楊琳 陳飛 胡杰 趙振儒

摘要：目的 探討單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對老年患者單側下肢手術的有效性及安全性。方法 擇期行單側下肢手術的老年患者60例，男31例，女29例，年齡60-80歲，BMI<30kg/m2，ASAⅡ或Ⅲ級。隨機單盲法分為A、B 兩組，A組30例給予單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，B組30例給予標準蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，記錄年齡、性別、身高、體重、BMI、ASA、手術類型等基線資料，手術時間、感覺及運動阻滯起效、持續(xù)時間，麻醉前5分鐘（T0）、麻醉后3分鐘（T1）、5分鐘（T2）、10分鐘（T3）、15分鐘（T4）時平動脈收縮壓（Systolic Blood Pressure，SBP）變化。同時觀察術中不良反應（低血壓、惡性嘔吐）、術后不良反應（尿潴留、腰背痛、頭痛）。結果 A組感覺阻滯起效時間（32.37±3.57s）短于B組（38.30±5.63s），持續(xù)時間（161.33±8.75min）長于B組（142.73±6.95min），兩組間差異有統(tǒng)計學意義;A組運動阻滯起效時間（3.65±0.53min）短于B組（5.44±0.69min），持續(xù)時間（140.47±9.39min）長于B組132.97±8.57min），兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;隨給藥后時間延長，A組和B組SBP均下降，但A組幅度明顯緩于B組;A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%;A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%;A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%;A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可滿足老年患者單側下肢手術要求，鎮(zhèn)痛效果完善，安全可靠，術中血流動力學穩(wěn)定，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率低。

關鍵詞：單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉;老年人;下肢手術

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A ? 【文章編號】1673-9026（2020）11-014-02

隨著社會生活水平的提高及人口老齡化的到來，外傷及各種老年性疾病的手術量逐年上升[1]，選擇對老年人生理機能影響小、安全、可靠的麻醉方式對老年患者下肢手術尤為重要。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉因其操作簡單、效果可靠等特點已成為下肢手術的首選麻醉方式[2]，但其亦會阻滯胸腰段交感神經節(jié)前纖維，擴張患者動靜脈，使循環(huán)阻力降低，回心血量及心輸出量減少，而導致低血壓、心動過緩等一系列并發(fā)癥，這些并發(fā)癥在伴有各種基礎疾病及多種高危因素的老年患者中更為常見。而單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是在蛛網(wǎng)膜下腔注射重比重麻醉藥后，通過調節(jié)給藥病人的體位，使神經阻滯傾向于患側肢體的麻醉技術;與標準蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有給藥精準、阻滯范圍精確、麻醉藥用量少等特點，單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能夠縮短手術時間，鎮(zhèn)痛效果好，且術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術后的康復，但在老年人下肢手術的應用中研究較少。本研究旨在探討單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于老年患者單側下肢手術的安全性和有效性。

1.資料與方法

本研究經承德市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準，所有入組患者簽署知情同意書。選擇2019年6月30日至2020年10月1日在本院行擇期單側下肢手術的老年患者60例，性別不限，年齡60-85歲，BMI<30kg/m2，ASAⅡ-Ⅲ級，手術時間<2 h。無椎管內麻醉禁忌癥，無嚴重視聽覺障礙，可配合行認知功能檢測和隨訪研究，簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分<24分。采用隨機數(shù)字表單盲法分為A、B兩組：單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（A組），標準蛛網(wǎng)膜下腔麻醉組（B組），每組30例。

所有患者常規(guī)術前準備，入手術室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2，持續(xù)面罩吸氧（4～6L/min），開放外周靜脈輸液通路，30min內勻速輸注乳酸林格晶體液8～10ml/kg?；颊呷』紓扰P位，盡可能屈髖屈膝，定位L3-4穿刺間隙，常規(guī)消毒鋪巾，無菌條件下用25號Quincke針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認腦脊液自由流動回抽通暢后針尖斜面向下，依據(jù)患者身高緩慢注射（30s/ml）重比重0.5%布比卡因（批準文號：國藥準字H34020931）（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）1012mg（身高<150cm：10mg，150160cm：11mg，>160cm：12mg）。給藥后A組患者保持側臥位15min后改為平臥位，B組患者立刻改為平臥位，必要時調整手術床狀態(tài)。所有操作均由同一位技術熟練的麻醉醫(yī)生實施。

單側蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功的標準：給藥后15min測量患側肢體運動神經完全阻滯（改良Bromage評分<3分），T10水平以下針刺痛覺消失，健側肢體針刺感覺試驗陽性（改良Bromage評分<2分）。收縮壓低于基礎值30%或低于90mmHg被定義為低血壓，心率低于50次/分定義為心動過緩。穿刺完成后，如血壓下降超過基礎值30%時靜脈注射麻黃堿，當HR<50次/分時靜脈注射阿托品。①麻醉操作結束后，用針刺法測定感覺阻滯起效及持續(xù)時間，感覺阻滯起效時間為給藥結束至患側下肢出現(xiàn)發(fā)熱、麻木感覺的時間，恢復時間為給藥結束至病人感覺完全恢復時間。②運動阻滯測定采用改良Bromage評分，起效時間為給藥結束至改良Bromage評分>1分，恢復時間為給藥結束至改良Bromage評分0分。持續(xù)時間為恢復時間減去起效時間。③記錄麻醉前（T0）、麻醉后3min（T1）、5min（T2）、10min（T3）、15min（T4）時血流動力學指標。④記錄術中低血壓、惡心嘔吐;術后24 h尿潴留、腰背痛、頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率。

