天津市寧河區(qū)醫(yī)院 （天津 301500）

內(nèi)容提要： 近年來腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）的應(yīng)用越來越廣泛，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的診治優(yōu)勢突出，除了具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，還具有醫(yī)療效率高、醫(yī)療花費(fèi)低的優(yōu)勢。本文通過介紹該技術(shù)的發(fā)展歷史、手術(shù)方法、適應(yīng)證、禁忌癥、優(yōu)勢、臨床應(yīng)用等，使讀者對該技術(shù)獲得充分了解，進(jìn)而探索出對于肝膽疾病以更合理、更規(guī)范的有效治療。

LTCBDE技術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的診治，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后，經(jīng)膽囊管置入膽道鏡完成膽總管結(jié)石的探查取石，使膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者通過一次手術(shù)操作獲得較為徹底的治療。在需要膽囊切除的手術(shù)患者中，合并膽總管結(jié)石者占10%～15%，對LTCBDE技術(shù)的需求較大，因此該技術(shù)在各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在逐步開展，下面將對該技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1.LTCBDE的發(fā)展歷史

1932年Mirizzi實(shí)現(xiàn)了術(shù)中膽道造影后，膽道手術(shù)逐步開展起來，但是膽道造影不能直視膽管內(nèi)部情況，不利于膽管內(nèi)部結(jié)石的探查及取出。1970年，自從Shore等[1]報道了利用膽道鏡探查膽總管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)后，膽道手術(shù)進(jìn)入了新時代。1989年，LC技術(shù)的出現(xiàn)給膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者帶來了新的治療模式，但是對于LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石是目前LC手術(shù)的難點(diǎn)。為了應(yīng)對這一問題，學(xué)者們開始嘗試經(jīng)膽囊管途徑解決膽總管結(jié)石的問題，在1991年、1992年，美國加洲的一所醫(yī)療中心分別報道了15例、19例經(jīng)LTCBDE技術(shù)成功取石的經(jīng)驗(yàn)。2000年，國內(nèi)李曉陽等[2]首次報道LTCBDE之后，該技術(shù)逐步在國內(nèi)開展，廣泛應(yīng)用于膽結(jié)石、膽囊畸形、膽道蛔蟲等疾病的診治。

2.手術(shù)操作方法及要點(diǎn)

LTCBDE診治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要步驟如下[3]：先于腹腔鏡下分離出膽囊管和膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管、膽總管的解剖關(guān)系，仔細(xì)分離膽囊管和膽總管匯合處。若膽囊管內(nèi)徑允許，直接置入膽道鏡；若膽道鏡置入困難[4]，可用氣囊導(dǎo)管或尿管仔細(xì)擴(kuò)張膽囊管，通過充分灌洗首先使膽道鏡容易進(jìn)入膽囊管從而進(jìn)入膽總管，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)使取石網(wǎng)籃通過膽道鏡穿過結(jié)石，利用開關(guān)網(wǎng)籃抓住結(jié)石，取石完成后，置入膽道鏡仔細(xì)觀察確認(rèn)膽管沒有結(jié)石并且觀察到壺腹部，盡量觀察到膽管上端，必要時可行膽道造影檢查確認(rèn)結(jié)石已取凈。LTCBDE操作技術(shù)的難點(diǎn)主要包括[5]：于腹腔鏡下操作膽道鏡困難、經(jīng)膽囊管途徑不好置入膽道鏡、即使經(jīng)膽囊管成功置入膽道鏡也難以完成取石操作等。而針對上述技術(shù)難點(diǎn)的突破，一方面可以采用相應(yīng)的技術(shù)手段進(jìn)行輔助，例如配合應(yīng)用超細(xì)纖維膽道鏡或采用球囊或膽道擴(kuò)張?zhí)阶訑U(kuò)張膽囊頸管等提高經(jīng)膽囊管途徑的成功率，應(yīng)用各種膽道鏡碎石設(shè)備及膽道鏡下順行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)提高取石成功率等；另一方面在于提高術(shù)者的專業(yè)技能以及腹腔鏡下操作膽道鏡的熟練程度。

