李家琳，付 麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）是導(dǎo)致全球終末期腎病高發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[1]。一項(xiàng)針對中低收入國家的調(diào)查顯示，2016年慢性腎臟病患病率為14.3%，且逐年上升[1]。2012年我國成人慢性腎臟病患病率為10.8%，每年約2%的慢性腎臟病病人發(fā)展至終末腎臟病階段[2]。然而，血液透析（hemodialysis,HD）作為目前臨床最安全、見效最快的腎臟替代治療，僅部分改善病人癥狀，無法恢復(fù)其正常生理狀態(tài)。近些年，血液透析病人的飲食治療已成為護(hù)理研究熱點(diǎn)[3?6]?，F(xiàn)有研究主要探討其飲食治療的依從性[7]、自我管理[8]、自我效能[9]等行為結(jié)局改變并研制相應(yīng)的評價工具[10?12]，而鮮有研究涉及飲食治療態(tài)度等行為的過程改變。僅Onbe 等[13]編制血液透析病人飲食治療態(tài)度量表（the Attitude Scale for the Dietary Therapy of Hemodialysis Patients,ASDTH），以評估該類人群飲食治療態(tài)度，具有良好的信效度。行為的過程改變影響并決定著行為的結(jié)局改變，探討血液透析病人飲食治療態(tài)度并制定其衡量標(biāo)準(zhǔn)十分必要。本研究旨在對英文版ASDTH 進(jìn)行引進(jìn)、漢化及信效度考評，為評估血液透析病人飲食治療態(tài)度提供衡量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2019年1月—2019年2月在天津市某三級甲等醫(yī)院腎臟病血液凈化中心門診進(jìn)行血液透析的322例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考2017年慢性腎臟病篩查診斷及防治指南[14]，確診為慢性腎臟病且接受血液透析的病人；②年齡≥18歲；③透析時間≥3 個月，透析頻率每周≥2 次；④智力正常，語言表達(dá)和接受理解能力正常，能獨(dú)立或在調(diào)查者協(xié)助下完成本研究者；⑤自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神病病史者；②同時患有腫瘤，近半年內(nèi)接受放療、化療者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行編制血液透析病人一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、負(fù)責(zé)備餐、透析齡及近1 個月化驗(yàn)指標(biāo)（血磷、血鉀和血鈣）等。

1.2.2 英文版ASDTH Onbe 等[13]于2017年研制ASDTH。該量表共16 個條目、3 個維度，即認(rèn)知影響的行為意向（7 個條目）、飲食文化影響的行為意向（6個條目）和飲食改變的消極影響（3 個條目）。該量表共提取出3 個公因子，解釋總變異量的46.5%；總量表及各維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.84，0.83，0.78，0.62；重測信度為0.83。該量表采用Likert 4 級評分法，選項(xiàng)為“非常不同意”“不同意”“同意”“非常同意”，并分別賦值1 分、2 分、3 分、4 分，總分為16～64 分。分?jǐn)?shù)越高提示血液透析病人飲食治療態(tài)度越好。該量表具有良好的信效度。

1.3 研究過程

1.3.1 量表的翻譯及修訂 征得原作者同意后，根據(jù)其提供的ASDTH 海外開發(fā)手冊并參考Brislin[15]模型進(jìn)行翻譯、修改和回譯。①翻譯：由2名英語基礎(chǔ)較好的護(hù)理研究生獨(dú)自翻譯，形成稿A1 和稿A2，再由1名工作≥10年、碩士學(xué)歷的護(hù)理專家進(jìn)行校對、合并，形成稿A；②修改：由1名護(hù)理學(xué)院教授和1名腎病專業(yè)的副主任醫(yī)師（2人均有國外留學(xué)經(jīng)歷）分別進(jìn)行修改、校對，形成稿B1 和稿B2，再由研究者針對修改意見進(jìn)行合并，形成稿B；③回譯：由1名有國外留學(xué)經(jīng)歷的護(hù)理學(xué)院副教授和1名母語為英語的醫(yī)學(xué)教授（2人均不了解源量表）獨(dú)自回譯，形成稿C1 和稿C2，再由1名腎病專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行校對、合并，形成稿C。

1.3.2 量表的跨文化調(diào)適 參考量表的文化調(diào)適指南[16]，邀請1名護(hù)理部主任、2名護(hù)理學(xué)院教師和2名腎病專業(yè)臨床醫(yī)師等5名專家（均工齡≥10年，具有副高及以上職稱）組成專家小組，結(jié)合我國文化背景，對稿C 與源量表進(jìn)行比較和修正，形成稿D。經(jīng)專家組討論，將條目5 中的“家庭醫(yī)療生活”譯為“醫(yī)療活動”；將條目8 中的“吃一些能讓我享受這個季節(jié)的飯菜”譯為“吃個人喜好的飯菜”等。再將稿D 交由原作者審閱，查看是否符合量表原意。經(jīng)校對，將條目1 中的“按照自己的飲食習(xí)慣”譯為“按照自己良好的飲食習(xí)慣”；將條目5 中的“醫(yī)療活動”譯為“居家自我管理”，并形成稿E。

