李嬌嬌，劉曉紅

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730)

營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)常見(jiàn)的老年問(wèn)題，老年人營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致軀體功能下降、衰弱或殘疾，引起生活依賴、住院日延長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)增加、生活質(zhì)量下降，并增加了入住護(hù)理院和死亡風(fēng)險(xiǎn)等不良結(jié)局。研究[1]表明，對(duì)于內(nèi)科住院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持治療可以降低30天全因死亡率、入住ICU概率及再住院率等。因此，營(yíng)養(yǎng)不良的診斷極其重要。

過(guò)去缺乏統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所納入條目為體質(zhì)指數(shù)(BMI)與體質(zhì)量下降[2]，2012年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括攝入不足、體質(zhì)量下降、肌肉質(zhì)量下降、皮下脂肪丟失、水腫及功能狀態(tài)下降[3]，2015年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括BMI下降、體質(zhì)量下降及去脂肪體質(zhì)指數(shù)(fat free mass index，F(xiàn)FMI)下降[4]，2017年Soeters等建議對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)不良的程度、炎癥狀態(tài)、人體成分測(cè)定、軀體功能及臨床結(jié)局[5]。上述各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)定項(xiàng)目不一，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范化診療帶來(lái)困惑。

2018年9月發(fā)布了營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定(診斷)共識(shí)(Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria，GLIM)，旨在達(dá)成臨床診斷營(yíng)養(yǎng)不良的全球性共識(shí)，并希望在疾病國(guó)際分類(ICD-11)修訂過(guò)程中與世界衛(wèi)生組織分享GLIM標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)將營(yíng)養(yǎng)不良作為疾病，對(duì)指導(dǎo)世界各地的臨床診斷和醫(yī)療保險(xiǎn)有重大意義。GLIM共識(shí)提出兩步驟流程：營(yíng)養(yǎng)不良的篩查-診斷和程度分級(jí)。其中診斷標(biāo)準(zhǔn)包括至少1項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)不良表型標(biāo)準(zhǔn)(非自愿性體質(zhì)量減輕、BMI降低、肌肉質(zhì)量降低)和1項(xiàng)病因?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)(攝入或吸收障礙、疾病負(fù)擔(dān)或炎癥)，并根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良表型指標(biāo)分為中度和重度[6-7]。

GLIM標(biāo)準(zhǔn)提出后，建議在臨床實(shí)踐中進(jìn)行前瞻性和回顧性隊(duì)列研究以及在臨床試驗(yàn)中使用該標(biāo)準(zhǔn)，以驗(yàn)證其在臨床實(shí)踐中的有效性。GLIM標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布近1年半，本文以Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria作為主題詞，檢索2018年9月至2020年3月發(fā)表在PUBMED、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的文獻(xiàn)，就GLIM標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布以來(lái)的臨床實(shí)踐情況進(jìn)行綜述。

1 GLIM營(yíng)養(yǎng)不良表型標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

1.1 非自愿性體質(zhì)量減輕 此為最明確的營(yíng)養(yǎng)不良診斷指標(biāo)，位列GLIM制定者投票的首位。GLIM給出了診斷以及嚴(yán)重度分級(jí)的量化標(biāo)準(zhǔn)。這一指標(biāo)相對(duì)容易獲得，實(shí)踐起來(lái)簡(jiǎn)單方便。該指標(biāo)在檢索到的文獻(xiàn)中均能按照共識(shí)要求進(jìn)行評(píng)定。

