李柱輝

脛骨平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較為常見,多是因膝關(guān)節(jié)受直接或間接暴力的撞擊或墜落所致,使髁塌陷、膝關(guān)節(jié)功能受損［1］。此外,部分脛骨平臺(tái)骨折患者可能伴有韌帶、皮膚組織、半月板等損傷,主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)塌陷、被壓縮或膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨劈裂等,加大了手術(shù)難度,增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,是目前臨床上的治療難點(diǎn)［2］。普通鋼板加空心釘內(nèi)固定治療是以往常用治療方式,但容易導(dǎo)致骨折部位再次移位,畸形難以愈合,給患者身心造成更大的傷害。本文選取本院2018年2月～2019年2月接診的64例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,分別采取鎖定鋼板內(nèi)固定和普通鋼板內(nèi)固定治療,對(duì)比兩種治療方式的臨床療效,為后期臨床研究提供參考依據(jù),現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月～2019年2月接診的64例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)均衡原則分為對(duì)照組和觀察組,各32例。所有患者均接受術(shù)前檢查(CT平掃、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或三維重建),確診為新鮮骨折。觀察組男19例,女13例；年齡22～65歲,平均年齡(34.31±14.24)歲；Schatzker分型：Ⅴ型17例,Ⅵ型15例。對(duì)照組男21例,女11例；年齡21～67歲,平均年齡(35.15±13.63)歲；Schatzker分型：Ⅴ型16例,Ⅵ型16例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者對(duì)本次研究內(nèi)容知情,自愿加入研究,且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查,并給予跟骨牽引、消腫等治療,待患肢血液循環(huán)恢復(fù)、腫脹消退后考慮手術(shù)治療。根據(jù)患者受傷程度選取合適的手術(shù)入路,若骨折程度較輕,可將膝前內(nèi)側(cè)或外側(cè)作為切口入路；若骨折程度嚴(yán)重,可選擇膝前正中作為切口入路或聯(lián)合后側(cè)切口。

對(duì)照組患者采用普通鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位,將患肢墊高,以骨折線為中心做一相應(yīng)的弧形切口,使骨折部位充分暴露,剝離骨膜,清理血腫和肉芽組織,復(fù)位骨折端,固定普通鋼板,擰緊遠(yuǎn)近端鋼板螺釘,最后對(duì)切口逐層縫合。觀察組患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療：患者取仰臥位或必要時(shí)取俯臥位,將患肢部墊高,以骨折端為中心作一相應(yīng)切口,顯露骨折處后清除視野內(nèi)血腫,對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位處理,必要時(shí)用克氏針作臨時(shí)固定。根據(jù)骨折外形選取長度合適的鈦合金鋼板固定,借助C臂透視調(diào)整鋼板位置,維持固定后再選取合適的螺釘將其固定,最后對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。采用外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)表對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),滿分為100分,優(yōu)：>85分；良：70～85分；中：60～69分；差：<60分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.88%高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 觀察組負(fù)重時(shí)間(92.56±23.12)d、住院時(shí)間(6.87±1.52)d及骨折愈合時(shí)間(102.35±9.74)d均短于對(duì)照組的(110.23±26.18)、(9.75±2.86)、(123.62±12.47)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較［n(%),%］

表2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(,d)

表2 兩組患者負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折屬高能量損傷骨折,患者常會(huì)感覺關(guān)節(jié)疼痛,正常生活受阻,甚至?xí)?dǎo)致膝關(guān)節(jié)永久性僵硬,常伴有側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷,患肢出現(xiàn)明顯腫脹,組織張力增大,使手術(shù)延期,極大程度降低了患者生活質(zhì)量［3］?，F(xiàn)階段多以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、保持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主要治療原則,但骨折復(fù)位和固定后骨折穩(wěn)定性維持情況較差［4］。因脛前區(qū)血供相對(duì)較差,廣泛剝離軟組織,易造成較大的創(chuàng)傷,增加切口感染幾率,易出現(xiàn)切口皮膚壞死或感染,使骨折端血液系統(tǒng)受到損害,引發(fā)骨折延遲愈合或骨不連等并發(fā)癥［5］。

