葉 菀 ，龐書(shū)勤，丁玉蘭，張 琳，鄭蓉婷，楊春練，陳培英

（1.廈門醫(yī)學(xué)院，福建 361000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué);3.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

隨著生活和工作節(jié)奏的加快，腰椎退行性疾病近年來(lái)的發(fā)病率逐漸上升且年齡呈年輕化的趨勢(shì)[1?2]。保守治療效果不好的腰椎退行性疾病病人可選用經(jīng)典的后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fu?sion,PLIF）來(lái)進(jìn)行手術(shù)治療，但由于麻醉和術(shù)后臥床等多種因素的影響，術(shù)后容易發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥[3?4]。其中，最多見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥之一是便秘，它的發(fā)生率高達(dá)80%[5]。便秘不僅使病人康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)和治療成本提高，用力排便還增大了腹壓和顱內(nèi)壓壓力，使病人術(shù)后康復(fù)受影響。因此，及時(shí)在PLIF 病人發(fā)生便秘之前就采取干預(yù)措施，有著非常重要的意義。目前，后路腰椎椎間融合術(shù)后便秘的治療方法多種多樣，西醫(yī)服用導(dǎo)瀉劑和促腸動(dòng)力藥的方法易產(chǎn)生藥物依賴性以及損傷胃腸道等風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究的砭石穴位按摩作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治護(hù)理技術(shù)之一，具有方法簡(jiǎn)便、成本低廉、安全無(wú)依賴性的特點(diǎn)，不僅避免了灌腸及用藥之苦，而且與針刺相比具有舒適、無(wú)副反應(yīng)、病人易于接受等優(yōu)勢(shì)，也體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的特色與有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年12月—2018年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科一區(qū)和二區(qū)就診的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎退行性疾病并在全身麻醉下行后路腰椎椎間融合術(shù)；②未合并有嚴(yán)重精神異常和認(rèn)知功能障礙，自愿參加本研究并簽訂知情同意書(shū)；③術(shù)前無(wú)習(xí)慣性便秘史，無(wú)長(zhǎng)期服用緩瀉藥物史，術(shù)前1 d 均采用利索進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；④1周之內(nèi)未接受按摩等相關(guān)穴位治療者；⑤年齡18～65歲的住院病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近4 周內(nèi)服用過(guò)促進(jìn)胃動(dòng)力藥等影響胃腸道功能藥物的病人；②合并有馬尾神經(jīng)損傷，或伴有下肢及大小便功能障礙等脊髓壓迫神經(jīng)損傷表現(xiàn)的病人；③既往有胃腸道手術(shù)病史、直腸等器質(zhì)性病變及心、腦等重要器官嚴(yán)重原發(fā)性疾病的病人。按納入順序編號(hào)后，應(yīng)用SPSS 21.0 軟件隨機(jī)分配一個(gè)數(shù)字，隨機(jī)數(shù)字1～31 為手指按摩組，32～62為砭石按摩組，63～93 為對(duì)照組。研究過(guò)程中脫落7例病例，納入指標(biāo)分析共86例。入組時(shí)3 組病人性別、年齡、病程、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)節(jié)段、病種、術(shù)前便秘癥狀總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 3 組病人的性別、手術(shù)節(jié)段、病種比較 單位：例（%）

表2 3 組病人的年齡、病程、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前便秘癥狀總積分比較[M(P25，P75)]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理。手指按摩組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用手指按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術(shù)前1 d 開(kāi)始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續(xù)干預(yù)8 d。砭石按摩組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用砭石按摩支溝、中脘、天樞、氣海、足三里，手術(shù)前1 d 開(kāi)始按摩，每日2次，每次每穴按摩3 min，全程21 min，連續(xù)干預(yù)8 d。具體操作如下。

1.2.1.1 穴位選擇和定位 根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》中的穴位定位[7]。

