薛影

234000宿州市第一人民醫(yī)院，安徽宿州

疼痛是人體組織遭受損傷或潛在的損傷，分布在神經(jīng)末梢的痛覺感受器所做出的一種主觀上不適感覺，因?yàn)樘弁创碳そ桓猩窠?jīng)，引起肌肉血管收縮，血壓升高，同時(shí)疼痛引起的不適感覺又會(huì)影響到人的心情，如緊張、焦慮、恐懼等情緒均會(huì)進(jìn)一步引起血管收縮，同時(shí)還伴有血壓異常增高，不能平臥[1]。首發(fā)疼痛的位置，往往是主動(dòng)脈壁撕裂破口位置，破口位置不同，疼痛放射位置也表現(xiàn)不同。經(jīng)常被誤診為心肌梗死、急腹癥等。確診夾層發(fā)生的部位、范圍和形態(tài)學(xué)的改變，還需要進(jìn)行血管CT 或主動(dòng)脈造影檢查。主動(dòng)脈夾層患者患高血壓病為本病的高危因素，首發(fā)癥狀多數(shù)以急性疼痛為主，所以通過各種護(hù)理措施可有效減輕和控制疼痛，以保證患者血壓平穩(wěn)，減少死亡率。

做好主動(dòng)脈夾層患者的急救與轉(zhuǎn)運(yùn)安全

在轉(zhuǎn)運(yùn)過程前，首先要評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全性和急救的條件性。開通留置針雙輸液通路，及早采取急救措施，對(duì)癥處置疼痛與血壓[2]，有效使用降壓鎮(zhèn)痛藥物，推注泵與監(jiān)護(hù)儀器聯(lián)合，隨時(shí)觀察調(diào)整藥物速度。開通綠色搶救通道，縮短等待和搶救時(shí)間可有效降低患者死亡發(fā)生。

心理護(hù)理是緩解主動(dòng)脈夾層患者恐懼和疼痛的一種有效方式，強(qiáng)大的內(nèi)心對(duì)患者至關(guān)重要

告知患者主動(dòng)脈夾層疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等相關(guān)知識(shí)。做好患者心理疏導(dǎo)，讓患者積極主動(dòng)配合治療護(hù)理，避免一切升高血壓及腹內(nèi)壓的可能，應(yīng)絕對(duì)臥床，通過有效控制血壓，積極自救。

提高患者自信心，告知患者主動(dòng)脈夾層是可以治愈的。血管腔內(nèi)植入支架是目前治療主動(dòng)脈夾層最先進(jìn)、創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式。分享成功案例來解除患者恐懼和顧慮，緩解精神壓力和心理負(fù)擔(dān)。

舒適護(hù)理是緩解患者不適的對(duì)癥護(hù)理

圍手術(shù)期術(shù)前，要求患者絕對(duì)臥床，減少活動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，持續(xù)低流量氧氣吸入，改善胸悶不適。

安置患者在光線充足，溫度適宜，通風(fēng)、整潔安靜房間。保證患者良好的心態(tài)和樂觀心情。舒適護(hù)理可以緩解患者長(zhǎng)期臥床壓痛，不能耐受長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)及時(shí)使用氣墊床或多加床褥、翻身體位墊等以保證其舒適。

積極主動(dòng)實(shí)施干預(yù)護(hù)理，應(yīng)給予低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少量多次，多食水果蔬菜，避免便秘發(fā)生。每日協(xié)助患者口腔護(hù)理，以增加食欲。避免劇烈咳嗽、咳痰及噴嚏等屏氣用力活動(dòng)，鼓勵(lì)多飲水，指導(dǎo)患者床上大小便練習(xí)，必要時(shí)給予緩瀉藥。通過按摩熱療、心理暗示、分散注意力等方法降低疼痛級(jí)別和發(fā)生率。

鎮(zhèn)靜與止痛藥物應(yīng)用

根據(jù)國(guó)際上疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行疼痛評(píng)估是疼痛護(hù)理第一步。長(zhǎng)海痛尺、疼痛臉譜評(píng)分表、視覺模擬疼痛評(píng)分均能精確反映出患者疼痛程度[3-4]，為選擇鎮(zhèn)痛藥物和評(píng)價(jià)藥物作用提供有利證據(jù)，對(duì)于主動(dòng)脈夾層患者有效減輕疼痛給予最大支持與幫助。