對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的理想手術(shù)方式存在一定爭議,目前多選用切開內(nèi)固定結(jié)合外固定器治療、內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定、經(jīng)皮復(fù)位鋼板固定等。傳統(tǒng)治療方法主要對(duì)膝正中切口進(jìn)行治療,靠鋼板與骨之間的摩擦力,有一定的效果。但由于患者需接受較長時(shí)間的負(fù)載,減少了皮質(zhì)骨血流,延長了術(shù)后愈合時(shí)間,產(chǎn)生各種并發(fā)癥,影響治療效果,加重了患者身心痛苦。多數(shù)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者需接受手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定治療,使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)平整,對(duì)骨折端的固定更為牢固,不僅能減少軟組織剝離,使關(guān)節(jié)骨折斷端得到更好的顯露和復(fù)位。但隨著生物學(xué)固定理念的滲透,治療更偏向于恢復(fù)骨折生物學(xué)特性和保護(hù)骨生長環(huán)境,鎖定鋼板則最大程度滿足了上述要求［6］。鎖定鋼板是在經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)上所研制的新型鋼板,其作為一種內(nèi)固定支架,具有內(nèi)支架結(jié)構(gòu)和角度固定性,可有效支撐關(guān)節(jié)面,使整體結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定；應(yīng)用導(dǎo)向器將螺釘擰入鎖定,不易將其拔出,降低了內(nèi)固定失敗的機(jī)率,有利于早期進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉。同時(shí),鎖定鋼板不需要精確預(yù)彎,減少了手術(shù)時(shí)間,使局部皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)有效降低,相較于普通鋼板固定更為直接有效。鋼板的加壓孔與鎖定螺紋孔完美融合,加強(qiáng)其穩(wěn)定性,有效防止因螺絲松動(dòng)、拔出時(shí)致使骨折二次復(fù)位丟失情況的發(fā)生［7］。Raft排釘技術(shù)則能減少對(duì)骨膜的損傷,使創(chuàng)傷部位血運(yùn)受到保護(hù),利于骨折預(yù)后,加快患者早期功能鍛煉進(jìn)程［8］。此外,依靠鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)連接,能較好的保持骨折的解剖復(fù)位,防止骨折端的剪式或旋轉(zhuǎn)性活動(dòng),固定較為牢靠,避免了鋼板與骨重壓接觸而造成不良反應(yīng)。鎖定螺釘為自攻螺釘,無需骨鉆或攻絲,且鋼板與骨皮質(zhì)間沒有施加壓力,使骨膜的血運(yùn)得到了有效保護(hù)；在存在載荷的前提下,內(nèi)固定支架彈性固定,骨折塊間有應(yīng)力刺激,促進(jìn)骨痂形成,加快骨折愈合。對(duì)特殊患者(骨質(zhì)疏松、軟組織損傷、脛骨平臺(tái)骨折等),鎖定鋼板更具優(yōu)越性,對(duì)骨的把持力較小,減小了對(duì)骨折周圍血運(yùn)的影響,提高了骨折愈合率［9,10］。本文研究結(jié)果顯示,觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.88%高于對(duì)照組的75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組負(fù)重時(shí)間(92.56±23.12)d、住院時(shí)間(6.87±1.52)d及骨折愈合時(shí)間(102.35±9.74)d均短于對(duì)照組的(110.23±26.18)、(9.75±2.86)、(123.62±12.47)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。需注意的是,術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉也是極其有必要的,但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)適中、循序漸進(jìn),2～3個(gè)月后可視情況進(jìn)行負(fù)重。由于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折類型較多,病情不一,每例脛骨平臺(tái)髁骨折均有其特異的形態(tài),應(yīng)根據(jù)具體情況選擇固定物,確保臨床療效。

綜上所述,復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采用鎖定鋼板治療效果更優(yōu),有效改善患者臨床癥狀及預(yù)后,促進(jìn)骨膜恢復(fù)、生長,減輕患者疼痛,縮短患者治愈時(shí)間,在臨床上有較高的參考價(jià)值和借鑒意義。