李美霞 鄭金華(通信作者)

550004貴州醫(yī)科大學(xué)1，貴州貴陽(yáng)

550001貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2，貴州貴陽(yáng)

干眼是眼表的一種多因子疾病，淚膜穩(wěn)態(tài)的喪失伴眼表癥狀是該病的特征，其病因包括眼表炎癥與損傷、淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透性和神經(jīng)感覺(jué)異常。干眼的病因、嚴(yán)重程度、類型不同，治療方法也不同。本文對(duì)近年來(lái)干眼治療相關(guān)的研究進(jìn)展綜述如下。

藥物治療

人工淚液：人工淚液可以潤(rùn)滑眼表面，增加眼表濕度，并且可以稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)，降低淚液滲透壓[1]，從而減輕眼部不適癥狀。

皮質(zhì)類固醇激素：主要適用于中、重度干眼并伴有眼部炎癥反應(yīng)的患者[2]，可以有效改善患者的眼部炎性癥狀。皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)短時(shí)間、低濃度使用為宜，并注意避免藥物引起的并發(fā)癥。

他克莫司：他克莫司是一種新型大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制劑。Sanz等[3]開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，0.03%他克莫司滴眼液局部應(yīng)用可以改善不能耐受環(huán)孢素的GVHD相關(guān)干眼患者的OSDI評(píng)分、Schirmer I結(jié)果、淚膜破裂時(shí)間等，這證明他克莫司在GVHD相關(guān)干眼治療中的有效性。

四環(huán)素類衍生物：四環(huán)素通過(guò)抑制MMP-11 和MMP-3 等酶、IL-1 等細(xì)胞因子的形成來(lái)對(duì)眼表疾病進(jìn)行治療，具有抗微生物和抗膠原溶解的作用。強(qiáng)力霉素能下調(diào)炎性細(xì)胞因子的表達(dá)。研究表明強(qiáng)力霉素能提高淚膜穩(wěn)定性，從而有效減少酒渣鼻患者眼部的刺激癥狀[4]。

CsA：CsA是一種免疫調(diào)節(jié)藥物，對(duì)于其他藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重干眼，采用眼局部應(yīng)用小劑量0.5%CsA，未觀察到不良反應(yīng)[5]。0.5 g/L CsA 滴眼液可作為長(zhǎng)期使用治療重度干眼的處方藥，已被美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)上市。

非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素PG 的合成，穩(wěn)定細(xì)胞膜來(lái)控制眼表炎癥。局部非甾體抗炎藥可以治療干眼引起的絲狀角膜炎。但部分干眼患者無(wú)效，或產(chǎn)生角膜上皮缺損，故需在醫(yī)師的指導(dǎo)下使用。

自體血清：由于多種抗炎因子存在于人的血清中，自體血清滴眼液可以明顯改善干眼患者的癥狀及體征。有研究發(fā)現(xiàn)，異體血清治療重度干眼有確切的療效，且較安全。對(duì)于部分特殊的不適宜或無(wú)法使用自體血清的干眼患者，異體血清滴眼液成為有效的替代手段[6]。另外還有研究發(fā)現(xiàn)，人臍帶血間充質(zhì)干細(xì)胞外泌體對(duì)小鼠干眼有明顯的治療作用[7]，這有望為臨床干眼的治療帶來(lái)新方法。

IL-Ra：IL-Ra 可抑制IL-1α及IL-1 β活化，這是因?yàn)槠淇梢愿?jìng)爭(zhēng)性結(jié)合IL-1 受體。有學(xué)者用小鼠干眼模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)IL-Ra 與局部甲強(qiáng)龍?jiān)诟纳聘裳郯Y狀和炎癥減輕方面效果相似[8]。

消退素E1：消退素E1是一種新的內(nèi)源性免疫反應(yīng)介質(zhì)，是從不飽和脂肪酸中提取出來(lái)的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)使用不飽和脂肪酸衍生物局部點(diǎn)眼4次/d可使干眼相關(guān)的角膜上皮損傷獲得改善[9]。

Lifitegrast(SAR 1118)：Lifitegrast是通過(guò)阻斷在細(xì)胞活化、黏附、增殖、遷移過(guò)程中LFA-1與ICAM-1的結(jié)合來(lái)達(dá)到對(duì)干眼的治療目的。臨床研究表明，持續(xù)使用Lifitegrast 50 g/L，2次/d點(diǎn)眼，患者干眼癥狀和體征較治療前明顯改善，且并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[10]。

2-羥基雌二醇：2-羥基雌二醇是一種生理性抗氧化劑，通過(guò)抑制前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物合成酶從而發(fā)揮其抗炎作用。Akihiro 等[11]對(duì)大鼠的干眼模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，2-羥基雌二醇治療組的角膜熒光素染色情況及角膜刺激癥狀顯著優(yōu)于治療前，MMP-9、IL-6 的表達(dá)也顯著減少。

omega-3：omega-3 具有廣泛的抗炎性質(zhì)，可以減輕瞼緣炎和瞼板腺炎癥，改變瞼板腺脂質(zhì)的性質(zhì)，增加瞼板腺脂質(zhì)中多不飽和脂肪酸的含量，所以可以治療瞼板腺功能障礙。