3.適應(yīng)證、禁忌癥及其優(yōu)勢

LTCBDE技術(shù)的適應(yīng)證為[6]：（1）影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI等）提示膽總管結(jié)石，且結(jié)石直徑≤0.6cm，數(shù)目≤2枚；（2）術(shù)前MRCP或CT提示膽囊管結(jié)石；（3）膽總管擴(kuò)張，直徑0.8～1.0cm；（4）堿性磷酸酶（ALP）或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）升高；（5）既往有膽源性胰腺炎病史、梗阻性黃疸病史；（6）美國麻醉師協(xié)會（ASA）標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級。禁忌癥為[7]：（1）膽總管匯合部解剖異常、狹窄；（2）同時合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽道狹窄；（3）結(jié)石相對較大、取出困難，而無碎石設(shè)備輔助者；（4）凝血功能異常；（5）近3個月急性膽道炎發(fā)作病史；（6）上腹部手術(shù)史。LTCBDE技術(shù)是處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的最微創(chuàng)操作，該技術(shù)的優(yōu)勢在于：（1）采用膽道鏡探查膽總管，提升了膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石的概率；（2）部分影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的膽總管小結(jié)石能被及時探查到；（3）與單純膽囊切除相比并未增加手術(shù)創(chuàng)傷；（4）該手術(shù)無需使用預(yù)防性抗生素，降低了抗生素使用率，降低了醫(yī)療費(fèi)用，同時具有恢復(fù)快、住院時間短，醫(yī)療效率高的特點(diǎn)。

4.臨床應(yīng)用情況

陳卯等[8]對88例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者通過兩種術(shù)式后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE組（n=44）的術(shù)中出血量[（52.0±12.9）mL vs（112.1±32.8）mL]、住院時間[（5.2±1.3）d vs（11.1±3.3）d]、引流量[（3.0±0.8）mL vs（15.6±3.6）mL]及術(shù)后病情復(fù)發(fā)率均低于LCCBDE組（腹腔鏡下膽總管切開取石），n=44，說明該術(shù)式具有較好的安全性，治療效果良好，能縮短住院時間。潘孟[9]等也發(fā)現(xiàn)，LTCBDE對繼發(fā)性膽總管結(jié)石也有良好的治療效果，安全性較高，患者術(shù)后恢復(fù)快。韓威[10]等比較LTCBDE組和傳統(tǒng)開腹手術(shù)組治療47例膽總管結(jié)石后發(fā)現(xiàn)，LTCBDE組（n=20）與開腹手術(shù)組（n=27）在術(shù)中出血量[（32.5±12.9）mL vs（41.1±29.0）mL]、肛門排氣時間[（51.83±0.3）d vs（2.1±30.5）d]的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是LTCBDE組術(shù)后下床活動時間[（1.2±0.3）d vs（2.4±0.5）d]、術(shù)后住院時間[（7.8±2.8）d vs（11.4±3.1）d]均低于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均痊愈出院，術(shù)后進(jìn)行膽道造影也未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，術(shù)后隨訪3～6月，沒有結(jié)石復(fù)發(fā)，未有膽道狹窄發(fā)生。LTCBDE組術(shù)后有2例發(fā)生膽漏，開腹手術(shù)組有1例發(fā)生膽漏，發(fā)生率分別為10%、4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組膽漏患者經(jīng)通暢引流3～5d均逐漸好轉(zhuǎn)。說明LTCBDE治療膽總管結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥也并未比傳統(tǒng)開腹手術(shù)高。張紹茂[11]等人對41例膽囊畸形患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊畸形后，不但無腹脹、腹痛、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥，而且術(shù)后還可保留膽囊、提高膽囊功能，改善患者的臨床癥狀，能有效治療膽囊畸形。邵志江[12]的研究指出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療Mirizzi綜合征，效果良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。宋研[13]等人報道，采用LTCBDE技術(shù)治療合并亞影像膽管結(jié)石的急性膽囊炎患者，不僅能保留膽管的連續(xù)性和完整性，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。

5.總結(jié)與展望

LTCBDE技術(shù)完美結(jié)合了傳統(tǒng)術(shù)式和微創(chuàng)方式，除了在治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石方面的疾病優(yōu)勢突出，也能應(yīng)用于膽囊畸形、Mirizzi綜合征等疾病的治療。專家指出膽道鏡診治適應(yīng)證包括：（1）肝內(nèi)外膽管結(jié)石；（2）膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄；（3）膽道占位性病變；（4）膽道畸形；（5）膽道內(nèi)蛔蟲及異物；（6）肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥。隨著技術(shù)的發(fā)展、設(shè)備的更新及醫(yī)師對LTCBDE認(rèn)識的加深，LTCBDE勢必能給更多肝膽疾病帶來更合理、更規(guī)范的有效治療。