610051四川省成都市第六人民醫(yī)院肝膽外科，四川成都

膽囊結石繼發(fā)性膽總管結石，在采用腹腔鏡技術處理好膽總管結石基礎上保膽取石的臨床應用日趨成熟，然而近年來隨著無痕腹腔鏡技術開展，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽及腹腔鏡手術追求腹壁美容效果的理念也在向前推進[1-3]。本院2019年4-8月采用無痕腹腔鏡技術完成膽總管取石、Ⅰ期縫合、保膽取石20例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年4-8月收治膽囊結石并膽總管結患者20例，男9例，女11例；年齡18～78歲，平均40.3歲；均有不同程度上腹痛及消化道癥狀，其中鞏膜皮膚輕中度黃疸13例；術前總膽紅質(zhì)76～125 mol/L 16例，正常4例。超聲檢查：膽囊結石合并膽總管結石16例，膽囊結石及膽總管擴張4例；MRCP檢查：20例均提示膽總管結石及膽囊內(nèi)結石；病程3 d～27年；術前合并癥：心電圖節(jié)律或傳導異常4例(20%)，慢性支氣管炎、肺氣腫2例(10%)，糖尿病2例(10%)，肝硬化、門靜脈高壓癥1例(5%)，高血壓病3例(15%)。有上腹部手術史1例(5%)。

方法：采用德國吉米2.9 mm腹腔鏡及基本器械和美國史賽克高清腹腔鏡及顯示器套件。全麻平臥，頭高30°左傾20°。采用三孔法：第一孔：臍部上緣10 mm 弧形切口，氣腹針建立氣腹后，10 mm一次性穿剌器進入腹腔，10 mm腹腔鏡插入先觀察上腹部。第二孔：劍突下15 mm處用吉米針刀先剌破皮膚，再用吉米2.9 mm穿剌器進入腹腔插入剝離鉤。第三孔：右肋緣下20 mm腹直肌上體表吉米針刀剌破皮膚，吉米2.9 mm穿剌器進入腹腔插入魚嘴操作鉤。顯露膽囊，在膽囊底部用剝離鉤電切開膽囊15 mm，膽汁溢出用吸引器。退出第三孔魚嘴鉗，經(jīng)此孔放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔放入5 mm纖維膽道鏡，用取石網(wǎng)藍取出的結石暫時放在肝臟表面，膽道鏡細致觀察膽囊壁及膽囊管開口，判斷有無異常，并在膽道鏡下確切看到膽囊管開口有膽汁溢出。確定膽囊及膽囊管無異常后退出孔纖維膽道鏡，并經(jīng)此孔放入4-0可吸收縫線。退出第三孔2.9 mm腹腔鏡光源，放入2.9 mm分離鉗，第一孔再放入史賽克腹腔鏡，第二孔放入2.9 mm 持針器。分兩層縫合切開的膽囊，第一層連續(xù)縫合膽囊黏膜，第二層連續(xù)縫合膽囊槳膜。用剝離鉤顯露膽總管15 mm，切開10 mm，吸膽汁，退出第三孔分離鉗，經(jīng)此孔放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔放入5 mm纖維膽道鏡放入膽總管，用取石網(wǎng)藍取出的結石暫時放在肝臟表面，膽道鏡細致觀察肝內(nèi)膽管、膽總管下段及Oddi括約肌開口，確定無異常，并在膽道鏡下確切看到有膽汁通過Oddi 括約肌開口后退出孔纖維膽道鏡，并經(jīng)此孔放入4-0可吸收縫線和取石標本袋。退出第三孔2.9 mm腹腔鏡光源，放入2.9 mm分離鉗，第一孔再次放入史賽克腹腔鏡，第二孔放入2.9 mm 持針器，采用“8”字全層間斷縫合膽總管3 針，檢查不漏膽，將從膽囊和膽總管內(nèi)取出的結石標本放入標本袋。退出第三孔分離鉗，經(jīng)此孔再次放入2.9 mm腹腔鏡光源，退出第二孔持針器，放入分離鉗，孔退出第一孔史賽克腹腔鏡，經(jīng)此孔拉出標本袋，經(jīng)第二孔放入吸引器吸凈腹腔內(nèi)液體，病情需要時經(jīng)第三孔放入1根2.5 mm直徑輸液器上的膠管放溫氏孔引流腹腔，退出第一、第二孔操作器械，第一孔做皮下及皮內(nèi)縫合結束手術。手術過程中當操作困難時根據(jù)需要在右側腹壁下方打第四孔，放入2.9 mm 魚嘴鉗或分離鉗協(xié)助有利于操作。

