龔娟 胡慶新 武林

614000四川省樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院，四川樂山

糖尿病是一種代謝性疾病，對人類健康造成嚴(yán)重威脅，其導(dǎo)致的并發(fā)癥成為患者致死、致殘的主要原因，其中典型的并發(fā)癥為傷口愈合能力受損[1]。糖尿病可致神經(jīng)病變而痛覺減退，因此糖尿病患者又是燙傷的高發(fā)人群。本研究此例患者因沸水致左下肢燙傷并感染從而導(dǎo)致小腿外側(cè)皮膚潰瘍形成，于2019年2月1日到我院傷口造口小組治療。針對此傷口的治療難點(diǎn)，我們采用多學(xué)科合作模式，運(yùn)用現(xiàn)代傷口濕性愈合理念，治療1個(gè)月余后患者傷口愈合，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例資料

患者，女，69歲，糖尿病史5年，過敏體質(zhì)，明確醫(yī)用黏膠過敏，其他過敏源不詳。14 d前，患者在家不慎被開水燙傷左下肢，面積約50 cm×30 cm，疼痛劇烈，遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予以換藥(具體用藥情況不詳)等治療，淺Ⅱ度燙傷，創(chuàng)面已愈合，小腿外側(cè)出現(xiàn)一6 cm×5 cm黑痂形成，2019年2月1日來我院傷口造口小組就診，以左小腿外側(cè)Ⅲ度燙傷伴潰瘍形成入院治療。入院后診斷：①左小腿外側(cè)Ⅲ度燙傷伴潰瘍形成；②肺部感染；③低蛋白血癥；④2型糖尿??；⑤左踝部韌帶撕裂傷。查體：體溫36.0℃，脈博102次/min，呼吸18 次/min，血壓156/102 mmHg，空腹血糖6.2 mmol/L，BMI 22.92。實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白53.7 g/L，紅細(xì)胞3.37×1012/L，白細(xì)胞11.56×109/L，中性粒細(xì)胞94.6%，超敏C反應(yīng)蛋白122.68 mg/L，纖維蛋白原濃度7.26 g/L，D-二聚體7.79 μg/mL，白蛋白29.6 g/L，血紅蛋白100 g/L。傷口細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌(產(chǎn)堿殊異株)G-桿菌。傷口局部評估：面積6 cm×5 cm，創(chuàng)面75%黑色焦痂覆蓋，25%黃白色壞死組織覆蓋，滲液少量黃色無味。傷口邊緣不規(guī)則，液化。周圍皮膚紅、腫、熱、痛。疼痛評分8分。通過詢問病史、觀察傷口局部及診斷性檢查評估患者，存在或潛在的影響傷口愈合的全身和局部因素，判斷傷口的嚴(yán)重程度和治療難度，為采取有效的傷口治療措施提供依據(jù)[2]。

傷口難愈的因素：①糖尿病患者的血管神經(jīng)病變、皮膚組織學(xué)及生理學(xué)改變等導(dǎo)致細(xì)菌容易侵入傷口，組織局部水腫、缺氧、高糖的環(huán)境可對細(xì)菌生長有利，同時(shí)病理性高糖水平使炎性細(xì)胞趨化及吞噬作用降低，細(xì)菌不易被清除[3]，因此，一旦糖尿病患者出現(xiàn)傷口則難以愈合。②患者低蛋白血癥，蛋白質(zhì)的缺乏或消耗增加使機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，導(dǎo)致膠原蛋白合成受到影響，傷口缺乏愈合必需的基質(zhì)，影響傷口愈合[4]。③患者治療過程中出現(xiàn)口服糖皮質(zhì)激素過敏，而糖皮質(zhì)激素能明顯抑制新生毛細(xì)血管的形成、成纖維細(xì)胞的增生和膠原合成，并加速膠原纖維的分解，導(dǎo)致愈合不良。④血液呈高凝狀態(tài)時(shí)易發(fā)生血栓。

