焦晨峰 譯 謝紅浪 校[譯自： Kidney Int, 2020,98(4):839-848]

本指南是全球改善腎臟疾病預(yù)后組織(KDIGO)首次制定的慢性腎臟病(CKD)合并糖尿病患者診治指南。CKD合并糖尿病導(dǎo)致公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)大幅增加，而近年來新藥的研發(fā)與應(yīng)用可改善該人群預(yù)后，因此該指南的出臺(tái)時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。

新指南的目標(biāo)是提供基于循證的推薦和實(shí)踐要點(diǎn)，整合新療法與現(xiàn)有的診療方法，優(yōu)化CKD合并糖尿病患者臨床治療策略。該指南由不同臨床專業(yè)專家組成國際工作組包括2名患者共同編寫，并由專門的證據(jù)審查小組和KDIGO專業(yè)人員提供支持。工作組旨在為臨床醫(yī)師和患者提供可行的推薦解決相關(guān)問題，足夠的證據(jù)以處理有爭議的話題，清晰的傳達(dá)證據(jù)和推薦。指南采用GRADE系統(tǒng)評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度，其目標(biāo)受眾廣泛，包括所有涉及CKD合并糖尿病患者執(zhí)業(yè)人員。

新指南覆蓋了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和腎移植人群。針對(duì)不同類型糖尿病及CKD嚴(yán)重程度給予恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化推薦方案。該指南側(cè)重使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)(尤其是隨機(jī)臨床試驗(yàn))推薦干預(yù)措施，包括生活方式、藥物治療和系統(tǒng)干預(yù)。缺乏足夠臨床證據(jù)的問題本文未予列出。建議讀者參考KDIGO關(guān)于血壓和血脂的指南，以及初級(jí)保健和糖尿病組織關(guān)于CKD患者糖尿病預(yù)防和篩查指南。

指南共分5章(圖1)，本文是該指南內(nèi)容的概述，包括12項(xiàng)具有循證依據(jù)的推薦及其理由，同時(shí)還包括了工作組認(rèn)為對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義的部分實(shí)踐要點(diǎn)，雖然目前仍缺少足夠證據(jù)可以正式推薦。建議讀者參閱完整版指南，以全面獲取指南內(nèi)容，包括證據(jù)等級(jí)、實(shí)施影響因素、其他實(shí)踐要點(diǎn)以及對(duì)未來研究方向的建議等(https://www.kidney-international.org/issue/S0085-2538(20)X0010-X)。此外，MAGICapp平臺(tái)提供了形成該指南的原始數(shù)據(jù)和Meta分析(https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/)。

CKD合并糖尿病患者的綜合管理

CKD合并糖尿病患者常伴發(fā)多系統(tǒng)疾病，需要多學(xué)科專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療。這些患者是CKD進(jìn)展和心血管疾病(CVD)高危人群。綜合管理包括生活方式干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)管理及藥物治療(圖2)。

合并高血壓及蛋白尿[持續(xù)性尿蛋白/肌酐比值≥30 mg/g(3 mg/mmol)]的1型糖尿病或2型糖尿病患者，應(yīng)給與腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(RASi)。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)RASi通過不依賴降壓的途徑延緩CKD進(jìn)展。RASi應(yīng)滴定到最高劑量或可耐受最高劑量。定期監(jiān)測(cè)血鉀及血清肌酐水平，確保在使用RASi過程中血鉀水平升高可控。

圖1 2020 KDIGO CKD合并糖尿病臨床實(shí)踐指南推薦要點(diǎn)CKD:慢性腎臟?。籩GFR:估算的腎小球?yàn)V過率；SGLT2i:鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；HbA1c:糖化血紅蛋白

糖尿病、高血壓但尿蛋白排泄正常患者是CKD進(jìn)展低風(fēng)險(xiǎn)人群。尚無證據(jù)表明RASi可延緩CKD進(jìn)展，其他降壓藥物亦適合高血壓的管理。目前仍缺少評(píng)估糖尿病合并蛋白尿但無高血壓患者RASi臨床應(yīng)用獲益和風(fēng)險(xiǎn)的研究數(shù)據(jù)。

