符曉

412000湖南省直中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南株洲

資料與方法

2015年1月-2016年3月收治單純扁桃體肥大患兒80 例，男43 例，女37例；年齡4～12 歲；病程5 個(gè)月～3年；按扁桃體肥大程度分為Ⅱ度35 例，Ⅲ度45 例。所有患兒入院后，均完善術(shù)前常規(guī)檢查，需具有扁桃體切除手術(shù)適應(yīng)證，至少有以下一種情況：①慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或(和)證實(shí)為病灶性扁桃體炎；②扁桃體肥大，妨礙吞咽、呼吸、語(yǔ)言含糊不清，有睡眠打鼾；③反復(fù)長(zhǎng)期咳嗽、咳痰等，胸部X 線片未見(jiàn)明顯異常。所有患兒術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，如扁桃體炎急性發(fā)作期，血液系統(tǒng)疾病，免疫球蛋白缺乏等。

治療方法：所有患兒采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，頭稍后仰，常規(guī)消毒鋪巾，合適的Davis開(kāi)口器暴露口腔，注意保護(hù)牙齒、舌體及口腔咽喉黏膜，充分暴露扁桃體下極。用稀釋的絡(luò)合碘及生理鹽水消毒沖洗口腔，術(shù)前在扁桃體周圍隙上、中、下3 點(diǎn)注射含0.1%腎上腺素的生理鹽水約2 mL，左手持扁桃體鉗向左側(cè)牽拉懸臃垂根部，采用成都美創(chuàng)401或404等離子刀頭，先消融右側(cè)扁桃體上極和腭弓交界處，暴露出扁桃體上極，繼續(xù)用扁桃體鉗向左側(cè)牽拉扁桃體消融部位，沿扁桃體被膜逐步消融剝離扁桃體至下極，完整切除右側(cè)扁桃體。同法行左側(cè)扁桃體消融切除術(shù)。術(shù)后用頭孢一代或克林霉素，靜脈滴注1～2 d，術(shù)后6 h 后開(kāi)始進(jìn)冷流食，用中藥三黃液漱口，避免患兒哭鬧及用力咳嗽。術(shù)后第1 天開(kāi)始用中藥三黃液霧化吸入，2 次/d，術(shù)后第3 天開(kāi)始進(jìn)半流質(zhì)飲食如面條、稀飯等，術(shù)后第5 天患兒可以出院，術(shù)后第7 天可以進(jìn)普通飲食。

結(jié) 果

所有患兒術(shù)中視野清晰，術(shù)中出血量為(4.0±2.2)mL，術(shù)后無(wú)一例繼發(fā)性出血，創(chuàng)面疼痛時(shí)間為(3.0±1.5)d，假膜脫落時(shí)間為(8.0±2.5)d。

討 論

扁桃體屬人類末梢免疫器官，扁桃體的生發(fā)中心含有各種吞噬細(xì)胞，可吞噬消滅各種病原體。同時(shí)，扁桃體可以產(chǎn)生具有天然免疫力的細(xì)胞和抗體，可以清除和消滅侵入機(jī)體的有害物質(zhì)，特別是3～5 歲時(shí)，免疫功能活躍，此時(shí)扁桃體是保障人體健康的重要防線，具有十分重要免疫保護(hù)功能。如果扁桃體反復(fù)感染或(和)證實(shí)為病灶性扁桃體炎，扁桃體肥大，妨礙吞咽、呼吸、語(yǔ)言含糊不清，有睡眠打鼾等情況，此時(shí)扁桃體已經(jīng)成為影響人體健康發(fā)育的累贅，應(yīng)當(dāng)及時(shí)切除，扁桃體切除后對(duì)兒童免疫功能無(wú)明顯影響[1]。

兒童扁桃體切除術(shù)有傳統(tǒng)剝離法、擠切法、電刀法和低溫等離子射頻消融法等。雖然手術(shù)方式眾多，但創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快，一直是臨床及患兒家長(zhǎng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

