高新華，劉兆玉

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110004）

主動(dòng)脈夾層（Aortic dissection，AD）是因主動(dòng)脈壁內(nèi)膜局部撕裂形成破口，血流經(jīng)撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈壁中層，導(dǎo)致血管壁分層，形成假腔，原來的主動(dòng)脈腔為真腔。通常情況下，假腔的周徑要明顯大于真腔，并與真腔的內(nèi)膜撕裂口相通[1]。AD 是臨床上一種嚴(yán)重急癥，發(fā)病急驟，病情迅速發(fā)展，具有較高的死亡率[2]?，F(xiàn)階段動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic repair，EVAR）已經(jīng)是Stanford B 型AD 主要的治療手段，但伴隨而來的術(shù)后并發(fā)癥也越來越多，且缺少對該類患者的隨訪研究。因此，本研究對不同病情程度的AD 患者進(jìn)行隨訪，明確AD 患者EVAR 術(shù)后生存情況及主動(dòng)脈壁重塑的CT 血管造影（Computed tomography angiography，CTA）特點(diǎn)[3]。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象

收集2017 年5 月—2019 年5 月30 例Stanford B 型AD 患者的資料，均行EVAR 治療，所有患者均于術(shù)前完善胸腹聯(lián)合增強(qiáng)CT 或主動(dòng)脈全程增強(qiáng)CT 檢查，明確病變情況，確定手術(shù)治療方案。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①本組患者術(shù)前均經(jīng)CTA 檢查明確診斷為Stanford B 型AD；②均同意行EVAR 治療；③同意術(shù)后定期隨訪。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①主動(dòng)脈存在炎癥性疾病的患者；②患有遺傳性疾病患者，例如合并馬凡綜合征；③伴有主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤或者假性動(dòng)脈瘤。

1.1.4 相關(guān)定義

臨床分期：急性期：AD 初始發(fā)病至EVAR 治療間隔時(shí)間＜15 d；亞急性期：AD 初始發(fā)病至EVAR 治療間隔時(shí)間15～＜90 d；慢性期：AD 初始發(fā)病至EVAR 治療間隔時(shí)間≥90 d[4]。

AD Stanford 分類方法：Stanford A 型為AD 涉及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓；Stanford B 型為AD 涉及降主動(dòng)脈。

主動(dòng)脈直徑快速增大：針對急性期和亞急性期患者，AD 初始發(fā)病3 月內(nèi)，主動(dòng)脈直徑迅速增加，增加的整體水平超過4 mm。針對慢性期患者，AD 發(fā)現(xiàn)3 月內(nèi)，主動(dòng)脈直徑增加相對較慢，但增加的整體水平超過4 mm[5]。

主動(dòng)脈分支灌注不良綜合征：主動(dòng)脈分支血管受累，導(dǎo)致脊髓動(dòng)脈、內(nèi)臟動(dòng)脈血液流通不足等，影像學(xué)檢查可見內(nèi)臟出現(xiàn)缺血表現(xiàn)及相應(yīng)缺血癥狀。

內(nèi)漏：內(nèi)漏是指覆膜支架植入術(shù)后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象。

主動(dòng)脈壁形態(tài)重塑：AD 假腔內(nèi)血液或血栓吸收。

主動(dòng)脈真假腔直徑測量：CTA 圖像真腔、假腔直徑的測量范圍為真腔、假腔垂直于膜片的距離[6-7]。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期管理

囑患者絕對臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，密切監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧飽和度，保守內(nèi)科治療，控制血壓（收縮壓控制在120 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下），控制心率為60～80 次/min，鎮(zhèn)靜，止疼。

1.2.2 EVAR 治療

手術(shù)適應(yīng)癥：①AD 撕裂逐漸加重，胸部撕裂樣疼痛逐漸加重；②AD 破裂，持續(xù)胸痛，突然加重；③難以控制的高血壓；④主動(dòng)脈分支灌注不良綜合征。如無急診手術(shù)指征，可于患者生命體征控制平穩(wěn)后，再行介入治療[8]。