1.3.3 預(yù)調(diào)查 使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，將一般情況調(diào)查表和稿E 編制成預(yù)調(diào)查問卷。便利抽取天津市某三級甲等醫(yī)院腎臟病血液凈化中心的門診血液透析病人20例進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，向病人解釋調(diào)查目的，現(xiàn)場發(fā)放預(yù)調(diào)查問卷。量表采用自愿且匿名的方式填寫，并當(dāng)場收回問卷。根據(jù)研究人員和病人反饋，調(diào)整問卷有歧義的條目，最終形成中文版ASDTH。

1.3.4 資料收集 研究者向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的門診血液透析病人告知本研究的目的、意義、內(nèi)容、方式、注意事項(xiàng)及益處。詢問其是否同意參與本研究，同意者簽署知情同意書。通過查閱紙質(zhì)及電子病歷，研究者本人填寫一般資料調(diào)查表及臨床資料調(diào)查表的部分內(nèi)容。其他內(nèi)容由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹后，研究對象獨(dú)立填寫。對于問卷中表意不清的條目，研究者采用中性客觀的立場解釋；對于老年病人、文化程度較低或因疾病導(dǎo)致無法執(zhí)筆答卷的病人，可由研究者詢問病人及家屬后代為填寫，注意避免誘導(dǎo)回答。問卷填完后，立即檢查是否有錯填、漏填條目；待問卷合格后，方可收回。

1.3.5 信效度評價方法 ①項(xiàng)目分析：采用t檢驗(yàn)法評價條目的辨別力。②效度分析：采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度評價量表的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。邀請1名護(hù)理部主任、2名護(hù)理學(xué)院教師和2名腎病專業(yè)臨床醫(yī)師共5名專家（工齡≥10年，具有副高級及以上職稱）組成專家小組。內(nèi)容評定問卷采用Likert 4 級評分法，即1 分代表完全不相關(guān)，2 分代表有點(diǎn)相關(guān)，需要較大改進(jìn)；3分代表相關(guān)，需要較小改進(jìn)；4 分代表非常相關(guān)。內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）作為評價內(nèi)容效度的指標(biāo)。結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析（exploratory factor analysis,EFA）采用主成分分析法，以Promax 轉(zhuǎn)軸法提取公因子；驗(yàn)證性因子分析（confirmative factor analysis,CFA）采用結(jié)構(gòu)方程模型，驗(yàn)證EFA 是否提供良好的模型適配度。③信度分析：采用Cronbach′s α系數(shù)評價量表的內(nèi)在一致性；采用重測信度評價量表的跨時間穩(wěn)定性和一致性。本研究取得36例病人同意重測的前提下，于2 周后同地點(diǎn)、同量表、同研究人員重新測量，評價前后兩次量表得分的相關(guān)性。

1.3.6 統(tǒng)計學(xué)方法 對原始資料進(jìn)行整理、查對后，應(yīng)用EpiData 3.1 軟件雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、核對。然后，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 25.0 及AMOS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述；非正態(tài)分布的計量資料釆用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共發(fā)放問卷330 份，回收問卷322 份，有效回收率為97.58%。其中，病人年齡59.0（49.0，65.0）歲；透析齡41.5（18.0，90.3）個月。近1月化驗(yàn)指標(biāo)中，血磷0.78～4.73（2.18±0.60）mmol/L，高磷者居多，共229例（71.1%）；血鉀3.50～7.20（4.91±0.66）mmol/L，血鉀正常者居多，共261例（81.1%）；血鈣1.20～2.81（2.29±0.20）mmol/L，血鈣正常者居多，共160例（49.7%）。其他資料詳見表1。