1.2.1.2 按摩方法 干預(yù)前由康復(fù)科針灸推拿專業(yè)副主任醫(yī)師嚴(yán)格對(duì)穴位按摩操作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括穴位按摩的操作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)等，強(qiáng)調(diào)應(yīng)按照穴位定位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確取穴，用力要求均勻、柔和，以有酸、麻等得氣感為準(zhǔn)。培訓(xùn)后按照穴位按摩考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，兩次考核成績(jī)平均分達(dá)到90 分以上者方可對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)、指導(dǎo)，干預(yù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照研究方案對(duì)病人實(shí)施手指或砭石穴位按摩，定期召開(kāi)會(huì)議，反饋穴位按摩的執(zhí)行情況和研究過(guò)程中遇到的問(wèn)題。操作時(shí)先用手指同身寸法定位好穴位后，手指穴位按摩予拇指螺紋面著力于穴位，垂直向下按壓，按摩手法由輕漸重，當(dāng)病人局部出現(xiàn)酸、麻等“得氣”狀態(tài)時(shí)要稍停留3 min 后再松勁撤力，按摩順序?yàn)橹希ㄗ髠?cè)）→支溝（右側(cè)）→中脘→天樞（兩側(cè)同時(shí)按摩）→氣?！闳铮ㄗ髠?cè)）→足三里（右側(cè)），全程約21 min。砭石穴位按摩的穴位選擇、定位和按摩方法同手指按摩組，不同的是要準(zhǔn)備由北京中孚清砭石技術(shù)公司生產(chǎn)的T 字形砭棒（京藥監(jiān)械[準(zhǔn)]字2011 第1270712 號(hào)，材質(zhì)為泗濱砭石），予T 字形砭棒的砭尖代替手指進(jìn)行按摩。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間開(kāi)始計(jì)時(shí)至首次肛門排氣的時(shí)間。

1.2.2.2 術(shù)后首次肛門排便時(shí)間 手術(shù)結(jié)束時(shí)間開(kāi)始計(jì)時(shí)至首次肛門排便的時(shí)間。

1.2.2.3 便秘癥狀總積分 采用2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[8]中的便秘主要癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算便秘癥狀總積分，包括排便頻率、排便費(fèi)力、下墜（不盡、脹感）、腹脹、排便時(shí)間、糞便性狀的分型這6 個(gè)方面，采用0～3 分4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得分越高代表便秘癥狀越嚴(yán)重，6 個(gè)方面得分相加即為便秘癥狀總積分。于術(shù)前、術(shù)后第3 天和術(shù)后第6 天比較3 組病人的便秘癥狀總積分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布并且方差齊者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并采用單因素方差分析，3 組間兩兩比較采用Tukeys?b(K)法。非正態(tài)分布者用中位數(shù)、四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示并用Kruskal?WallisH秩和檢驗(yàn)，3 組間兩兩比較采用Bonferroni 校正法。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比[例(%)]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。3 組病人的術(shù)前、術(shù)后第3 天以及術(shù)后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布并且方差不齊，故采用Kruskal?WallisH非參數(shù)檢驗(yàn)分析，結(jié)果為（P<0.001），說(shuō)明3 組病人首次肛門排氣時(shí)間各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組間兩兩比較選用Bonferroni 校正方法，結(jié)果顯示手指按摩組與砭石按摩組病人的首次肛門排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.722），砭石按摩組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），手指按摩組與對(duì)照組 病人的首次肛門排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），詳見(jiàn)表3。

2.2 3 組病人術(shù)后首次肛門排便時(shí)間比較 3 組病人術(shù)后首次肛門排便時(shí)間數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布并且方差齊，故采用單因素方差分析，結(jié)果為P<0.001，說(shuō)明3組病人首次肛門排便時(shí)間各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3 組間兩兩比較選用Tukey s?b(K)法，結(jié)果顯示手指按摩組與砭石按摩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）、砭石按摩組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）、手指按摩組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），詳見(jiàn)表3。

表3 3 組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間比較 單位：h

2.3 3 組病人的便秘癥狀總積分比較 3 組病人術(shù)前、術(shù)后第3 天、術(shù)后第6 天的便秘癥狀總積分比較采取重復(fù)測(cè)量方差分析，3 組數(shù)據(jù)采用Mauchly 球形檢驗(yàn)分析其是否滿足球?qū)ΨQ要求，檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.05，說(shuō)明數(shù)據(jù)滿足球?qū)ΨQ性要求，選用一元方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，詳見(jiàn)表4。

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

表4 3 組病人便秘癥狀總積分比較（±s） 單位：分

注：F時(shí)間=78.308，P時(shí)間<0.001；F組間=38.826，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=40.330，P時(shí)間×組間<0.001。

