夏玲玲

510120廣東省中醫(yī)院急診科，廣東廣州

重癥監(jiān)護(hù)室是吸入性肺炎(AP)的高發(fā)區(qū)域，如果患者一旦出現(xiàn)AP，其住院時間、住院費(fèi)用均會增加。為了調(diào)查重癥監(jiān)護(hù)室中患者發(fā)生AP 的原因，以便給予有針對性的干預(yù)措施，從而降低重癥監(jiān)護(hù)室AP 發(fā)生率，對2018年1-8月收治的EICU 患者104 例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1-8月收治EICU 患者104例，男63 例，女41 例；年齡45～80歲，平均(65.6±3.5)歲。所有納入患者均留置有胃管，且胃管通暢，均通過鼻飼飲食給予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的攝入量嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行，所有患者腸內(nèi)營養(yǎng)時間為4～35 d，平均(16.2±6.8)d。

方法：依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查相結(jié)合原則進(jìn)行誤吸判斷，當(dāng)患者出現(xiàn)氣促，明顯伴隨惡心嘔吐、心律加快等癥狀，同時血氧濃度驟然下降，影像學(xué)檢查結(jié)果顯示痙攣肺門影增寬，肺部紋理變粗，并且出現(xiàn)炎性反應(yīng)即判斷為誤吸。

結(jié) 果

104例患者中出現(xiàn)誤吸的患者有6例(5.7%)，其中氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足1例，營養(yǎng)管移位1例，營養(yǎng)管選擇不當(dāng)1例，體位不當(dāng)1例，嘔吐時誤吸1例，進(jìn)食前評估不當(dāng)1例。

討 論

疾病因素：入住EICU的患者多為65歲以上老年人，以腦血管意外、慢性阻塞性肺疾病為主。患者多數(shù)生活不能自理，長期臥床導(dǎo)致身體各器官機(jī)能減退，肌肉松馳，吞咽，咳嗽反射減弱。因入住EICU的患者，身體往往虛弱，其吞咽、嘔吐等功能障礙，咀嚼能力下降，咳嗽無力，且反射相對較弱，因此在進(jìn)食過程中常常會出現(xiàn)誤吸，且因在入住EICU時，未能全面有效的對患者的腦血管、呼吸等情況進(jìn)行詳細(xì)評估，沒有選擇最為合適的進(jìn)食途徑和食物，所以誤吸發(fā)生率較高，且在進(jìn)食過程當(dāng)中未能給予詳細(xì)的指導(dǎo)，未對進(jìn)食過程進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真觀察，患者的口腔內(nèi)常常會殘留大量的食物殘渣，這也是導(dǎo)致誤吸發(fā)生率較高的原因。

人工喂養(yǎng)因素：因入住EICU患者需要采用鼻飼方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)，然而在實(shí)際操作過程當(dāng)中，注入的過程較難控制，一旦注入速度過快，則會引起胃部排空速度下降，并且在較短時間內(nèi)給予較多的食物還可造成胃潴留，如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐亦或者是咳嗽就會引起腹部壓力驟然上升，從而導(dǎo)致食物出現(xiàn)回流進(jìn)入氣管中。此時出現(xiàn)誤吸多是因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)，未讓患者在進(jìn)食時擺好體位。文獻(xiàn)報道稱在對患者進(jìn)行喂食時，患者的頭部應(yīng)該上揚(yáng)30°～35°，這樣進(jìn)行鼻飼成功率較高，能夠很大程度降低惡心、嘔吐以及咳嗽的發(fā)生率[1]。首先入住EICU的所有患者均應(yīng)該進(jìn)行全面評估，對于誤吸評估風(fēng)險較高的患者應(yīng)該尤其關(guān)注，要做好針對性的預(yù)防措施。其次為做好飲食護(hù)理和管理，應(yīng)注意以下問題：①選擇適合的食物，一般多以流食為主，避免使用黏性過大，不宜消化的食物，如糯米團(tuán)或者面包；②喂食速度一定要始終，不宜過快，且喂食量不宜過大，應(yīng)采取少食多餐的方式，一般每次喂食量控制在2～4 mL，喂食速度為60 mL/min，每次總量≤200 mL[2]，進(jìn)餐完畢后，保持喂食體位30 min，然后對患者的背部進(jìn)行輕輕拍打，并且對患者的口腔進(jìn)行檢查，避免殘存食物，定時翻身，清除口腔痰液等。

機(jī)械通氣因素：因入住EICU患者自主呼吸能力較弱，所以常常需要機(jī)械通氣，而機(jī)械通氣因?yàn)樾枰獨(dú)夤懿骞埽詴绊懞聿康倪\(yùn)動和功能，喉部的保護(hù)性反射消失，且插入的氣管還會壓迫上氣管括約肌群，從而導(dǎo)致防止反流食管的功能出現(xiàn)明顯下降[3]。與此同時，因?yàn)闄C(jī)械通氣還會引起腹部壓力升高，氣囊充氣不足或者存在漏氣、參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)染鶗鸱戳?，造成誤吸。此類患者因?yàn)楹粑δ茌^差，喉部神經(jīng)敏感度差，胃部殘留食物反流時常常無法阻止，因此出現(xiàn)誤吸概率極高。針對此類患者更應(yīng)該做好保護(hù)措施，即在進(jìn)餐后保持喂食體位30 min，然后輕輕拍打其背部，還要檢查其口腔有無殘留物，及時護(hù)理口腔。

在鼻飼管的置入過程中要做好護(hù)理工作，尤其是對進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，一定要妥善固定胃管，對于急躁自控能力較差的患者應(yīng)采用膠布將其頭部進(jìn)行固定，對其行為進(jìn)行約束，從而防止將鼻飼管拔除。在進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)前，首先要對患者的胃液進(jìn)行抽吸，并且進(jìn)行檢測，一般鼻飼管置入深度為50～65 cm，置管后妥善固定，每日觀察并記錄鼻飼管長度、是否梗阻或脫出等。

ICU 患者誤吸致AP 的原因較多，應(yīng)引起重視，老年患者發(fā)生誤吸致死率比較高，為減少誤吸的發(fā)生，應(yīng)重在預(yù)防，所以在平時工作中要多做宣教工作，加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)生誤吸，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，并安置監(jiān)護(hù)病房，專人看護(hù)，重點(diǎn)交接班并且采取積極的預(yù)防和干預(yù)措施，從而減少和預(yù)防AP的發(fā)生。