有效使用各種鎮(zhèn)痛、止痛藥物及方法，評(píng)估疼痛等級(jí)后以藥物遞進(jìn)為原則，主動(dòng)脈夾層患者因病情特殊性不能等待疼痛后再給藥，要按時(shí)規(guī)律給藥。

觀察鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應(yīng)，如強(qiáng)痛定、嗎啡、杜冷丁、地佐辛可有效止痛，但劑量過大時(shí)，需觀察患者有無呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留和低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生；與右美托咪定合用，可減少嗎啡用量，降低并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用阿片類藥物前需告知家屬藥物作用、不良反應(yīng)和成癮性。

有研究表明，鎮(zhèn)痛、降壓、鎮(zhèn)靜與減緩心率藥物早期聯(lián)用不但可以減少藥物劑量，且效果明顯[5]。持續(xù)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵可長(zhǎng)時(shí)間保證穩(wěn)定鎮(zhèn)痛效果，也能明顯減少硝普鈉、硝酸甘油等降壓藥物劑量，可以廣泛應(yīng)用和推廣。

密切觀察疼痛位置、性質(zhì)和有無轉(zhuǎn)移。評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛藥物使用效果，并及時(shí)反饋記錄。疼痛不同位置提示血管破口位置不同；疼痛隨血管移行，說明夾層分離擴(kuò)展的變換；相應(yīng)反射部位也不同。疼痛減輕，生命體征平穩(wěn)說明夾層剝離停止，血壓得到有效控制；疼痛突然減輕伴有面色蒼白，血壓下降明顯，可能是出現(xiàn)夾層破裂。

降壓與疼痛護(hù)理相輔相成

通過藥物進(jìn)行控制血壓，使血壓維持在較低穩(wěn)定水平，收縮壓在100 mmHg以下，疼痛就可以緩解。降壓首選藥物為硝普鈉，按要求嚴(yán)格規(guī)范使用，用藥過程中密切監(jiān)測(cè)患者血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量。常用降壓藥物有硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾和口服降壓藥。同時(shí)使用β受體阻滯劑，心率在60～80次/min，目的是為防止夾層繼續(xù)破裂，使疼痛減輕[6-7]。

降壓藥物使用過程中，嚴(yán)密觀察患者血壓變化。因?yàn)檠[壓迫位置不同，所以四肢血壓差別很大，臨床上常測(cè)量四個(gè)肢體血壓，以最高肢體為測(cè)量觀察對(duì)象。血壓下降，疼痛明顯減輕，說明夾層停止進(jìn)展，而如果血壓大幅度下降則有可能是夾層破裂出血。

及時(shí)觀察藥物作用及不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)血壓水平，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量和速度。硝普鈉能快速降低血壓，但停藥5 min就能很快升高，所以要持續(xù)使用外周或中心靜脈導(dǎo)管針，通過微量泵控制藥物速度和劑量。應(yīng)用時(shí)避光，每6 h更換藥液，用藥期間觀察有無惡心嘔吐、頭疼、嗜睡、精神錯(cuò)亂等癥狀。靜脈用藥從小劑量開始，要單獨(dú)使用一個(gè)靜脈通路，避免與其他藥液稀釋。

根據(jù)夾層發(fā)生的位置不同，手術(shù)方式也不同

一旦確診，只有積極通過外科介入治療和外科人工血管置換、或介入與外科雜交手術(shù)聯(lián)合等方法治療，重建主動(dòng)脈，防止血液進(jìn)入假腔，避免刺激破裂部位血管壁，達(dá)到徹底止痛目的[8]。內(nèi)科保守治療可降低主動(dòng)脈夾層急診死亡率，為醫(yī)院沒有條件手術(shù)的患者贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)，也是外科行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕或外科雜交手術(shù)的基礎(chǔ)治療。

隨著血管介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕手術(shù)和雜交手術(shù)已經(jīng)可以完全根治此類疾病。采取各種護(hù)理措施、心理疏導(dǎo)、舒適護(hù)理，正確做好主動(dòng)脈夾層疼痛評(píng)估，并改善主動(dòng)脈夾層術(shù)前疼痛程度，保持血壓在較低水平穩(wěn)定，是安全等待手術(shù)、保證手術(shù)成功及術(shù)后康復(fù)，減少死亡率和并發(fā)癥的有效護(hù)理方法。