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用 ，組間比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗。重復測量資料采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

兩組患者在性別、年齡、BMI、ASA、手術時間上差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

A組感覺阻滯起效時間（32.37±4s）短于B組（38.30±6s），持續(xù)時間（161.33±9min）長于B組（142.73±7min），兩組間差異有統(tǒng)計學意義。A組運動阻滯起效時間（3.65±1min）短于B組（5.44±1min），持續(xù)時間（140.47±10min）長于B組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

兩組患者在蛛網(wǎng)膜下腔給藥前SBP差異無統(tǒng)計學意義。給藥后，兩組患者SBP在各時間點（T1-T4）均有所下降（P<0.05）（表3）。

重復測量方差分析結果（表4），SBP的球形分析結果不滿足球形對稱（P<0.05），需要進行校正，校正后結果顯示不同時刻SBP結果不同（F=26.000，P=0.000），給藥后SBP逐漸下降。麻醉后兩組間SBP差別有統(tǒng)計學意義（F=29.000，P=0.000），A組患者的SBP高于B組患者的SBP。時間和組別間存在交互作用（F=26.000，P=0.000），隨給藥后時間延長，A組和B組SBP下降幅度不同，以B組下降幅度最大。

A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%。A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%，A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%（表5）。

討論

老年患者因生理機能減退，循環(huán)代償及調節(jié)能力減低，當蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉使回心血量減少時，機體反射性升高心率的能力減低，引起血壓迅速下降及呼吸循環(huán)抑制，因此麻醉安全是老年患者手術的重中之重。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是現(xiàn)代外科手術常用的麻醉方式，但其阻斷交感神經所支配的區(qū)域，使血管擴張，體循環(huán)阻力下降，回心血量減少，易引起術中低血壓及其他心血管并發(fā)癥，老年患者因其生理機能的衰退、血管彈性下降及心功能代償能力下降更易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，影響術后康復[3]。Rooke等及Singla等研究發(fā)現(xiàn)[2]，老年患者標準蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后全身血管阻力可降低約33%，且低血壓發(fā)生率高達正常人的2倍，增加了圍術期相關并發(fā)癥的發(fā)生。故選擇安全、低劑量、療效確切的麻醉方式是老年患者手術成功的關鍵。

單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術是目前較為公認的下肢、會陰區(qū)及一些普通外科手術過程中安全有效的麻醉方式。與標準蛛網(wǎng)膜下腔麻醉相比，單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉具有阻滯起效時間短，持續(xù)時間長，低血壓、頭痛及惡心嘔吐等心腦血管并發(fā)生發(fā)生率低，對患者SBP影響小等優(yōu)勢。在本研究中，A組感覺阻滯起效時間短于B組，持續(xù)時間長于B組，兩組間差異有統(tǒng)計學意義;A組運動阻滯起效時間短于B組，持續(xù)時間長于B組，兩組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;隨給藥后時間延長，A組和B組SBP均下降，但A組幅度明顯緩于B組;A組低血壓發(fā)生率為3.3%低于B組30%;A組惡心嘔吐、頭痛發(fā)生率均為3.3%低于B組10%;A組尿潴留發(fā)生率為3.3%低于B組16.7%;A組腰背痛發(fā)生率為6.7%低于B組10%，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在支持國內外研究結論的同時，證明了單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于60～85歲需行下肢手術的老年患者安全、有效，且并發(fā)生發(fā)率低。Kussniemi等報道，用大劑量（1520mg）重比重布比卡因時行單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時，患者側臥位時間3060min后，阻滯平面仍不能確定，用低劑量（810mg）0.5%布比卡因，患者保持側臥位1015min即可得到穩(wěn)定的阻滯平面[14]。本研究中，我們使用低劑量（1012mg）、低容量（2ml）、低注射速度（30s/ml）的方法實施單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，保證足夠麻醉平面的同時，一定程度上提高了阻滯成功率。因此，低劑量、低速度及足夠的側臥時間可能是阻滯成功率高的原因。

綜上，單側蛛網(wǎng)膜下腔麻醉鎮(zhèn)痛效果完善，安全可靠，可滿足老年患者單側下肢手術要求。術中血流動力學穩(wěn)定，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為一種更佳的老年患者下肢手術的麻醉方式推廣應用，使更多的老年患者受益。

參考文獻

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基金項目：承德市科學技術研究與發(fā)展計劃項目（201704B003）

通信作者：胡杰，E-mail：hujie2000@yeah.net

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