結 果

全組手術經(jīng)順利，腹腔鏡腹壁打孔除臍部10 mm 孔外，其余均經(jīng)2.9 mm 直徑2～3個孔完成膽總管取石、Ⅰ期縫合、保膽取石操作，其中經(jīng)3孔完成手術16例(80%)，經(jīng)4孔完成手術4例(20%)。手術時間為2.45～4.12 h，平均3.05 h；術中出血量為45～150 mL，平均75 mL。8例溫氏孔放輸液細引流管引流量為20～60 mL，2～3 d拔除。術中術后中無明顯并發(fā)癥，住院時間為3～7 d，平均5.10 d。隨訪時間為1～4個月，平均2.8個月；腹壁瘢痕不明顯，有美容意義，尤其是年輕女性評價更好。

討 論

膽囊結石繼發(fā)膽總管結石患者個體差異較大，無痕腹腔鏡技術無疑是增加腹腔鏡技術難度，其適應證和禁忌證如下。絕對適應證：慢性膽囊結石繼發(fā)膽總管結石。相對適應證：一般急性結石膽囊炎合并膽總管結石。絕對禁忌證：膽囊化膿壞疽合膽總管結石及膽管炎。相對禁忌證：肥胖患者、有上腹部手術史。三孔、四孔與并發(fā)癥：無痕腹腔鏡是當今微創(chuàng)技術發(fā)展總趨勢發(fā)展創(chuàng)新，采用較小打孔和器械完成與傳統(tǒng)腹腔鏡同等質(zhì)量手術，對操作者提出更高要求。無痕把腹腔鏡打孔明顯縮小而又不能違背外科手術安全原則，精細器械人為的增加技術操作難度。以往腹腔鏡這類手術，采用單孔、兩孔、三孔、四孔等均有文獻報告，至今國內(nèi)外無統(tǒng)一標準，腹腔鏡到底采用幾孔，多數(shù)報道3～4孔。用無痕腹腔鏡做較復雜手術，不能過分追求孔少，這是預防并發(fā)癥的重要理念。難度較大的保膽及膽總管手術，孔少的危險性較大，不應該為“無痕”所困惑，應以患者安全第一為原則；在操作困難時應毫不猶豫增加打孔數(shù)目，以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。如我們常規(guī)采用三孔可完成多數(shù)病例，但在一些操作困難的情況下打第四孔，施術者會立即感覺到操作容易。

施術者必須具有豐富普通腹腔鏡技術經(jīng)驗：腹腔鏡保膽和膽總管手術經(jīng)歷20 余年不斷發(fā)展和實踐表明是一種有潛在危險性手術，如漏膽或損傷這一嚴重并發(fā)癥至今也不能完全避免。所以，要預防和降低無痕腹腔鏡手術并發(fā)癥，最重要和最基本的是施術者必須具有豐富傳統(tǒng)腹腔鏡手術經(jīng)驗，否則并發(fā)癥發(fā)生率較高。外科操作不僅僅是技巧，更重要的是長期實踐所領悟到的對手術預見、術中問題及意外情況處理能力。另外，熟練的助手能明顯提高無痕腹腔鏡手術安全性，特別是較困難保膽和膽總管手術；沒有熟練的助手，采用無痕腹腔鏡手術是危險的。

膽道鏡使用技術：由于無痕腹腔鏡手術的孔除臍部10 mm 外，其余孔均為2.9 mm 直徑，劍突下或右側腹壁孔只能進2.9 mm 直徑以下膽道鏡，這兩處只要膽道鏡能插入，因與平時使用膽道鏡方向相同，雖然膽道鏡細點，但觀察、取石等操作影響不大。但諾無細徑膽道鏡，只有經(jīng)臍部孔進膽道鏡，由于此處離膽囊及膽總管還有一段距離，經(jīng)臍部孔進入的膽道鏡需要跨越弧形長度較大，此時主要是把穿刺卡插完，使之指向膽囊或膽總管，以減小膽道鏡走行弧度，更易進入膽囊或膽總管。

膽囊縫合技術：本院膽囊縫合經(jīng)歷4個階段：①1-0 絲線全層間斷一層縫合，操作簡單，但少數(shù)病例有漏膽；②3-0可吸收線全層“8”字間斷一層縫合2～3針，操作簡單，不漏膽，但縫完后膽囊外觀有皺折形態(tài)改變；③4-0可吸收線全層連續(xù)縫合第一層，第二層膽囊槳膜連續(xù)縫合，縫合可靠不漏膽，但縫完后膽囊外觀形態(tài)不完美；④4-0可吸收線第一層連續(xù)縫合膽囊黏膜，第二層連續(xù)縫合膽囊槳膜，這種分層縫合是對膽囊的解剖性縫合，非常可靠不漏膽，縫完后膽囊外觀形態(tài)與切開膽囊前一樣，還原膽囊形態(tài)，對保護膽囊功能最為有益，只是這種縫合方式增加技術難度，尤其是確切的膽囊黏膜縫合，熟練后才能掌握。