治療方法：針對患者傷口特點(diǎn)，結(jié)合傷口濕性傷口愈合理念，與患者及家屬充分溝通后，采用多學(xué)科合作模式，傷口護(hù)理小組主導(dǎo)，外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、營養(yǎng)師共同參與。①炎癥期：傷口愈合經(jīng)過炎癥期(清創(chuàng)期)、肉芽期、上皮形成期3 個(gè)時(shí)期。清創(chuàng)期所創(chuàng)造的條件決定了組織生長情況，而清創(chuàng)的目的是徹底將創(chuàng)面的異物和壞死組織進(jìn)行清除[5]，該患者采用的是機(jī)械清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結(jié)合的方法。具體方法：首次清創(chuàng)采用乳酸林格液先清潔創(chuàng)面周圍皮膚，再清潔創(chuàng)面，采用剪刀清除痂殼后見大量血栓，再用剪刀和無菌刀片清除部分壞死組織及血栓，由于疼痛感劇烈，清創(chuàng)不徹底，于次日在硬膜外麻醉下行創(chuàng)面清創(chuàng)、切除焦痂、壞死組織，清除血栓，反復(fù)清洗創(chuàng)面后用膠狀清創(chuàng)膠敷料填充。膠狀清創(chuàng)膠不粘連傷口，移除時(shí)不損傷傷口，減輕疼痛，還具有水合作用，促進(jìn)自體溶解性清創(chuàng)。因患者對醫(yī)用黏膠過敏，外層使用無菌紗布包扎繃帶固定，換藥1次/d。連續(xù)使用3 d 后，創(chuàng)面壞死組織減少，仍有大量血栓與滲液，部分紅色肉芽組織生長，繼續(xù)使用清創(chuàng)膠換藥處理。因患者伴有肺部感染，全身給予抗菌藥物治療，連續(xù)使用7 d。②肉芽期：因患者有糖尿病，創(chuàng)面肉芽組織易生長不良。換藥7 d后大量肉芽生長，滲液中量，但肉芽水腫明顯，創(chuàng)面使用10%濃氯化鈉敷料換藥，1 次/d。治療4 d 后，創(chuàng)面滲液少量，肉芽水腫得到明顯改善，生長良好，體積縮小，有少量血栓形成，創(chuàng)面使用膠狀水凝膠敷料換藥，1次/d，連續(xù)治療7 d。③上皮形成期：此時(shí)傷口床肉芽已填滿，創(chuàng)面縮小，少量滲液，但患者全身出現(xiàn)藥疹，尤以雙下肢為甚，皮膚科會(huì)診后給予抗過敏治療，口服醋酸潑尼松、依巴斯丁片，創(chuàng)面周圍使用爐甘石洗劑及地奈德乳膏涂擦。創(chuàng)面清洗后噴表皮生長因子，2次/d，連續(xù)治療12 d，傷口基本愈合，傷口門診隨訪9 d后完全愈合。④心理支持：因患者長期使用胰島素降糖，又為過敏體質(zhì)，精神壓力大，對治療缺乏信心，傷口小組積極做好家屬的溝通工作，共同給予患者情感心理支持，讓其更好配合治療。⑤飲食及活動(dòng)指導(dǎo)：因患者傷口屬難愈性的慢性傷口，恢復(fù)需要給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，但患者有糖尿病，高熱量飲食會(huì)加重病情。因此請營養(yǎng)師介入，指導(dǎo)患者口服糖尿病營養(yǎng)餐，并盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。患者過敏體質(zhì)，指導(dǎo)避免食用易致敏的食物。指導(dǎo)患者抬高左下肢，避免搔抓壓迫傷口，保持傷口周圍皮膚清潔干燥。床上活動(dòng)雙下肢，防止深靜脈血拴形成。

討 論

患者傷口屬難愈性傷口，我們選用傷口護(hù)理小組主導(dǎo)，多學(xué)科參與的MDT模式，制定了個(gè)性化的治療方案，為傷口品質(zhì)管理提供了保障。在傷口清洗液的選擇方面，Alvin 等[6]和Carroll 等[7]研究顯示表明所有消毒劑，如聚烯酮碘及過氧化氫溶液都具有細(xì)胞毒作用，會(huì)破壞新形成的皮膚細(xì)胞，從而阻礙愈合，導(dǎo)致瘢痕形成，其延遲創(chuàng)面愈合的作用比促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用要顯著。而乳酸林格液是一種等張靜脈注射液，富含鈉離子、氯離子、鉀離子、乳酸、鈣離子，這些元素廣泛存在于細(xì)胞外環(huán)境中，參與細(xì)胞新陳代謝生化反應(yīng)，是比較接近人體內(nèi)環(huán)境的理想清潔液體，具有對組織無害、無色、無刺激的優(yōu)點(diǎn)，更利于組織的修復(fù)，促進(jìn)傷口愈合。此外乳酸林格液溫和的特性在與濕性敷料配合過程中使不良反應(yīng)得到避免。所以該患者創(chuàng)面采用林格液清洗傷口及周圍皮膚，未用聚維酮碘及過氧化氫溶液。傷口護(hù)理小組根據(jù)不同階段創(chuàng)面的恢復(fù)特征，選用了不同的敷料進(jìn)行治療，共換藥18次，噴生長因子12 d，傷口門診隨訪9 d后傷口完全愈合。說明，要使傷口達(dá)到滿意的治療效果，傷口護(hù)理小組主導(dǎo)下的多學(xué)科合作是傷口治療管理的基礎(chǔ)，傷口治療需結(jié)合全身和局部情況，制定個(gè)性化治療方案，清潔換藥技術(shù)減少傷口床的刺激，傷口護(hù)理小組根據(jù)傷口的不同階段選擇不同的敷料是治療傷口的關(guān)鍵。