很少有數(shù)據(jù)評(píng)估CKD合并糖尿病患者戒煙的獲益情況。盡管如此，吸煙的危害不容置疑，應(yīng)勸告所有患者戒除煙草制品。已確診心血管疾病的患者，一般應(yīng)終身服用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防；高危人群，阿司匹林可考慮作為一級(jí)預(yù)防。急性冠狀動(dòng)脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者可采用雙重抗血小板治療。

圖2 CKD合并糖尿病心腎危險(xiǎn)因素管理CKD:慢性腎臟病;eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率；SGLT2i:鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；RASi:腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑；胰島素是1型糖尿病患者血糖控制的基礎(chǔ)用藥。推薦eGFR≥30 ml/(min·1.73m2 )的2型糖尿病患者二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i治療。CKD患者合并2型糖尿病也推薦SGLT2i。合并蛋白尿和高血壓的患者推薦RASi。已確診心血管疾病的患者，一般應(yīng)終生使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防；高危人群，阿司匹林可考慮作為一級(jí)預(yù)防。急性冠狀動(dòng)脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者可采用雙重抗血小板治療

CKD合并糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)

糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖的基本工具。臨床試驗(yàn)證實(shí)同較高的HbA1c相比，較低目標(biāo)的HbA1c可提高相關(guān)臨床預(yù)后，尤其是合并微血管損傷。然而HbA1c在腎功能不全患者中是不準(zhǔn)確和不精確的，尤其是接受促紅細(xì)胞生成藥物治療的透析患者，紅細(xì)胞壽命縮短導(dǎo)致低HbA1c偏倚。

已發(fā)表的研究證實(shí)，CKD合并糖尿病患者估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥30 ml/(min·1.73m2)時(shí)HbA1c與直接血糖檢測(cè)的一致性較好，工作組推薦這部分患者通過監(jiān)測(cè)HbA1c反映血糖水平，與普通糖尿病患者一樣。eGFR較低的慢性腎衰竭患者，HbA1c的準(zhǔn)確性降低，對(duì)HbA1c結(jié)果的解讀要慎重。

連續(xù)性血糖監(jiān)測(cè)(CGM)是不受CKD影響的直接測(cè)量血糖的新技術(shù)。HbA1c與直接測(cè)量血糖結(jié)果或臨床癥狀不一致患者，CGM可用于估計(jì)HbA1c。而且，CGM和自我血糖監(jiān)測(cè)可以短期內(nèi)滴定降糖治療，避免低血糖發(fā)生，提高總體血糖控制水平。接受低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物(如胰島素、磺脲類)治療者，血糖監(jiān)測(cè)尤其重要。

血糖控制目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，這與美國糖尿病協(xié)會(huì)先期發(fā)表的指南推薦一致。根據(jù)患者具體情況，HbA1c控制目標(biāo)最低<6.5%，最高目標(biāo)<8%(圖3)。低血糖風(fēng)險(xiǎn)是該指南優(yōu)先考量的問題。重要的是，近來問世的一些用于2型糖尿病的降糖制劑引起低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，可為患者個(gè)體化血糖管理提供更優(yōu)化的方案。此外，CGM或自我血糖監(jiān)測(cè)有利于更積極的血糖控制目標(biāo)，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于某些患者，CGM指標(biāo)[某段時(shí)間內(nèi)，血糖70～180 mg/dl(3.9～10.0 mmol/L)]可作為合適的治療目標(biāo)，聯(lián)合或替代HbA1c。

CKD合并糖尿病患者的生活方式干預(yù)

CKD合并糖尿病患者常常收到關(guān)于增加或限制某些食物和營養(yǎng)素?cái)z入的建議。這些建議可能與患者的文化背景、個(gè)人價(jià)值觀和偏好相沖突，有可能導(dǎo)致患者困惑或惱怒。而且糖尿病飲食推薦可能與CKD的飲食推薦相沖突。在這種情況下，工作組認(rèn)為，患者應(yīng)均衡飲食，健康飲食應(yīng)富含蔬菜、水果、全谷類、纖維、豆類、植物蛋白、不飽和脂肪酸和堅(jiān)果；不健康飲食包括加工肉類、精制碳水化合物和甜味飲料。