表1 血液透析病人社會人口學(xué)特征（n=322）

2.2 項(xiàng)目分析 采用t檢驗(yàn)法，將中文版ASDTH 得分由高到低排列，取排名前后各27%的得分分別標(biāo)記為高分組和低分組，經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對各條目均數(shù)進(jìn)行比較，可知條目14～16 的決定值（CR 值）<3，其余條目均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。依據(jù)項(xiàng)目分析評價條目辨別力的判別準(zhǔn)則CR 值≥0.3 條目有辨別力[17]。因此，本研究決定刪除條目14～16。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 經(jīng)上述5名腎病、護(hù)理等領(lǐng)域的專家討論后，根據(jù)CVI 計算公式[18]的結(jié)果顯示，中文版ASDTH 的各條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item?level content validity index，I?CVI）為0.83～1.00；量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale?level content validity index，S?CVI）中，全體一致S?CVI（S?CVI/UA）為0.88，平均S?CVI（S?CVI/Ave）為0.98。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 根據(jù)CFA 的樣本量>200，結(jié)構(gòu)效度才會可靠[17?18]，本研究采用隨機(jī)數(shù)表法[19]，將322例樣本按1∶2 的比例隨機(jī)分成兩份，即107例樣本進(jìn)行EFA 和215例樣本進(jìn)行CFA。樣本適合性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，KMO 值為0.742，提示因子分析適切性適中；Bartlett 球形檢驗(yàn) 的χ2值 為515.883（df=78，P<0.001），具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該量表適合做因子分析。

EFA 采用主成分分析法，以Promax 轉(zhuǎn)軸法對數(shù)據(jù)進(jìn)行斜交旋轉(zhuǎn)，根據(jù)因子載荷量>0.4，特征值>1 及碎石圖檢驗(yàn)法提取公因子[17]。結(jié)果顯示，共提取3 個公因子，特征值分別為4.029，2.384，1.346，旋轉(zhuǎn)后各條目的因子載荷量為0.548～0.897，累積解釋變異量的59.679%。見表2、圖1。

表2 中文版ASDTH 的EFA 結(jié)果（n=107）

圖1 中文版ASDTH 總量表EFA 碎石圖

CFA 采用最大似然法驗(yàn)證模型適配度。結(jié)果顯示，卡方/自由度（χ2/df）為1.696，均方根殘差（RMR）為0.02，近似誤差均方根（RMSEA）為0.057，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）為0.938，調(diào)整的擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）為0.907，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）為0.927，相對擬合指數(shù)（RFI）為0.905，增值擬合指數(shù)（IFI）為0.969，不規(guī)范擬合指數(shù)（NNFI）為0.959 及比較擬合指數(shù)（CFI）為0.968。見圖2。

圖2 中文版ASDTH 的CFA 圖（n=215）

2.4 信度分析

2.4.1 內(nèi)在一致性信度 總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.838，0.815，0.833，0.849。

2.4.2 重測信度 總量表及各維度重測信度分別為0.799，0.793，0.838，0.765。

3 討論

3.1 修改及刪減條目后量表的結(jié)果可靠 經(jīng)5名專家對量表進(jìn)行跨文化調(diào)適后，將條目5 中的“家庭醫(yī)療生活”譯為“醫(yī)療活動”；將條目8 中的“吃一些能讓我享受這個季節(jié)的飯菜”譯為“吃個人喜好的飯菜”等；經(jīng)原作者校對，將條目1 中的“按照自己的飲食習(xí)慣”譯為“按照自己良好的飲食習(xí)慣”；將條目5 中的“醫(yī)療活動”譯為“居家自我管理”，便于研究對象理解與作答，使中文版ASDTH 量表在不違背原意前提下更符合我國國情及文化背景。

項(xiàng)目分析評價條目的辨別力。其判別準(zhǔn)則為CR值≥3 或因素負(fù)荷量≥4.5（共同性≥0.2），否則予以刪除[17]。結(jié)果顯示，條目14～16 的CR 值<3，考慮刪除該3 個條目，即刪除源量表的第3 個維度：飲食改變的消極影響。Onbe等[13]認(rèn)為，該維度各條目的共同性均<0.2，但這些消極因素對量表構(gòu)建有重要意義，決定予以保留。本研究項(xiàng)目分析結(jié)果與原研究一致，但飲食改變的消極影響，即飲食和液體的控制與消極感受可能受多種因素影響，不能最終決定血液透析病人的飲食治療態(tài)度。例如，尿量正?；蛏倌虻牟∪耍捎谏斜Ａ舨糠帜I小球?yàn)V過功能，不用非常嚴(yán)格限制飲食和液體，其消極感受較無尿者少；社會支持良好的病人，由于家人或朋友的監(jiān)督，飲食改變的消極感受較強(qiáng)，但飲食治療態(tài)度良好；飲食和液體的控制可能還與病人本身是否愛飲水、對食物是否有偏好有關(guān)，其消極感受有所不同。因此，本研究未采納原研究建議，決定刪除條目14～16。

