張志軍，王寶亮，關(guān)運(yùn)祥

(1.鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450003； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病三區(qū)，河南 鄭州 450000)

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)是在2015年被WHO國(guó)際疾病分類(lèi)第十一次beta草案(ICD-11 beta draft)收錄的新的獨(dú)立疾病體[1]。本病是涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻咽喉科、精神科等多學(xué)科的常見(jiàn)頭暈原因和形式，雖然發(fā)病率較高，但在國(guó)內(nèi)幾乎不被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，臨床診療相對(duì)混亂，漏診及誤診率高，增加了臨床治療難度和費(fèi)用。目前，PPPD的治療在全世界缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，沒(méi)有特異性治療藥物，中醫(yī)藥對(duì)頭暈的治療具有顯著優(yōu)勢(shì)。2017年3月—2018年12月，筆者采用中醫(yī)“三調(diào)”論治法對(duì)PPPD睡眠及認(rèn)知功能進(jìn)行研究，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科和河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院腦病門(mén)診或住院患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男16例，女29例；年齡平均(61.10±5.28)歲；病程平均(13.36±2.90)月；伴高血壓病者5例，冠心病者3例，糖尿病者2例。對(duì)照組45例，男15例，女30例；年齡平均(61.05±5.16)歲；病程平均(13.28±2.86)月；伴高血壓病者6例，冠心病者4例，糖尿病者1例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2015年WHO專(zhuān)家達(dá)成的ICD-11草案共識(shí)[2]。①持續(xù)3個(gè)月或3個(gè)月以上的非旋轉(zhuǎn)性頭暈和不穩(wěn)感；②癥狀在大部分時(shí)間均存在，有患者幾乎每日均有癥狀，癥狀可時(shí)輕時(shí)重，既能自然發(fā)生，也可在突然運(yùn)動(dòng)之后發(fā)生；③站立或暴露在運(yùn)動(dòng)或復(fù)雜的視覺(jué)刺激及主動(dòng)或被動(dòng)的頭部運(yùn)動(dòng)均可使癥狀加重；④多發(fā)生在急性或發(fā)作性前庭及平衡障礙后；⑤頭暈癥狀可間歇性開(kāi)始，逐漸平穩(wěn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)異常；②無(wú)活動(dòng)性神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③無(wú)引起頭暈的治療或藥物運(yùn)用；④平衡功能檢查正?；蛘咻p度異常不足以做出診斷、解釋臨床癥狀。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；②有嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病者；③患有心臟病、高血壓、哮喘等影響生活質(zhì)量評(píng)分者；④因精神疾病不能配合治療者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

4 治療方案

對(duì)照組給予鹽酸舍曲林片(由輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 201701206，50 mg/片)，每晚50 mg，口服。治療組以中醫(yī)“三調(diào)”論治法為指導(dǎo)，口服自擬中藥方，藥物組成：白芍30 g，桂枝12 g，鉤藤30 g，生龍骨、生龍牡各20 g，柴胡12 g，黃芩15 g，郁金20 g，川芎15 g，丹參20 g，木香5 g，厚樸12 g，石菖蒲20 g，黨參15 g，制首烏30 g，炙甘草6 g。每日1劑，分3次飯后30 min口服。

兩組均以2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

5 觀(guān)測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比

①匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)[3]。包含7個(gè)因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能)，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，各因子累計(jì)得分為總分。兩組在治療前后各評(píng)定1次并對(duì)比。②睡眠連續(xù)性及穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)[4]。以48通道多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄患者睡眠狀況，檢測(cè)內(nèi)容包括入睡后清醒時(shí)間、微覺(jué)醒指數(shù)、睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)及醒轉(zhuǎn)次數(shù)4項(xiàng)，時(shí)間不少于7 h。兩組在治療前后各評(píng)定1次并對(duì)比。

5.2 認(rèn)知功能對(duì)比

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)進(jìn)行評(píng)定。包括：注意與集中、執(zhí)行力、記憶力、回憶延遲、語(yǔ)言功能、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維和定向力各因子評(píng)分。滿(mǎn)分30分。兩組在治療前后各評(píng)定1次并對(duì)比。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組治療前后PSQI評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表1。

組 別例數(shù)時(shí)間 睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠效率 睡眠障礙治療組45治療前2.11±0.522.10±0.562.02±0.691.81±0.33治療后1.20±0.36??##1.31±0.30??##1.33±0.39??##0.51±0.26??##對(duì)照組45治療前2.10±0.662.10±0.522.02±0.851.81±0.53治療后1.72±0.35??1.71±0.62??1.73±0.21??1.10±0.39?組 別例數(shù)時(shí)間 安眠藥物 日間功能總分治療組45治療前1.52±0.301.61±0.6213.32±0.82治療后0.40±0.35??##0.31±0.21??##5.53±1.37??##對(duì)照組45治療前1.51±0.221.63±0.5813.36±1.16治療后1.12±0.50??1.02±0.36??9.85±0.93??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.2 兩組睡眠連續(xù)性和穩(wěn)定性監(jiān)測(cè)對(duì)比