圖3 個(gè)體化HbA1c控制目標(biāo)和影響因素HbA1c：糖化血紅蛋白；CKD:慢性腎臟病；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率； G1:eGFR>90 ml/(min·1.73m2)；G5：eGFR<15 ml/(min·1.73m2)

飲食處方應(yīng)個(gè)體化，要考慮到患者價(jià)值觀、偏好和可獲取的食物資源，在特殊的情況下應(yīng)限制某些食物和營養(yǎng)素的攝入(如合并高鉀血癥時(shí))。飲食方案應(yīng)以包括被認(rèn)可的營養(yǎng)品提供者、注冊(cè)營養(yǎng)師、糖尿病教育工作者、同等經(jīng)驗(yàn)的顧問人士，或其他衛(wèi)生工作者共同決策為基礎(chǔ)，共同參與患者的多學(xué)科營養(yǎng)管理。給患者及其家庭提供飲食建議的時(shí)候，要綜合考慮患者的文化背景、對(duì)食物的耐受性、獲取食物的來源、烹飪技巧、伴發(fā)疾病的影響和成本因素。

指南推薦患者蛋白攝入量為0.8 g/(kg·d)，與世界衛(wèi)生組織推薦正常人攝入量一致。已公開發(fā)表的試驗(yàn)并沒有提供強(qiáng)力的證據(jù)支持限制飲食蛋白攝入可改善腎臟或臨床預(yù)后。透析患者，尤其是腹膜透析患者，建議蛋白攝入量增至1～1.2 g/(kg·d)，以抵消分解代謝和負(fù)氮平衡。

CKD患者常常有鈉水潴留，導(dǎo)致血壓升高、CKD進(jìn)展，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。來自更廣泛人群的證據(jù)表明，減少飲食鈉攝入可降低上述風(fēng)險(xiǎn)。因此，工作組推薦患者每日鈉攝入<2 g/d(或氯化鈉<5 g/d)，與KDIGO關(guān)于血壓管理指南和國際上關(guān)于預(yù)防和治療CVD指南推薦一致。

與普通人群相比，CKD合并糖尿病患者活動(dòng)量下降，總體健康水平較低。但是很少有臨床試驗(yàn)研究不同鍛煉項(xiàng)目和日常體育活動(dòng)對(duì)這一人群有何影響。在普通人群和糖尿病人群，提高體力活動(dòng)水平有利于改善心臟代謝、腎臟和認(rèn)知功能。因此，建議CKD合并糖尿病患者每周進(jìn)行不少于150 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，避免久坐不動(dòng)。患者運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。對(duì)于肥胖患者，減輕體重有助于改善血糖、血壓、其他代謝參數(shù)和臨床預(yù)后。然而，循證回顧研究未能確認(rèn)減輕體重使CKD合并糖尿病患者獲益；相反減少熱卡攝入會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良，尤其是晚期CKD患者。因此，減輕體重干預(yù)措施的利弊需進(jìn)一步研究，并未作為臨床推薦。

CKD合并糖尿病患者的降糖治療

一些新型降糖藥物已獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，包括鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)，胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(GLP-1RA)和二肽基肽酶4抑制劑(DPP4i)。多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)新型降糖藥物能有效改善2型糖尿病患者心血管和腎臟臨床預(yù)后(圖4)。這些試驗(yàn)為治療提供了證據(jù)。在對(duì)已發(fā)表的研究成果進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)回顧后，工作組經(jīng)過綜合考量，為CKD患者合并2型糖尿病推薦了首選的治療方案。1型糖尿病合并CKD患者，仍以胰島素降糖主為，缺乏新型降糖藥物療效的對(duì)照研究，故在本指南未涉及。

指南推薦CKD患者合并2型糖尿病患者在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，以二甲雙胍聯(lián)合SGLT2i作為一線降糖治療方案，必要時(shí)再聯(lián)合其他降糖藥物(圖5)。對(duì)于大多數(shù) eGFR≥30 ml/(min·1.73m2)的CKD合并糖尿病患者可以從二甲雙胍和SGLT2i治療中獲益。二甲雙胍是一種價(jià)格低廉且耐受性良好的藥物，可以有效降低血糖；SGLT2i有益于降低CKD及CVD患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)已被證實(shí)。當(dāng)上述藥物不可供或患者不耐受時(shí)，或聯(lián)合治療未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的偏好、伴發(fā)疾病、eGFR和經(jīng)濟(jì)條件選擇其他類型降糖藥物(圖6)。通常優(yōu)先聯(lián)合GLP-1RA藥物，因?yàn)樵擃愃幬锟山档托难懿★L(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的CVD患者，且具有潛在防止出現(xiàn)大量蛋白尿進(jìn)展和延緩eGFR下降的作用。