3.2 中文版ASDTH 量表具有良好的效度 效度分析采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度考評量表的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。當(dāng)I?CVI≥0.78，S?CVI/UA≥0.80，S?CVI/Ave≥0.90 時，提示內(nèi)容效度良好[20?21]。結(jié)果顯示，該量表的I?CVI 為0.83～1.00，S?CVI/UA 為0.88，S?CVI/Ave為0.98，提示該量表內(nèi)容效度較好。KMO 值為0～1，當(dāng)KMO>0.5 且Bartlett 球形檢驗(yàn)具有統(tǒng)計學(xué)意義時，提示適合做因子分析[17]。結(jié)果顯示，KMO 值為0.742，Bartlett 球形檢驗(yàn)的χ2值為515.883（P<0.001），提示該量表適合做因子分析。當(dāng)因子載荷量>0.4，累積解釋變異量>50%時，提示量表結(jié)構(gòu)效度良好[17]。結(jié)果顯示，通過EFA 共提取3 個公因子，其特征值分別為4.029，2.384，1.346，旋轉(zhuǎn)后各條目的因子載荷量為0.548～0.897，累積解釋變異量的59.679%，提示該量表EFA 結(jié)果良好。χ2/df<3，RMR<0.05，RMSEA<0.05（RMSEA 在0.08～0.10，擬合一般），GFI、AGFI、NFI、RFIIFI、NNFI 和CFI 均>0.90，提示模型擬合良好[22?23]。結(jié)果顯示，各擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)，提示CFA 的模型適配度良好。因此，中文版ASDTH 量表具有良好的效度。

3.3 中文版ASDTH 量表具有良好的信度 信度分析采用內(nèi)在一致性信度和重測信度考評量表的可靠性和有效性?？偭勘鞢ronbach′s α 系數(shù)≥0.80 較為理想，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.70～0.80 可以接受；各維度Cronbach′s α 系 數(shù)≥0.70 較為理想，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.60～0.70 可以接受[17]。結(jié)果顯示，總量表及各維 度Cronbach′s α 系數(shù)分別 為0.838，0.815，0.833，0.849，提示該量表內(nèi)在一致性信度較好。相關(guān)系數(shù)越接近1，重測信度越理想[24]。結(jié)果顯示，總量表及各維度重測信度分別為0.799，0.793，0.838，0.765，提示該量表重測信度較好。因此，中文版ASDTH 量表具有良好的信度。

3.4 中文版ASDTH 量表具有良好的科學(xué)性 Onbe等[13]提出，源量表分為3 個維度，即認(rèn)知影響的行為意向、飲食文化影響的行為意向和飲食改變的消極影響。本研究在刪除源量表的第3 個維度后，將中文版ASDTH 同樣分為3 個維度，即認(rèn)知影響的行為意向、飲食文化影響的行為意向和社會支持影響的行為意向。其中，將原第3 個維度的條目13 歸化為飲食文化影響的行為意向；將原第1 個維度的條目7 及原第2 個維度的條目11～12 細(xì)化為社會支持影響的行為意向?？赡茉蛉缦拢孩僦袊腿毡镜膰椤⒔?jīng)濟(jì)發(fā)展、飲食文化及醫(yī)療背景存在差異，血液透析病人受飲食文化影響的行為意向有所不同。中國血液透析病人受飲食文化的影響較小，受家庭、社會等因素影響較大，因而細(xì)分出社會支持影響的行為意向這個維度。②僅便利抽取1 家腎臟病血液凈化中心的病人作為研究對象，樣本代表性受限。因此，在保持源量表維度劃分的基礎(chǔ)上，中文版ASDTH 將維度劃分得更加精細(xì)，符合我國國情及文化背景，充分體現(xiàn)了該量表良好的科學(xué)性。

3.5 研究的局限性與展望 本研究存在以下不足。①研究對象僅來自于1 家腎臟病血液凈化中心的病人，無法代表總體血液透析病人；②本研究采取便利抽樣的方法，樣本例數(shù)較少；③本研究未對血液透析病人飲食治療態(tài)度總得分進(jìn)行程度劃分。未來可采用多中心研究，擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格按照分層抽樣的方法調(diào)查數(shù)據(jù)，進(jìn)一步探究血液透析病人飲食治療態(tài)度的不同程度，為后期有針對性的臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

中文版ASDTH 經(jīng)翻譯、修改、回譯、跨文化調(diào)適及信效度考評，具有良好的信效度，可作為血液透析病人飲食治療態(tài)度的評估工具，為后期有針對性的臨床干預(yù)提供理論依據(jù)，為血液透析病人飲食治療模式的改革提供參考，提供科學(xué)合理的健康教育方案，幫助其學(xué)會自我管理，更好地控制鈣磷水平，改變不健康的生活方式，從而恢復(fù)其部分生理狀態(tài)和社會功能。