271000泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安

糖尿病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，糖尿病腎病成為影響糖尿病患者有效健康質(zhì)量和生存質(zhì)量的重要因素。有調(diào)查結(jié)果顯示，約40%的糖尿病患者可伴有糖尿病腎病[1]。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展分為5期，Ⅰ、Ⅱ期為臨床前期，臨床上很難早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，Ⅴ期為終末期功能衰竭[2]。糖尿病腎病一般臨床發(fā)現(xiàn)最早的是Ⅲ期早期糖尿病腎病期，此時(shí)病情尚可逆轉(zhuǎn)，一旦腎臟累及出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎臟病變往往不可逆轉(zhuǎn)，進(jìn)展至終末期腎病的速度大約為其他腎臟病變的14倍，最終在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入終末期腎功能衰竭[3]。對(duì)糖尿病腎病早期的治療，西醫(yī)目前主要是控制血糖、血壓、調(diào)脂等治療，終末期糖尿病腎病的治療，目前主要是透析和腎移植，由于供體缺乏，大多數(shù)的患者只能依靠透析來(lái)維持生命，透析的代價(jià)較高，生活質(zhì)量明顯下降。故早期干預(yù)糖尿病腎病，早期逆轉(zhuǎn)腎臟損害是我們需亟待解決的問(wèn)題。

目前已證實(shí)本病與腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常、某些生長(zhǎng)因子及細(xì)胞因子的作用關(guān)系密切。其治療主要包括飲食控制、血糖和血壓的控制、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理，后期采取透析或腎移植，臨床效果差強(qiáng)人意。中醫(yī)關(guān)于消渴病日久出現(xiàn)的尿濁、水腫、脹滿(mǎn)等癥符合糖尿病腎病的表現(xiàn)，其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，其中腎虛為本，瘀毒為標(biāo)，因消渴日久，瘀血阻絡(luò)，久而化熱，腎絡(luò)受損。通過(guò)觀察我科2017-2018年應(yīng)用中藥泰山四寶補(bǔ)腎飲內(nèi)服聯(lián)合艾灸治療中期糖尿病腎病取得較好的臨床療效，進(jìn)行如下探討。

糖尿病腎病的病因病機(jī)探討

消渴日久，變證百出，久病消渴之人，或發(fā)為消渴目病，或發(fā)為消渴痹癥，或發(fā)為消渴腎病，何也？《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄鹅`樞·本藏》曰：“心脆則善病消癉熱中……肺脆則苦病消癉易傷……肝脆則善病消癉易傷……脾脆則善病消癉易傷……腎脆則善病消癉易傷?！惫氏什∧I病的病因主要因?yàn)槟I虛血瘀?！毒霸廊珪?shū)·虛損》亦言“五臟所傷，窮必及腎”故腎虛貫穿消渴病腎病的始終。

脾為后天之本，腎為先天之本。脾腎兩臟為先后天相互滋生的關(guān)系，脾能運(yùn)化水谷，賴(lài)于脾氣、脾陽(yáng)的作用，但有賴(lài)于腎元?dú)獾馁Y助和促進(jìn)始能健旺；腎所藏的先天之精亦賴(lài)脾氣運(yùn)化的水谷之精及其化生的谷氣的不斷充養(yǎng)和培育方能充盛?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”脾能升清降濁，故脾為體內(nèi)能量代謝的樞紐，脾臟不能升清降濁，出現(xiàn)清陽(yáng)不升、濁陰不降，就出現(xiàn)了舌苔厚膩，并有惡心、納差、腹脹、乏力、尿濁等諸多臨床癥狀，合并腎虛固攝失職的耳鳴、腰酸腰疼、尿頻等諸多不適，故糖尿病腎病的治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎為主，使清陽(yáng)得升，濁音得降，才能使機(jī)體化生有源，腎臟排泄正常。

董治中、馬居里、王占平、王德林、于世家、亓魯光、邵朝弟、周?chē)?guó)英、賀永清等眾多醫(yī)家亦將脾腎虧虛納入到糖尿病腎病的臨床辨證分型中[4]，可見(jiàn)大家對(duì)糖尿病腎病發(fā)展過(guò)程中脾腎虧虛的認(rèn)可。馮建華也認(rèn)為糖尿病腎病的治療應(yīng)以健脾補(bǔ)腎[5]，調(diào)節(jié)脾腎功能為主。

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》將糖尿病腎病的病機(jī)演變和癥狀特征分為3個(gè)階段：發(fā)病初期、病變進(jìn)展期、病變晚期，病變進(jìn)展期為脾腎陽(yáng)虛。久病必虛，久病必瘀，脾腎虧虛兼血瘀為糖尿病腎病的主要證型。

中藥探討

對(duì)于糖尿病腎病的中醫(yī)治療，主要包括：①分型辨證論治：辨證論治是中醫(yī)診斷疾病和治療疾病的基本原則，現(xiàn)代諸多醫(yī)家通過(guò)辨證論治治療糖尿病腎病取得一定的療效，目前尚無(wú)統(tǒng)一分型辨證標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)不同，故其辨證分型及遣方用藥各有特色?！短悄虿∧I病中醫(yī)防治指南(2011年版)》指出本病的主證包括氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證；兼證以實(shí)邪辨之，包括：水不涵木、肝陽(yáng)上亢證、血瘀證、膀胱濕熱證；若不治及誤治，可出現(xiàn)濁毒犯胃證、溺毒入腦證、水氣凌心證。②分期分型治療：糖尿病腎病隨著病情逐漸進(jìn)展，在不同階段有不同的病理特點(diǎn)及病機(jī)變化，根據(jù)糖尿病腎病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合的模式進(jìn)行診治，療效較理想。如采用本虛論治，將糖尿病腎病分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、脾腎陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型?；蚋鶕?jù)糖尿病腎病分期將其分為：氣陰兩虛(夾瘀)證，治以益氣養(yǎng)陰，活血化瘀；脾腎氣虛(夾瘀)證，治以健脾補(bǔ)腎，澀精利水；陰陽(yáng)兩虛(夾瘀)證，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，利水滌濁。