二甲雙胍可有效降低2型糖尿病患者HbA1c水平，在普通人群和CKD患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)均較低。在英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)中，二甲雙胍控制體重增長，在肥胖患者可減輕體重，降低心血管事件。二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全患者可導(dǎo)致藥物蓄積，乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)升高，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，服用二甲雙胍的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR。當(dāng)eGFR<45 ml/(min·1.73m2)[部分急性腎損傷高?；颊遝GFR 45～59 ml/(min·1.73m2)]時(shí)減少二甲雙胍劑量。eGFR<30 ml/(min·1.73m2)或腎功能衰竭時(shí)禁用二甲雙胍(圖5)。二甲雙胍可以引起維生素B12缺乏，建議長期用藥者(>4年)監(jiān)測(cè)維生素B12水平。

圖4 評(píng)估SGLT2i、GLP-1RA激動(dòng)劑、DPP4i抑制劑的大型安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果概述SGLT2i：鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；GLP-1RA：胰高血糖素樣肽1受體；DPP4i：二肽基肽酶4抑制劑；eGFR：估算的腎小球?yàn)V過率;ACR：尿白蛋白/肌酐比值；CKD：慢性腎臟??；CrCl：肌酐清除率；CV：心血管；DKA：糖尿病酮癥酸中毒；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；ESKD：終末期腎病；GFR：腎小球?yàn)V過率；GI：胃腸道癥狀(例如惡心、嘔吐)；HF：心力衰竭住院；MACE：主要心血管不良事件，包括心肌梗死、猝中和心血管死亡(3-point MACE)，伴或不伴因心絞痛住院(4-point MACE)；NA：無發(fā)表數(shù)據(jù)。?：無顯著差異；↓：風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，風(fēng)險(xiǎn)比(HR)估計(jì)值>0.7,95%CI不跨越1；↓↓：風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，HR估計(jì)值>0.7,95%CI不跨越1；a：可變復(fù)合結(jié)果包括eGFR下降，ESKD及相關(guān)預(yù)后；b ：在CRENDENCE中，CKD進(jìn)展被定義為血清肌酐翻倍，進(jìn)展至ESKD或因腎臟或心血管疾病死亡；而在CARMELINA中，CKD進(jìn)展被定義為eGFR下降40%，ESKD或腎臟疾病死亡；c:DECLARE-TIMI 58雙主要終點(diǎn);(i)MACE和(ii)包括心力衰竭和心血管死亡住院患者總數(shù)；d:SUSTAIN-6為注射劑型索馬魯肽；PIONEER 6為口服劑型索馬魯肽

圖5 2型糖尿病和慢性腎臟病患者降糖藥物治療圖DPP4i:二肽基肽酶4抑制劑；GLP-1RA:胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT2i:鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；TZD:噻唑烷二酮類；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率