1.2 BMI降低 同樣為較明確的量化指標(biāo)，且易獲取、應(yīng)用方便。但是GLIM標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)也指出，將低BMI作為營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)存在很大的地區(qū)差異，需要進(jìn)一步研究以獲得亞洲人群在臨床使用中的參考值[6]。在檢索到的文獻(xiàn)中，診斷營(yíng)養(yǎng)不良的BMI參考值均按照標(biāo)準(zhǔn)推薦。但是在嚴(yán)重程度分級(jí)上，日本的研究提出了不同的參考值。Maeda等[8]對(duì)日本40歲及以上的1 987例住院患者進(jìn)行調(diào)查，將住院期間死亡作為預(yù)測(cè)有效性的指標(biāo)，繪制ROC曲線，重度營(yíng)養(yǎng)不良的BMI參考值在<70歲老年人和>70歲老年人中分別為17 kg/m2和17.8 kg/m2，顯著低于GLIM標(biāo)準(zhǔn)的參考值，有待在亞洲其他國(guó)家的進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 肌肉質(zhì)量降低 可通過(guò)雙能吸收法或其他經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的人體成分測(cè)量方法(如生物電阻抗、超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像)進(jìn)行測(cè)量，但這些方法在一些場(chǎng)所難以完成。GLIM建議可用人體測(cè)量，如中臂圍或小腿圍來(lái)評(píng)估，但是其界值需要適應(yīng)不同種族(如亞洲人群)[6]。Maeda等[8]對(duì)日本住院患者的研究中，使用男性小腿圍≤30 cm及女性小腿圍≤29 cm作為肌肉質(zhì)量下降指標(biāo)，并將低于參考值10%以上(男性≤27 cm，女性≤26 cm)作為評(píng)定重度肌肉質(zhì)量下降的標(biāo)準(zhǔn)。Matsumoto等[9]對(duì)日本急診住院患者的研究中，使用男性小腿圍<34 cm及女性小腿圍<33 cm作為肌肉質(zhì)量下降的界值，嚴(yán)重肌肉質(zhì)量下降界值為男性小腿圍<30 cm及女性小腿圍<29 cm。Sanz-Paris等[10]對(duì)西班牙老年糖尿病患者的研究中，使用小腿圍<31 cm或中臂圍<21 cm作為肌肉質(zhì)量下降的界值，將小腿圍及中臂圍同時(shí)下降作為嚴(yán)重肌肉質(zhì)量下降的指標(biāo)?？梢?jiàn)小腿圍作為肌肉質(zhì)量下降的指標(biāo)，選擇的界值在各個(gè)國(guó)家存在差異，即便在同一國(guó)家也有不同參考值。

1.4 關(guān)于握力等肌肉功能評(píng)估 GLIM標(biāo)準(zhǔn)提出，握力等肌肉功能評(píng)估可被視為肌肉質(zhì)量下降評(píng)估的一種輔助措施。Contreras-Bolivar等[11]對(duì)腫瘤患者的研究中，將握力測(cè)量值低于下五分位作為肌肉質(zhì)量下降的界值。日本Matsumoto等[9]對(duì)急診住院的490例(平均69.5歲)患者進(jìn)行握力測(cè)量，并提出通過(guò)握力評(píng)定中度及重度營(yíng)養(yǎng)不良的界值在>70歲女性中分別為14.5 kg和11 kg，<70歲男性中分別為29 kg和20 kg；而在<70歲女性和>70歲男性中，握力無(wú)法作為營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估指標(biāo)。因此，握力或可成為“肌肉質(zhì)量下降”評(píng)估的輔助措施。

用小腿圍或握力作為肌肉質(zhì)量下降指標(biāo)時(shí)，對(duì)于選擇參考值存有困惑。值得注意的是，GLIM標(biāo)準(zhǔn)中肌肉質(zhì)量下降的指標(biāo)采用肌少癥的參考值。根據(jù)最新發(fā)布的亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)，小腿圍男性<34 cm及女性<33 cm，握力男性<28 kg及女性<18 kg[12]，或可為亞洲人群的正常參考值。

2 GLIM病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

2.1 攝入或吸收減少 GLIM給出的參考為能量攝入減少50%以上超過(guò)1周，或能量攝入減少超過(guò)2周，或影響攝入/吸收的慢性胃腸道疾病。GLIM建議可以將臨床癥狀如吞咽困難、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘或腹痛等作為攝入減少的支持指標(biāo)。慢性胃腸道疾病包括短腸綜合征、胰腺功能不全、減肥術(shù)后、食管狹窄、胃輕癱、假性腸梗阻等；吸收不良可表現(xiàn)為慢性腹瀉或脂肪瀉，或造口術(shù)后患者腸液量增加。可以通過(guò)調(diào)查“入院前5天及入院后2天攝入是否減少？”“入院時(shí)是否合并影響吸收的相關(guān)疾病?”進(jìn)行評(píng)估[8]?；?qū)ⅰ白罱?個(gè)月攝入量出現(xiàn)重或中度下降，或患有任何慢性胃腸道疾病并對(duì)吸收產(chǎn)生不利影響”作為評(píng)估指標(biāo)[10]。Beaudart等[13]在社區(qū)65歲及以上老年人的調(diào)查中使用微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表(MNA-SF)中關(guān)于攝入的提問(wèn)“在過(guò)去3個(gè)月中由于食欲不振、消化問(wèn)題、咀嚼或吞咽困難而導(dǎo)致攝入量下降”進(jìn)行評(píng)估。對(duì)能量攝入的評(píng)估因?yàn)闊o(wú)量化指標(biāo)，且需要緊密結(jié)合臨床情況，評(píng)估有賴于詳細(xì)采集病史，并可能需要營(yíng)養(yǎng)專家的幫助。