促泌劑：促泌劑通過(guò)增加黏液分泌，可減輕眼表面炎癥反應(yīng)，提高淚膜穩(wěn)定性。作為促泌劑的一種，地夸磷索四鈉的外用制劑在日本已被批準(zhǔn)用于治療干眼。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中對(duì)西維美林治療干眼的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的角膜熒光素染色評(píng)分、淚液分泌量及BUT均較治療前得到改善[12]。

性激素治療：人的眼表中存在雄激素受體，雄激素有抗炎能力，同時(shí)能促進(jìn)淚腺的代謝活性、淚液的分泌，對(duì)瞼板腺的功能及淚液中脂質(zhì)的分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)，婦女絕經(jīng)后干眼發(fā)病率明顯升高，這是由于其體內(nèi)血液循環(huán)中性激素下降，局部應(yīng)用性激素可使淚腺和瞼板腺的分泌功能獲得改善[13]。但需對(duì)適應(yīng)證進(jìn)行充分掌握，全身應(yīng)用可能引起較嚴(yán)重不良反應(yīng)。

非藥物治療

濕房鏡：濕房鏡為眼表提供一個(gè)相對(duì)密閉環(huán)境，降低眼周氣流速度，維持眼周一定濕度，減少眼表淚液蒸發(fā)，進(jìn)而間接達(dá)到保存淚液的目的。濕房鏡分為加熱型與非加熱型，加熱型濕房鏡可升高溫度使瞼酯融化，促進(jìn)瞼酯分泌，增加淚膜脂質(zhì)層厚度，進(jìn)而穩(wěn)定淚膜。

軟性角膜接觸鏡：對(duì)于干眼伴角膜損傷者，尤其是角膜表面有絲狀物時(shí)比較適用，但使用時(shí)需注意要保持接觸鏡的濕潤(rùn)狀態(tài)。同時(shí)，也可選擇高透氧的治療性角膜接觸鏡。

淚點(diǎn)栓塞：對(duì)于藥物治療無(wú)效、滴用人工淚液依從性不佳及出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，淚點(diǎn)栓塞可作為一種有效的治療方法。通過(guò)機(jī)械性阻塞淚道，減少淚液排出，可有效改善患者的干眼癥狀，并且滴眼液平均使用次數(shù)明顯減少。

強(qiáng)脈沖光局部照射：強(qiáng)脈沖光是由高輸出功率氙燈發(fā)射的一種強(qiáng)復(fù)光。近年來(lái)臨床試驗(yàn)證實(shí)強(qiáng)脈沖光可應(yīng)用于MGD 的治療，可有效改善瞼板腺分泌能力和分泌物性狀，從而延長(zhǎng)淚膜破裂時(shí)間，減輕眼表炎癥，進(jìn)而提高淚膜穩(wěn)定性和瞼板腺功能。Yin等[14]研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)脈沖光治療還能顯著改善瞼板腺微觀結(jié)構(gòu)指數(shù)。

矢量熱脈動(dòng)系統(tǒng)：矢量熱脈動(dòng)系統(tǒng)是在加熱瞼板腺的同時(shí)將脈沖式壓力間歇施加于眼瞼上，使瞼板腺按摩與熱敷同步進(jìn)行，具有安全、快捷、無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)，且能有效緩解患者瞼板腺堵塞情況，從而改善患者眼部不適癥狀。

瞼板腺探通術(shù)：瞼板腺探通術(shù)是用無(wú)菌不銹鋼探針由瞼板腺管口插入后沿瞼板腺管的走行方向進(jìn)行探通，可以直接解除瞼板腺管口及管內(nèi)機(jī)械性堵塞及過(guò)厚脂質(zhì)的淤積，Maskin 等[15]對(duì)阻塞性MGD 行瞼板腺探通術(shù)的患者進(jìn)行為期1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的瞼板腺總腺體面積顯著增加6.38%，個(gè)人平均腺體的面積顯著增加6.23%。

心理干預(yù)：干眼所伴隨的異物感或疼痛等不適癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)鸹颊弋a(chǎn)生抑郁等多種心理問(wèn)題，對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題的干眼患者應(yīng)該進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)應(yīng)與心理專科協(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療。

手術(shù)治療：對(duì)于可能導(dǎo)致視力受損的嚴(yán)重干眼患者，當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式主要包括頜下腺及唇腺移植術(shù)、瞼緣縫合術(shù)等。

結(jié) 語(yǔ)

隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變，干眼的發(fā)病率日益增加，因次對(duì)于干眼的治療也有著更多的需求。但由于干眼發(fā)病原因的多樣性，干眼的治療也給眼科醫(yī)師帶來(lái)挑戰(zhàn)。因此，我們對(duì)干眼的治療仍需進(jìn)一步研究并關(guān)注其進(jìn)展。