3項(xiàng)研究(包括EMPA-REG OUTCOME、CANVAS trials和EDCLARE-TIMI 58)和1項(xiàng)CKD患者腎臟預(yù)后研究(CREDENCE)評(píng)價(jià)了SGLT2i對(duì)2型糖尿病心血管預(yù)后的影響。研究結(jié)果顯示SGLT2i可顯著降低心血管事件(Meta分析 HR 0.89;主要不良心血管事件95%CI 0.82～0.96)和CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)(Meta分析 HR 0.64；95%CI 0.57～0.72)。截至本文發(fā)表時(shí)，2020年歐洲心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議發(fā)布了第二項(xiàng)SGLT2i針對(duì)包含CKD患者人群RCT研究結(jié)果。與安慰劑相比，DAPA-CKD主要終點(diǎn)(eGFR下降≥50%，腎功能衰竭、由于腎臟或心臟死亡)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(HR 0.61，95%CI 0.51～0.72)。根據(jù)糖尿病狀態(tài)、基線eGFR和蛋白尿水平分析得出的結(jié)果相似，這與已發(fā)表的糖尿病患者SGLT2i試驗(yàn)結(jié)果一致。而且，SGLT2i對(duì)心力衰竭和射血分?jǐn)?shù)降低的患者心血管獲益在2項(xiàng)試驗(yàn)(DAPA-HF和EMPEROR-Reduced)中得到證實(shí)。不良事件包括生殖系統(tǒng)真菌感染、糖尿病酮癥酸中毒和下肢截肢(1項(xiàng)研究)。除了聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物的患者，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率沒有增加。各個(gè)層次eGFR[包括低至 30～44 ml/(min·1.73m2)]和蛋白尿(包括正常蛋白尿排泄)的患者均可獲益，盡管低eGFR時(shí)降糖療效減弱。獲益與HbA1c下降不成比例，似乎也不依賴于血糖下降。根據(jù)這些結(jié)果，工作組認(rèn)為不論蛋白尿、eGFR和血糖水平，對(duì)于大多數(shù)eGFR≥30 ml/(min·1.73m2)的CKD合并2型糖尿病患者，有明確腎臟和心血管獲益的證據(jù)，應(yīng)優(yōu)先考慮SGLT2i治療。

工作組根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)為SGLT2i治療提出了一些實(shí)踐要點(diǎn)，包括聯(lián)合用藥和監(jiān)測(cè)。血糖未達(dá)標(biāo)或血糖已達(dá)標(biāo)但希望進(jìn)一步安全降低目標(biāo)血糖的患者(例如，單用二甲雙胍HbA1c達(dá)標(biāo)的患者，或其他低血糖低風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物)，可以聯(lián)合SGLT2i治療。增加降糖藥物可能導(dǎo)致低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的患者(例如，胰島素或磺脲類藥物治療血糖達(dá)標(biāo)患者)，可能需減少或停用除二甲雙胍以外的降糖藥物劑量，加用SGLT2i藥物。所有的患者都應(yīng)被告知藥物潛在的不良反應(yīng)，隨訪時(shí)應(yīng)評(píng)估血糖和不良反應(yīng)。SGLT2i可以導(dǎo)致中度容量減少，血壓和體重下降。對(duì)于低容量高?；颊?例如，同時(shí)合并利尿劑使用患者)，應(yīng)減少利尿劑劑量，并告知患者低血容量和低血壓癥狀，服藥后隨訪時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)。

通常起始服用SGLT2i時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致eGFR可逆性下降。盡管初期服用SGLT2i導(dǎo)致可逆性eGFR降低，但可觀察到eGFR水平長期獲益。eGFR的可逆性降低并不意味著需要停藥。在CREDENCE 試驗(yàn)中， eGFR<30 ml/(min·1.73m2)的受試者中仍繼續(xù)服用卡格列凈?；贑REDENCE試驗(yàn)，即使eGFR<30 ml/(min·1.73m2)除非藥物不能耐受或已行腎臟替代治療，有理由繼續(xù)SGLT2i治療。

腎移植患者也可能從SGLT2i中獲益，但可能面臨較高的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，在其他研究完成之前，尚不推薦SGLT2i用于腎移植患者。

另一類新藥是長效GLP-1RA(注射劑)，可以激活腸促胰島素激素途徑。已證實(shí)GLP-1 RA可明顯改善血糖和HbA1c，減輕體重和降低血壓。更重要的是，一些GLP-1RA藥物在2型糖尿病和高危心血管風(fēng)險(xiǎn)患者降低主要心血管不良事件(Meta分析HR 0.85；95%CI 0.76～0.95)，并證實(shí)腎臟獲益，包括減少蛋白尿和保留eGFR(Meta分析HR 0.85，95%CI 0.73～1.0)。在服用二甲雙胍和SGLT2i仍未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的CKD合并2型糖尿病患者，或不能使用上述藥物者，推薦長效GLP-1RA藥物。心血管預(yù)后試驗(yàn)中包括eGFR>15 ml/(min·1.73m2)患者，但GLP-1RA在更嚴(yán)重CKD患者應(yīng)用的數(shù)據(jù)有限。