治療方案及方法：根據(jù)術(shù)前CTA 檢查圖像，明確病變范圍、程度、類型及是否伴有其他并發(fā)癥[9]。①評估內(nèi)膜破口和再破口的位置，內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口距離；②AD 近側(cè)端主動(dòng)脈弓管徑和形態(tài)，是否有夾層逆撕；③AD 在降主動(dòng)脈累及的范圍，真腔和假腔位置、管徑及形態(tài)，假腔內(nèi)是否有血栓形成；④主動(dòng)脈主要分支血管受累情況；⑤預(yù)測選擇覆膜支架的型號（管徑和長度）。術(shù)前禁食6～8 h，局麻或全麻下，Sinldinger 法穿刺股動(dòng)脈，導(dǎo)入黃金標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管，直至升主動(dòng)脈部位[10]，行主動(dòng)脈造影，測量主動(dòng)脈直徑，根據(jù)實(shí)際情況選取適宜型號的覆膜支架，采用標(biāo)記導(dǎo)管對左鎖骨下動(dòng)脈的開口部位進(jìn)行標(biāo)記。全身肝素化，合理控制血壓后，沿導(dǎo)絲送入覆膜支架，在預(yù)定點(diǎn)部位將支架釋放[11]。最后行主動(dòng)脈造影，觀察支架放置效果和分支動(dòng)脈的血運(yùn)狀況。

1.3 隨訪方案

所有患者均制定統(tǒng)一的隨診復(fù)查計(jì)劃。術(shù)后1月、3 月、6 月、1 年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。隨訪的重點(diǎn)觀察內(nèi)容主要包括內(nèi)漏、假腔血栓化情況、假腔形態(tài)變化、支架位置及形態(tài)、主動(dòng)脈分支血管情況。采用微信、電話、門診等多種方式隨訪，主要了解患者生存情況、生活質(zhì)量、血壓控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分類變量用百分率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入30 例患者，均成功完成EVAR（100%），男21 例（70%），女9 例（30%），年齡36～68歲，平均（51.48±3.55） 歲。其中急性期AD 15 例（50%），亞急性期9 例（30%），慢性期6 例（20%）。

2.2 手術(shù)及隨訪情況

本研究所有對象EVAR 術(shù)后平均隨訪（17.31±4.28）月。術(shù)后1 年內(nèi)1 例急性期患者死于主動(dòng)脈破裂，1 年內(nèi)平均生存率為96.67%。EVAR 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：腎功能損傷1 例（3.33%），肺部感染1 例 （3.33%），胸痛2 例 （6.67%），心包積液1 例（3.33%），切口感染1 例（3.33%），發(fā)熱2 例（6.67%）。

EVAR 術(shù)后隨訪期間行影像學(xué)檢查，內(nèi)漏發(fā)生情況、殘余破口情況、內(nèi)臟動(dòng)脈分支受累情況、逆撕A 型夾層情況見表1。

表1 EVAR 術(shù)后主動(dòng)脈CTA 影像表現(xiàn)

主動(dòng)脈壁形態(tài)重塑情況見表2。從表中可以看出：治療后支架段胸主動(dòng)脈假腔吸收效果最佳，其次為支架遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈假腔，腹主動(dòng)脈假腔的吸收效果最差。其中，支架段胸主動(dòng)脈假腔與支架遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈假腔的治療效果比較具有顯著性差異 （P＝0.015），支架段胸主動(dòng)脈假腔與腹主動(dòng)脈假腔的治療效果比較也具有顯著性差異（P＝0.000）。

表2 不同AD 分期假腔情況分析

此外，相對于急性期和亞急性期AD 患者而言，慢性期AD 患者的假腔吸收效果明顯下降 （P 值分別為0.030 和0.028）。

主動(dòng)脈多平面真、假腔直徑的變化情況見表3，包括左鎖骨下動(dòng)脈開口平面及肺動(dòng)脈交叉平面、腹腔干平面和腹主動(dòng)脈分叉平面。術(shù)后不同分期AD患者主動(dòng)脈真腔直徑較術(shù)前增加，假腔直徑較術(shù)前縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與急性期及亞急性期AD 相比，慢性期AD 的真腔直徑增加和假腔直徑縮小差值變化范圍更小，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 主動(dòng)脈多平面真、假腔直徑變化情況

主動(dòng)脈管腔直徑的變化情況見表4，急性期和亞急性期AD 患者EVAR 術(shù)后主動(dòng)脈管腔最大直徑均較術(shù)前明顯縮小（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但慢性期AD 患者術(shù)后主動(dòng)脈管腔最大直徑縮小差值小，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同分期患者主動(dòng)脈管腔最大直徑變化情況

