劑通過吸收釋放光源達到穩(wěn)定狀態(tài)，皮膚表面活躍增生的皮脂腺可大量攝取光敏劑，并且吸收光敏劑的細胞可通過內(nèi)源性途徑產(chǎn)生強光敏劑原卟啉Ⅳ并大量聚集。經(jīng)固定光線照射卟啉Ⅳ后，會產(chǎn)生代謝物質(zhì)自由基及細胞代謝毒性成分單線態(tài)氧，促進病態(tài)死亡，從而防止皮脂腺過量分泌，周圍的正常細胞并不會受此影響。并且形成痤瘡的必要菌類痤瘡丙酸桿菌具有儲存分泌卟啉功能，接受特定波長光照后細胞產(chǎn)生毒性物質(zhì)可充分殺滅痤瘡丙酸桿菌[1]。

此外，臨床研究[2]顯示PDT能夠激活免疫細胞介質(zhì)、刺激炎性細胞介質(zhì)，包括IL-2、TNF-α，包括纖維細胞生成產(chǎn)物MMP-1和MMP-3，在低光源穩(wěn)定照射下，PDT結(jié)合不同的光敏劑可調(diào)節(jié)不同細胞的表達因子及局部皮膚產(chǎn)生免疫反應(yīng)。Kim M[3]等探究HaCaT細胞模型發(fā)現(xiàn)，細胞內(nèi)活性酶經(jīng)5-戊基酮戊酸行PDT誘導(dǎo)后細胞未出現(xiàn)特異性改變，可通過FGFR2b通路抑制通道，限制IL-1α的表達，降低K1、K16和K6的蛋白質(zhì)表達，從而限制角化毛囊角化異常分化增殖，改善非炎性痤瘡。上述研究說明，PDT除了可直接產(chǎn)生毒性光損傷外，還可提升皮膚免疫水平，抑制上皮細胞過度角質(zhì)化，對不同程度的痤瘡具有較好的治療作用。

2.光敏劑

光敏劑理想功效應(yīng)包括以下的特征：機體產(chǎn)生的不良反應(yīng)小，吸收特定波長光源后異常增生組織會形成大量毒性細胞物質(zhì)，且殘留的物質(zhì)可迅速被消除?，F(xiàn)階段常用光敏劑包括：甲基化物甲基戊基酮戊酸、5-ALA、葉綠素等。其中ALA是天然親水性小分子化合物，能夠快速滲入受損皮膚細胞，PpIX是其作用產(chǎn)物光源敏感性較高。MAL具有較好的脂肪融合性，副作用較小。Gozali MV[4]等比較光敏劑ALAPDT和MAL-PDT發(fā)現(xiàn)，兩種光敏劑治療效果一致，但MAL不良反應(yīng)更小，究其原因可能與其脂肪融合性較高，極易融入破損皮脂腺有關(guān)。易飛[5]等應(yīng)用納米級光敏劑治療痤瘡，發(fā)現(xiàn)在短時間光照內(nèi)展現(xiàn)了較好的痤瘡治療效果。但新型光敏劑尚未深入推廣。

3.選擇光源

以PpIX光譜吸收曲線，激活PpIX有效性最佳的光源是藍光光譜，紅光可穿透皮膚基底層厚度明顯優(yōu)于藍光。常見的光源類型還包括IPL（強脈沖光），其波普寬度可達560～1200nm，可快速修復(fù)受損的皮脂腺。Yin R[6]等選擇41例痤瘡患者分別行不同光源PDT4次，得出結(jié)論比較單純IPL治療IPL-PDT治療更為顯著，并且隨著ALA濃度不斷提升，不良反應(yīng)發(fā)生率隨之增多。施建新[7]等比較痤瘡患者應(yīng)用紅光PDT治療與IPL-PDT治療效果，結(jié)果顯示兩種光動力療法對非炎性痤瘡均有效，但應(yīng)用紅光PDT治療痤瘡消退速度較快，IPL光動力治療副作用較小且患者耐受性良好。痤瘡患者選擇自然光作為光動力光源，痤瘡患者痛感明顯減輕，但皮脂腺深度達到有限，難以控制外界光源強度及時間，有關(guān)自然光源的開發(fā)利用有待進一步研究。