我科應(yīng)用的中藥泰山四寶補(bǔ)腎飲方中太子參益氣健脾生津，靈芝補(bǔ)氣，穿山龍、當(dāng)歸等活血化瘀，活血利水，茯苓歸脾、腎、心經(jīng)，《本草衍義》稱(chēng)其“行水之功多，益心脾不可闕也”。澤瀉據(jù)《本草綱目》記載“氣平，味甘而淡，淡能滲泄，氣味俱薄，所以利水而瀉下”，《藥品正義》稱(chēng)其為“利水第一良品”。方中山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、生地以補(bǔ)腎為主，我科一貫秉承補(bǔ)腎及活血貫穿糖尿病治療的始終。

方中大黃、姜黃、僵蠶、蟬蛻來(lái)自于《傷寒瘟疫條辨》的升降散，升降散功擅調(diào)暢三焦氣機(jī)，方中僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，大黃、姜黃降陰中之濁陰[6]，使水谷之精微得以上歸肺脾胃，濕濁之邪得以從二便排出體外，以促進(jìn)人體水液精微的正常輸布運(yùn)行。全方共奏健脾益氣補(bǔ)腎活血之功效。張宗禮研究證實(shí)，蟬蛻、姜黃具有良好的降蛋白尿作用[7]。

艾灸治療

古語(yǔ)有“良丁不廢外治”之說(shuō)，中醫(yī)外治法在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下方法簡(jiǎn)便，療效獨(dú)特，在一些疾病的治療上發(fā)揮了積極的作用。在中醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上內(nèi)治、外治相合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，多管齊下，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，能起到更好的臨床療效。

明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中云：“凡藥之不及，針之不到，必須灸之?！碧拼t(yī)學(xué)家孫思邈在《千金要方》中提出過(guò)“針而不灸，灸而不針，皆非良醫(yī)也”[8]，由此可見(jiàn)灸法在臨床保健及治療中的重要性。

糖尿病腎病患者，脾腎虧虛，氣血運(yùn)行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“火氣已通，血脈乃行”，《本草綱目》曰：“艾，外用灸百病，壯元陽(yáng)，通經(jīng)脈行氣補(bǔ)血”。艾灸能溫經(jīng)通絡(luò)，改善糖尿病腎病患者氣血運(yùn)行不暢的情況。炎性免疫反應(yīng)亦是糖尿病發(fā)病的重要因素?，F(xiàn)代認(rèn)為艾灸具有較強(qiáng)的清除自由基及抗氧化損傷作用。能顯著改善機(jī)體的炎性反應(yīng)，改善機(jī)體機(jī)能。秦群等觀察艾灸療法延緩慢性腎功能不全進(jìn)程50例[9]，結(jié)果提示CKD 3期慢性腎衰竭27例(有效率96.3%)，CKD 4期慢性腎衰竭20例(有效率85.0%)，CKD 5期慢性腎衰竭3例(有效率66.7%)，取得了一定療效。

我科艾灸選穴常規(guī)穴位：三陰交、足三里、腎俞、膀胱俞等。

三陰交屬足三陰經(jīng)交會(huì)穴，取之可疏肝健脾補(bǔ)腎以治其本。《針灸甲乙經(jīng)》載：“三陰交，在內(nèi)踝上三寸，骨下陷者中，足太陰、厥陰、少陰之會(huì)?！比幗粸槠⒔?jīng)腧穴，又為腎經(jīng)循行所過(guò)，脾主運(yùn)化，而腎主骨生髓，腰為腎之腑，故糖尿病腎病患者的惡心、納差，腹脹、乏力、尿濁、尿頻等均為脾腎虧虛所致。艾灸三陰交穴，可對(duì)脾腎兩臟進(jìn)行調(diào)治，可改善上述臨床癥狀，從而用于中醫(yī)腎病的治療中。

腎俞隸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為腎氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，腎之背腧穴，《勝玉歌》:“腎敗腰疼小便頻，督脈兩旁腎俞除?！薄队颀埜琛?“腎敗腰虛小便頻，夜間起止苦勞神，命門(mén)若得金針助，腎俞艾灸起。”膀胱俞隸屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為膀胱經(jīng)之背俞穴，兩者均隸屬于膀胱經(jīng)，且解剖位置距離腎臟較近，艾灸腎俞、膀胱俞可增加腎臟血流，改善腎臟供血，從而改善腎功能。

艾灸配合內(nèi)服中藥及其他治療方法，對(duì)緩解慢性腎功能衰竭患者臨床癥狀、改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命，起到了良好的作用[10]。近些年來(lái)較為推崇的慢性腎功能衰竭一體化治療，針對(duì)不同病期，采用不同的中西醫(yī)結(jié)合方法，根據(jù)中西藥各自的作用，有機(jī)結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短[11]。在西醫(yī)基礎(chǔ)治療之外，應(yīng)用中藥湯劑內(nèi)服聯(lián)合艾灸治療糖尿病腎病，值得臨床更加深入地研究，以期待更好的臨床療效，為糖尿病腎病的治療提供更好的治療思路。