3 討論

本研究共納入30 例AD 患者，均成功完成EVAR 治療，術(shù)后1 年內(nèi)1 例死亡，表明EVAR 治療AD 具有較好的近中期療效，圍手術(shù)期患者存在一定并發(fā)癥，因此介入手術(shù)后仍需要一定的內(nèi)科治療。隨訪期間主動(dòng)脈CTA 檢查僅發(fā)現(xiàn)2 例內(nèi)漏，均未給予特殊處理，未發(fā)現(xiàn)假腔繼續(xù)增大。假腔于定期復(fù)查過程中逐漸變小或血栓化，主動(dòng)脈支架植入段變化明顯，支架遠(yuǎn)端胸主動(dòng)脈次之，腹主動(dòng)脈段最差，慢性期AD 較急性期及亞急性期差。AD 患者主動(dòng)脈多平面的真假腔在隨訪過程中均變小，但與急性期及亞急性期AD 相比，慢性期AD 的真腔直徑增加和假腔直徑縮小差值變化范圍更小。另外EAVR 術(shù)后主動(dòng)脈管腔直徑較術(shù)前減小，但慢性期AD 縮小不明顯。

圖1 Stanford B 型胸AD 術(shù)前。圖2 Stanford B 型胸AD 術(shù)后2 周。圖3 Stanford B 型胸AD 術(shù)后6 月。圖4 Stanford B 型胸AD 術(shù)后12 月。Figure 1.Stanford type B thoracic AD before operation.Figure 2.Two weeks after operation of Stanford type B AD.Figure 3.Six months after operation of Stanford type B AD.Figure 4.Twelve months after operation of Stanford type B AD.

本研究發(fā)現(xiàn)慢性期AD 患者EAVR 術(shù)后主動(dòng)脈壁重塑效果較差，且直徑變化不明顯，考慮可能為慢性期AD 假腔血栓化、內(nèi)膜片固定等因素影響導(dǎo)致，但這對臨床具有較大的參考意義，即慢性期Stanford B 型AD 是選擇介入手術(shù)治療，還是內(nèi)科保守治療加定期隨訪，應(yīng)根據(jù)患者病情決定，慢性期Stanford B 型AD 新發(fā)AD，直徑增加至5.5～6.0 cm或者增長速度大于0.5 cm/年，伴發(fā)重要分支灌注不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，對于無介入手術(shù)治療指征的慢性期AD 患者，需要大樣本量隨機(jī)對照研究明確兩種治療方式對預(yù)后的影響，以求為臨床選擇治療方案起到?jīng)Q定性作用[12]。

本研究中，部分AD 患者隨訪中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈假腔直徑與治療前相比變化不明顯，甚至增加，考慮可能是由于行EVAR 治療后患者仍存在未被有效封堵的繼發(fā)性破口，導(dǎo)致血液持續(xù)流入假腔內(nèi)，實(shí)現(xiàn)假腔的血流灌注，使假腔血栓化進(jìn)程變慢[13]。此類患者需要進(jìn)一步行EVAR，還是影像學(xué)隨訪觀察，存在一定爭論，需要大樣本病例長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前針對EVAR 術(shù)后主動(dòng)脈壁重塑的隨訪研究較少，主動(dòng)脈真假腔直徑的測量仍缺乏統(tǒng)一的方法[14]。目前主動(dòng)脈形態(tài)重塑的測量參數(shù)包括真腔、假腔的直徑及主動(dòng)脈直徑。真假腔直徑為垂直于內(nèi)膜片的距離，主動(dòng)脈直徑為主動(dòng)脈最長經(jīng)線及其垂直最長經(jīng)線的兩條經(jīng)線的平均值。缺點(diǎn)是均為一維數(shù)據(jù)，同時(shí)可能因主動(dòng)脈解剖層面、迂曲程度、管腔形態(tài)不規(guī)整影響測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，EVAR 治療Stanford B 型AD 患者具有一定的近中期療效，促進(jìn)術(shù)后主動(dòng)脈壁的重塑，但不同分期的AD 患者行EVAR 治療后主動(dòng)脈壁重塑效果不同，慢性期患者主動(dòng)脈重塑效果較差。