4.痤瘡應(yīng)用光動力療法治療的效果分析

光敏度濃度、孵育時間、光源強弱均與PDT治療痤瘡效果密切相關(guān)，大量文獻研究顯示，痤瘡患者應(yīng)用PDT可長期抑制皮脂腺過量分泌，對不同類型的痤瘡均具有良好的治療效果。選擇中重度痤瘡患者134例為研究對象，均行3.6% ALA-PDT治療，結(jié)果顯示患者經(jīng)12周治療后治療有效率達到89.6%，痊愈率44%。此外軀干部位痤瘡應(yīng)用5% ALAPDT療法治療也擁有較好的治療效果。清除炎性痤瘡率達到64.2%，清除非炎性痤瘡率高達24.3%。

此外，上述研究顯示應(yīng)用ALA-PDT治療痤瘡不僅效果明顯，而且不會影響角質(zhì)層含水量及面部酸堿度，說明光動力不會損傷皮膚屏障，具有較高的安全性。

5.治療方案

5.1 常用治療方案

現(xiàn)階段5-戊基酮戊酸光動力療法2011版治療共識推薦其治療方法為：配合5-戊基酮戊酸濃度為5%的溶液或避光敷藥60min（可根據(jù)患者實際病情調(diào)整敷藥時間），采用（633+10）nm的光動力療法紅光波長，光照光線20min（可根據(jù)患者實際情況行波長調(diào)整），（72～162）J/cm2，10cm照光距離，治療周期最少7d，最多不超過28d，治療結(jié)束后需行6個月隨訪。

5.2 光動力聯(lián)合給藥

現(xiàn)階段，單純PDT治療痤瘡已經(jīng)取得了較好的治療效果，但有部分重度痤瘡患者需要聯(lián)合藥物治療提升其治療水平。應(yīng)用PDT聯(lián)合米諾環(huán)素治療重度痤瘡患者，結(jié)果顯示重度痤瘡患者癥狀改善明顯且生活質(zhì)量明顯提升。認(rèn)為重度痤瘡應(yīng)用短療程、小劑量維A聯(lián)合PDT治療，可顯著改善毛囊異常角質(zhì)、抑制皮腺分泌異常，可在短時間內(nèi)達到良好的治療效果，并且副作用小，預(yù)后水平較高。選取100例中重度痤瘡患者行PDT聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療，結(jié)果顯示，患者表皮慢性炎癥消退明顯，不良反應(yīng)較小。在患者行ALA-PDT治療前向皮膚破損處注射2%利多卡因聯(lián)合松龍，在患者透皮吸收5-ALA的同時也虛弱了患者ALA-PDT治療過程中痛值，同時囊內(nèi)注射松龍有利于迅速消除囊腫。

5.3 物理聯(lián)合光動力療法

應(yīng)用PDT聯(lián)合果酸治療中重度痤瘡，果酸可軟化毛囊導(dǎo)管口過度角化促進后續(xù)吸收ALA，充分發(fā)揮ADL功效，兩者聯(lián)合治療痤瘡可發(fā)揮良好的協(xié)同作用，減少復(fù)發(fā)率。應(yīng)用光動力前使用C02激光多點將囊腫、結(jié)節(jié)囊腫打孔開放，將膿性分泌物徹底清除后行光動力治療，結(jié)果顯示C02激光聯(lián)合光動力治療較單純應(yīng)用光動力治療效果更佳，副作用低?，F(xiàn)階段光動力協(xié)同物理治療方法較多，可提升治療效果，但聯(lián)合治療的同時也會增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，所以在臨床治療過程中需根據(jù)患者實際情況選擇衡量。

6.展望

痤瘡應(yīng)用PDT治療可抑制皮脂腺過度分泌，減少細菌增殖，治療效果明顯。局部應(yīng)用PDT治療可改善皮膚多數(shù)破損，可多次重復(fù)治療，屬于非侵入式治療模式，具有較高的耐受性，可長期緩解痤瘡患者皮損。同時，因為光敏劑的局部特異性和穿透力限制，可最大程度降低不良反應(yīng)發(fā)生率并且可快速恢復(fù)，在治療痤瘡中應(yīng)用廣泛。

為充分發(fā)揮PDT的治療效果，以及PDT治療痤瘡的光源類型、治療參數(shù)等標(biāo)準(zhǔn)化，廣大醫(yī)護人員仍需堅持隨訪并展開多項研究。PDT治療痤瘡前景廣闊，包括深入優(yōu)化ALA光源及衍生物等。