低溫等離子技術(shù)是近年來(lái)從國(guó)外引進(jìn)的一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，其原理是利用雙極射頻產(chǎn)生能量，將電解液轉(zhuǎn)換為等離子體薄層，解離靶組織中構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵，造成組織消融氣化和凝固性壞死，從而形成消融或切割效果。等離子射頻工作溫度相對(duì)較低，通常認(rèn)為在60～70℃，其對(duì)周圍組織造成的熱損傷相對(duì)較小[2]。低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于兒童扁桃體手術(shù)，比傳統(tǒng)冷器械手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量極少，視野清晰，這也是該手術(shù)方式能得到廣泛應(yīng)用的原因[3-6]。

應(yīng)用低溫等離子消融扁桃體時(shí)，做到術(shù)中少出血，術(shù)后盡量不出血是醫(yī)患共同追求的目標(biāo)，尤其是患兒檢查欠配合，處理兒童扁桃體術(shù)后出血存在較大困難，如何預(yù)防和避免術(shù)后出血在兒童扁桃體手術(shù)中顯得尤其重要。有研究報(bào)道低溫等離子手術(shù)術(shù)后遲發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)手術(shù)方式[7-8]，可能與感染、假膜脫落等有關(guān)。我們?cè)诘入x子消融技術(shù)優(yōu)勢(shì)上，強(qiáng)調(diào)術(shù)中必須充分暴露扁桃體，尤其是扁桃體下極，等離子刀頭連接輸液器滴速約40～50 滴/min，可有效增加消融效果并減少刀頭堵塞，術(shù)前在扁桃體周圍隙注射含0.1%腎上腺素的生理鹽水，可減少刀頭對(duì)扁桃體周邊組織的損傷，先消融并暴露扁桃體上極，在扁桃體消融過(guò)程時(shí)，我們始終牽拉消融組織而不是扁桃體組織，可有效減少牽拉扁桃體后創(chuàng)面出血對(duì)視野及消融效果的影響，沿扁桃體周圍隙逐步消融剝離扁桃體組織，術(shù)中扁桃體窩創(chuàng)面呈淡紅色改變；扁桃體下極與咽腱膜和咽上縮肌緊密相鄰切合，消融扁桃體下極時(shí)容易損傷咽上縮肌而有少量出血，若出現(xiàn)少量滲血可用等離子刀頭先凝固再消融；手術(shù)結(jié)束后再檢查一遍手術(shù)創(chuàng)面，必要時(shí)對(duì)疑似創(chuàng)面進(jìn)一步凝固治療避免術(shù)后出血。

扁桃體術(shù)后如何減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、預(yù)防創(chuàng)面感染是減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)、減少術(shù)后出血的重要問(wèn)題。Davis開(kāi)口器暴露口腔后，術(shù)前常規(guī)先后用稀釋的絡(luò)合碘及生理鹽水沖洗口腔，術(shù)后1～2 d 給予敏感抗生素靜脈滴注預(yù)防感染，術(shù)后第1 天聯(lián)合中藥三黃液霧化吸入及漱口保持口腔衛(wèi)生，直至出院。即使低溫等離子技術(shù)是目前較微創(chuàng)的治療手段，患兒扁桃體術(shù)后仍有一段時(shí)間存在程度不一的咽痛，術(shù)后常因?yàn)檠释淳芙^飲食及哭鬧，對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)有一定影響。中藥三黃液是我院特色制劑，是黃芩、黃芪、黃連的提取物，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，不僅有較強(qiáng)、較廣的抗菌作用，而且可以止痛[9-10]，經(jīng)過(guò)臨床使用進(jìn)一步證明，我們?cè)诒馓殷w切除術(shù)后，聯(lián)合中藥三黃液霧化吸入及含嗽對(duì)減輕創(chuàng)面腫脹，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)有較好作用。

綜上所述，低溫等離子消融術(shù)治療扁桃體腫大，術(shù)中損傷小、出血少，術(shù)后聯(lián)合中藥?kù)F化吸入及含嗽，可使術(shù)后無(wú)出血、痛苦輕、恢復(fù)快，效果顯著。