3 討論

3.1 砭石和手指穴位按摩均可使病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間提前 后路腰椎融合術(shù)后病人由于手術(shù)原因，使胃腸功能受到一定的限制，可表現(xiàn)為腹脹、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間推遲。砭石穴位按摩和手指穴位按摩兩種按摩方法都能促進(jìn)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間提前，這兩種按摩方法對(duì)于促進(jìn)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間的療效相近，可能是因?yàn)檠ㄎ话茨Φ淖饔?。穴位按摩可使病人的首次肛門排氣時(shí)間提前，這與張孝云等[9]的研究結(jié)果類似。后路腰椎融合術(shù)后病人便秘發(fā)生的原因多為氣血虧虛、脾胃氣機(jī)升降功能紊亂、陽(yáng)明腑氣不通、三焦經(jīng)氣不利。足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)氣不利就會(huì)影響大腸的傳導(dǎo)功能而引起便秘，故按摩足陽(yáng)明胃經(jīng)的雙側(cè)天樞穴可以升清降濁，溝通人體上、下半身的氣機(jī)，使大腸之腑氣得以暢通。中脘穴與天樞穴合用可共同起到調(diào)理胃腸、升降脾胃氣機(jī)的功效。古人認(rèn)為腹部疾患可首選足三里穴，足三里還能治療各種虛證，為機(jī)體的保健要穴，具有健脾益氣、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理中焦氣機(jī)的功能?！镀諠?jì)方·針灸》還提倡大便不通刺氣海一穴和三里兩穴，氣海與足三里合用可治療氣虛及氣滯所致的腹痛、便秘。支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的經(jīng)穴，最善“調(diào)氣”，總管全身氣機(jī)和三焦脈氣流通，可使經(jīng)氣宣上導(dǎo)下、疏泄有常，此穴主治病癥是便秘。因此，按摩天樞、足三里、中脘、氣海和支溝，達(dá)到了健運(yùn)脾胃、生發(fā)陽(yáng)氣、通暢三焦的目的，無(wú)論是采用砭石按摩的方法，還是采用手指按摩的方法，都能通過(guò)穴位的刺激通調(diào)腸腑氣機(jī)，促進(jìn)首次肛門排氣時(shí)間。

3.2 砭石穴位按摩可使病人術(shù)后首次肛門排便時(shí)間提前 手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致不同程度的失血，血少則氣生不足[10]。術(shù)后氣血不足、腑氣不通就容易引起六腑之一的大腸無(wú)力傳導(dǎo)排泄糟粕而致首次肛門排便時(shí)間推遲。砭石穴位按摩可使病人術(shù)后首次肛門排便時(shí)間提前，這與劉兵[11]的研究結(jié)果類似。砭石穴位按摩對(duì)于促進(jìn)術(shù)后首次肛門排便時(shí)間的療效比單純手指穴位按摩的療效好，可能是因?yàn)轫臼哂懈袘?yīng)增溫、遠(yuǎn)紅外輻射波譜和超聲波脈沖效應(yīng)[12?13]，應(yīng)用砭石對(duì)支溝、中脘、天樞、氣海、足三里進(jìn)行機(jī)械性刺激，可利用力學(xué)更深層次刺激經(jīng)絡(luò)穴位，加強(qiáng)了單純手指穴位按摩的作用，不僅能夠增加腹部血液循環(huán)、腸黏膜神經(jīng)和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射，還在整體調(diào)節(jié)病人身體機(jī)能的基礎(chǔ)上，起到疏經(jīng)通絡(luò)和調(diào)整臟腑氣血功能的作用[14]，一定程度上發(fā)揮了協(xié)同增效的作用，可更為有效地促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，推進(jìn)糞便在腸道的運(yùn)行，提前術(shù)后首次肛門排便時(shí)間，預(yù)防便秘的發(fā)生。

3.3 砭石穴位按摩可改善病人便秘癥狀總積分 本研究結(jié)果顯示，在便秘癥狀總積分方面，3 組病人時(shí)間效應(yīng)差異、組間效應(yīng)差異、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與蔣晶紅[15]的研究結(jié)果類似。術(shù)后第3天與術(shù)前相比較，3 組的便秘癥狀總積分均升高，對(duì)照組的總積分高于手指按摩組與砭石按摩組，術(shù)后第6天與術(shù)后第3 天相比較，3 組的便秘癥狀總積分均有所下降，但只有砭石按摩組降低至術(shù)前水平，說(shuō)明砭石按摩可以改善病人的便秘癥狀總積分，效果優(yōu)于手指按摩組和對(duì)照組。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究中的砭石穴位按摩作為一種無(wú)毒副作用的綠色非侵入性護(hù)理方法，利用力學(xué)和砭石的雙重作用刺激局部腧穴，達(dá)到宣通三焦氣機(jī)、調(diào)整臟腑氣血的功能，具有簡(jiǎn)便易行、低廉有效、病人易于接受的優(yōu)勢(shì)，有一定的臨床推廣價(jià)值。但本研究尚存在干預(yù)和隨訪的時(shí)間有限，未能評(píng)估砭石預(yù)防后路腰椎椎間融合術(shù)后便秘的遠(yuǎn)期療效等不足。期望在今后的研究中，進(jìn)一步探索設(shè)計(jì)更為詳細(xì)的研究方案，完善客觀的觀察指標(biāo)，如胃腸激素和胃腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，從而提高研究結(jié)果的可信度。