圖6 除SGLT2i和二甲雙胍之外，影響CKD合并2型糖尿病患者降糖藥物選擇的因素AGI:α糖苷酶抑制劑；ASCVD:動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。籇PP4i:二肽基肽酶4抑制劑；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率；GLP-1RA:胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；SU:磺酰脲類；TZD:噻唑烷二酮類；CKD：慢性腎臟??；SGLT2i：鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

CKD合并糖尿病患者的管理途徑

理性決策策略要求通過教育計(jì)劃賦予患者獲得自我管理的權(quán)力，其中包括面對(duì)面、基于小組或數(shù)字化的自我管理計(jì)劃。依據(jù)不同患者文化背景、認(rèn)知能力和地理因素不同，制定個(gè)體化需求，通過學(xué)習(xí)和行為指導(dǎo)糖尿病患者自我管理教育計(jì)劃。自我管理計(jì)劃的總體目標(biāo)是使患者擁有自我管理的知識(shí)和技能，降低長期微血管和大血管并發(fā)癥、嚴(yán)重低血糖和糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。提高患者幸福指數(shù)，改善生活質(zhì)量，提升治療滿意度(圖7)，進(jìn)而有望改善臨床參數(shù)(糖化血紅蛋白、空腹血糖、體重、血壓)和社會(huì)心理結(jié)局(糖尿病自我認(rèn)知、自我效能、自我管理技能、患者滿意度)。理想的計(jì)劃是根據(jù)個(gè)人喜好和學(xué)習(xí)風(fēng)格量身定制，并不斷重新評(píng)估。

圖7 有效的糖尿病自我管理教育計(jì)劃的主要目標(biāo)

CKD合并糖尿病患者常有多種伴發(fā)疾病，低血糖和藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，多種生活方式需求和社會(huì)心理因素影響患者的行為和臨床結(jié)局。通過協(xié)調(diào)的方法為患者臨床需求提供風(fēng)險(xiǎn)分層、分級(jí)診療、增強(qiáng)患者能力并及時(shí)做出決策。相比于龐大的CKD合并糖尿病患者人數(shù)，衛(wèi)生保健人員相對(duì)較少，且患者風(fēng)險(xiǎn)因素和并發(fā)癥通常較為隱匿，需要醫(yī)師和非醫(yī)療人員的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)降低上述風(fēng)險(xiǎn)。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的綜合管理方法應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期評(píng)估、控制多重危險(xiǎn)因素和加強(qiáng)患者自我管理，達(dá)到保護(hù)腎臟功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

與其他指南比較該版KDIGO指南同糖尿病、腎臟病、心血管病、營養(yǎng)等其他學(xué)科組織的指南有許多共性之處，基本原則是覆蓋綜合治療、個(gè)體化治療計(jì)劃和強(qiáng)調(diào)基于循證的治療。在這種情況下，本指南的推薦反映了研究的最新進(jìn)展，證據(jù)審查小組對(duì)此進(jìn)行了嚴(yán)格審查。結(jié)果與最近更新的美國糖尿病協(xié)會(huì)/歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(ADA/EASD)關(guān)于2型糖尿病患者血糖管理共識(shí)一致，包括綜合性生活方式療法、納入二甲雙胍的一線治療、合并CKD(即使無需降糖)患者應(yīng)加用SGLT2i以實(shí)現(xiàn)器官保護(hù)和自我管理教育。其他一些相似的推薦還包括，高血壓和白蛋白尿患者推薦RAS抑制劑，根據(jù)CKD程度調(diào)整治療，健全衛(wèi)生系統(tǒng)和其他組織服務(wù)等。

小結(jié):新版CKD合并糖尿病患者的KDIGO指南，為CKD合并糖尿病患者提供了基于循證的治療方案推薦，并為指導(dǎo)臨床管理和實(shí)施補(bǔ)充了實(shí)踐要點(diǎn)。隨著新證據(jù)持續(xù)增加，治療理念還將不斷改變。短期內(nèi)將會(huì)有更多的證據(jù)通過MAGICapp平臺(tái)整合。工作組期望該指南為眾多CKD合并糖尿病這一高危群體提供清晰的指導(dǎo)意見，優(yōu)化治療方案，縮小證據(jù)與當(dāng)前實(shí)踐之間的鴻溝，改善這個(gè)群體的預(yù)后。