2.2 疾病負(fù)擔(dān)或炎癥狀態(tài) 包括急性疾病/損傷、或慢性疾病相關(guān)性炎癥。推薦可將C反應(yīng)蛋白(CRP)作為實(shí)驗(yàn)室的輔助測(cè)量指標(biāo)。迄今應(yīng)用GLIM的研究中，除了選用CRP之外[9，14]，Sanz-Paris等[10]將“血清白蛋白測(cè)量值位于下四分位”作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，Beaudart等[13]用胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)和白細(xì)胞介素6(IL-6)作為炎性指標(biāo)，Contreras-Bolivar等[11]用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Prognostic Score)作為慢性疾病相關(guān)性炎癥評(píng)估。這些指標(biāo)還有待更多臨床研究的驗(yàn)證。

3 GLIM標(biāo)準(zhǔn)與ESPEN標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良患病率

因?yàn)檠芯咳巳翰煌?，GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良的患病率差異較大，為17.6%～81.6%[11,13]，且存在年齡差異。Maeda等報(bào)告的住院患者中營(yíng)養(yǎng)不良的患病率為18%，其中<70歲為10.6%，≥70歲為25.7%[8]。Contreras-Bolivar等[11]報(bào)告在腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良患病率為72.2%～80%。報(bào)告在老年糖尿病患者中營(yíng)養(yǎng)不良患病率為52.2%，其中中度營(yíng)養(yǎng)不良為35.8%，重度營(yíng)養(yǎng)不良為16.4%[10]。

GLIM標(biāo)準(zhǔn)較ESPEN標(biāo)準(zhǔn)有更高的營(yíng)養(yǎng)不良檢出率且相關(guān)性較差。Wojteczek等[15]對(duì)56例系統(tǒng)性硬化癥患者用GLIM標(biāo)準(zhǔn)及ESPEN標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良，患病率分別為62.5%和17.9%。Beaudart等[13]在336位社區(qū)老年人中用GLIM標(biāo)準(zhǔn)和ESPEN標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)養(yǎng)不良患病率分別為17.6%和5.65%，相關(guān)系數(shù)0.3。GLIM標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)不良檢出率更高的原因可能與增加了病因?qū)W診斷條目有關(guān)。由于GLIM標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布時(shí)間不長(zhǎng)，與其他診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異有待更大樣本量的研究。

4 GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良與不良預(yù)后的相關(guān)性

GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷的營(yíng)養(yǎng)不良與多種不良預(yù)后相關(guān)。Sanz-Paris等[10]對(duì)隨訪8年的隊(duì)列進(jìn)行回顧，結(jié)果顯示，老年糖尿病患者(n=159)中合并營(yíng)養(yǎng)不良者，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比非營(yíng)養(yǎng)不良者高，且重度營(yíng)養(yǎng)不良(HR=2.09；95%CI:1.29～3.38)比中度營(yíng)養(yǎng)不良(HR=1.30;95%CI:0.88～1.92)風(fēng)險(xiǎn)更高。Shimizu等[16]對(duì)卒中后進(jìn)行吞咽功能康復(fù)的老年患者(平均78.9歲，n=122)的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽功能恢復(fù)負(fù)相關(guān)(OR=0.44；95%CI:0.20～0.97)。Yilmaz等[14]報(bào)告血液系統(tǒng)腫瘤患者(平均53.6歲，n=120)中合并營(yíng)養(yǎng)不良者，其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(HR=3.55；95%CI:1.99～6.34)。Contreras-Bolivar等[11]對(duì)腫瘤患者(平均60歲，n=282)的前瞻性研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良與6個(gè)月內(nèi)死亡有相關(guān)性(OR=2.72；95%CI:1.37～5.40)。目前尚無(wú)干預(yù)性研究顯示GLIM標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的指導(dǎo)作用。

5 小結(jié)

從現(xiàn)有對(duì)GLIM營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)的研究顯示：GLIM營(yíng)養(yǎng)不良表型標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)量化，在臨床實(shí)踐中可操作性較強(qiáng)，但不同地區(qū)BMI參考值存在差異；小腿圍、握力在一定程度上可作為肌肉質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)，亞洲肌少癥診斷及治療共識(shí)中針對(duì)肌少癥推薦的小腿圍和握力的界值可作為GLIM標(biāo)準(zhǔn)的參考；病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于炎癥評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇還有待更多的資料；GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷營(yíng)養(yǎng)不良與臨床不良結(jié)局相關(guān)，這是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最為關(guān)注的問(wèn)題，也是臨床營(yíng)養(yǎng)治療的價(jià)值所在，但目前的報(bào)告多為小樣本特定疾病的觀察性研究，需要大樣本及干預(yù)性研究對(duì)GLIM指導(dǎo)臨床決策的有效性進(jìn)行驗(yàn)證。