郭鶯 黎家培

665000云南省普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1，云南普洱

665000云南普洱市普洱監(jiān)獄醫(yī)院2，云南普洱

當(dāng)血鈣濃度高于2.75 mmol/L 即為高鈣血癥，根據(jù)血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕、中、重度。輕度高鈣血癥是指血鈣水平在2.75～3.0 mmol/L，中度高鈣血癥是指血鈣水平在3.0～3.4 mmol/L，高鈣血癥是指血鈣水平超過4 mmol/L[1]。

病歷資料

患者，男，72 歲，因“反復(fù)腰、腿及胸背部疼痛伴全身乏力15 d”入院。患者自訴入院前15 d 不明原因出現(xiàn)腰、腿部及胸背部疼痛，疼痛部位不固定，呈酸痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，且經(jīng)常感覺全身乏力，無言語及四肢活動(dòng)障礙，無四肢肌肉萎縮，無四肢抽搐，無呼吸困難，無發(fā)熱，發(fā)病后未在外院診治。發(fā)病后患者二便正常，體重未見明顯增減。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性定位體征；既往無服用藥物史；否認(rèn)毒物接觸史。入院查體：入院時(shí)心電圖正常；腰椎CT提示腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病，L3～4、L5～S1椎間盤突出；胸部X 線片提示慢性支氣管炎，肺氣腫；骨盆片提示未見異常。檢查ANA 譜、甲狀腺功能、甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、HIV 指標(biāo)正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞10.1×109/L，CRP 12.55 mg/L。腫瘤標(biāo)志物提示CEA 11.08 ng/mL，CA199 49.88 IU/mL。生化提示r-GT 90 U/L，血鈣3.14 mmol/L。腹部超聲提示膽囊壁稍增厚，胰腺實(shí)質(zhì)回聲減低不均勻伴主胰內(nèi)徑增寬，胰頭旁異常低回聲，性質(zhì)待查。雙側(cè)胸腔積液，腹盆腔少量積液，腹主動(dòng)脈旁異常低回聲，性質(zhì)待查，腹腔內(nèi)多發(fā)異常低回聲(腫大淋巴結(jié)？)。予大量補(bǔ)液，間斷利尿等降鈣治療后血鈣仍多次報(bào)危急值，反復(fù)波動(dòng)在2.98～3.45 mmol/L，心功能指標(biāo)三項(xiàng)提示超敏肌鈣蛋白15.38 pg/mL。血?dú)夥治鎏崾緋H 7.48，PO 273 mmHg，鈣離子1.59 mmol/L。予請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診后考慮高鈣血癥，原因需考慮甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)？腹腔惡性腫瘤？。為明確患者高鈣血癥病因，予以完善骨密度測(cè)定，提示骨密度低于正常。甲狀旁腺激素25.02 pg/mL。甲狀腺超聲提示右側(cè)甲狀腺內(nèi)實(shí)性異?；芈?，TI-RADS 2 類，考慮膠質(zhì)結(jié)節(jié)；雙側(cè)甲狀旁腺未見異常。全腹CT增強(qiáng)提示腹盆腔內(nèi)及腹膜后大血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴瘤？其他？腹盆腔積液，雙側(cè)胸膜腔積液，雙肺膨脹不全。腹部CTA提示腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈壁廣泛鈣化。腹盆腔內(nèi)及腹膜后大血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，淋巴瘤？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？腹盆腔大量積液，膀胱多發(fā)小憩室，考慮慢性膀胱炎。結(jié)合內(nèi)分泌意見患者高鈣血癥病因多考慮腫瘤因素，建議進(jìn)一步完善檢查，但患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求出院，放棄治療。

討 論

高鈣血癥常見原因：①惡性腫瘤：如乳腺腫瘤、肺癌、腎癌、甲狀腺癌及前列腺癌等，尤其在晚期易發(fā)生；惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼，直接破壞骨組織，從而引起高鈣血癥。②原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：甲狀旁腺激素分泌過多，導(dǎo)致骨組織吸收，引起鈣釋放，血鈣升高。③維生素D 服用過多也可引起高鈣血癥。④腎衰竭：在急、慢性腎功能不全時(shí)，鈣無法從尿液中排出導(dǎo)致血鈣升高。其次，長期使用噻嗪類利尿劑，長期制動(dòng)均可引起血鈣升高。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高幅度和速度有關(guān)[2]，癥狀可表現(xiàn)在多個(gè)系統(tǒng)，如心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為血壓升高和心電圖改變，各種心律失常，心電圖可見QT 間期縮短，甚至心臟停搏[3]；呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)肺部感染，呼吸困難等；消化系統(tǒng)表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐及腹痛等；重者可發(fā)生急性胰腺炎；泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)多尿，煩渴重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，腎衰竭等；血液系統(tǒng)，鈣離子可激活凝血因子，導(dǎo)致血栓形成，重者導(dǎo)致腦栓塞；神經(jīng)精神系統(tǒng)，輕者僅表現(xiàn)為無力、淡漠，重者表現(xiàn)為頭痛、肌無力、性格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、抑郁、步態(tài)不穩(wěn)、言語障礙、行為異常及昏迷等[4]；偶見精神癥狀，如幻覺、躁狂；當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時(shí)，極易與神經(jīng)內(nèi)科腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癡呆、抑郁癥、精神障礙混淆而導(dǎo)致誤診收入神經(jīng)內(nèi)科，故需引起神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師高度重視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高鈣血癥在早期發(fā)現(xiàn)并積極給予降鈣治療后，能明顯改善患者預(yù)后。因此，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師接診到多主訴，又無明確定位、定性診斷時(shí)需考慮電解質(zhì)紊亂所致腦病，應(yīng)及時(shí)完善水電解質(zhì)測(cè)定，當(dāng)患者同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)受累時(shí)也應(yīng)警惕高鈣血癥等電解質(zhì)紊亂所致。故對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在完善神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)檢查時(shí)還應(yīng)重視電解質(zhì)測(cè)定，有效減少電解質(zhì)紊亂所致疾病的誤診、漏診，以免延誤治療。