見(jiàn)表2。

組 別例數(shù)時(shí)間入睡后清醒時(shí)間/min 微覺(jué)醒指數(shù)/h 睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)/次 醒轉(zhuǎn)次數(shù)/次治療組45治療前151.50±16.1218.89±3.10136.32±10.1932.02±3.18治療后58.36±5.26??##10.20±0.83??##80.26±5.83??##15.12±2.36??##對(duì)照組45治療前150.90±18.0319.02±3.12136.56±9.3032.19±3.26治療后102.30±11.18??16.88±2.19??108.53±9.30??25.09±2.96??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7.3 兩組治療前后MoCA評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表3。

組 別例數(shù)時(shí)間 注意與集中 執(zhí)行力 回憶延遲 語(yǔ)言功能治療組45治療前2.31±0.601.61±0.351.60±0.380.51±0.09治療后3.53±0.36??##2.83±0.56??##3.65±0.69??##1.15±0.16??##對(duì)照組45治療前2.35±0.621.58±0.381.58±0.320.53±0.13治療后2.97±0.35??2.11±0.32??2.53±0.29??0.82±0.15??組 別例數(shù)時(shí)間 視結(jié)構(gòu)技能 抽象思維定向力治療組45治療前0.18±0.020.67±0.120.53±0.06治療后0.82±0.12??##1.31±0.28??##0.85±0.07??##對(duì)照組45治療前0.19±0.030.65±0.180.52±0.08治療后0.51±0.05??0.92±0.06??0.65±0.03??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8 討 論

持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈患者不僅表現(xiàn)為頭暈癥狀，還常伴隨睡眠障礙、焦慮抑郁[5]、認(rèn)知功能障礙、腦功能損傷等。目前，PPPD的西藥治療以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為主，臨床常用鹽酸舍曲林片、鹽酸帕羅西汀片、草酸艾司西酞普蘭片等藥物，這些藥物雖可使頭暈癥狀在短期內(nèi)得到部分改善，但對(duì)本病伴隨的睡眠障礙、焦慮抑郁、認(rèn)知功能障礙和腦功能損傷等效果欠佳，療效缺乏長(zhǎng)期性、穩(wěn)定性和全面性。

中醫(yī)藥對(duì)本病治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。①調(diào)營(yíng)衛(wèi)以和陰陽(yáng)乃本病治療之首要。若營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)[6]，營(yíng)血不足、營(yíng)陰虛弱，則不能內(nèi)守以司滋養(yǎng)之功，導(dǎo)致元神失養(yǎng)、神機(jī)乏用而出現(xiàn)頭暈、失眠，甚至高級(jí)智能減退等癥狀。②調(diào)肝膽以和氣血是治療本病的核心內(nèi)容。肝主藏血，“人臥血?dú)w于肝……肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。 人休息或睡眠時(shí)，血?dú)w藏于肝，而站立活動(dòng)時(shí)肝中所藏之血行遍諸經(jīng)，濡養(yǎng)臟腑肢體、經(jīng)筋脈絡(luò)，維持正常生理功能，肝失疏泄或藏血不足，氣血失調(diào)，肝血不能輸布全身發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用而發(fā)病。這也是本病呈現(xiàn)站立行走時(shí)加重，坐立減輕，臥床后基本消失等特點(diǎn)的理論基礎(chǔ)。③調(diào)三焦助通化是本病治療的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[7]。正如《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外、左右、上下皆通也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”可以說(shuō)三焦不通，元?dú)獠粫?，津液不輸、血液不行，?dǎo)致痰濁瘀血等有形之邪內(nèi)生，是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣不連續(xù)、陰陽(yáng)之氣不銜接、氣血流轉(zhuǎn)不調(diào)和的關(guān)鍵。

本研究以白芍、桂枝共為君藥，兩者一陰一陽(yáng)、寒溫并用，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，交通陰陽(yáng)，且白芍有平抑肝陽(yáng)、調(diào)疏肝氣之功；桂枝具溫通經(jīng)脈，助氣血循行濡養(yǎng)之效。鉤藤平肝清熱，息風(fēng)消暈；生龍牡平肝潛陽(yáng)，止暈定眩；柴胡疏肝解郁；黃芩入少陽(yáng)膽經(jīng)，與柴胡同用，和解肝膽郁熱；郁金解郁利膽，尚有涼血清心安神之效，可有效緩解本病所伴隨的睡眠障礙；丹參、川芎活血化瘀，使血行通暢而發(fā)揮濡養(yǎng)作用，其中丹參能涼血安神、糾正睡眠障礙。以上共為臣藥。佐木香，歸三焦經(jīng)；厚樸歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，與木香同用有化三焦?jié)駶?、通三焦氣機(jī)之效；石菖蒲以“開(kāi)心竅、祛濕濁、醒神志”為所長(zhǎng)，與郁金同用，對(duì)頭暈神昏、心神不寧之癥有奇效；制首烏補(bǔ)肝腎、益精血，補(bǔ)益先天之本；黨參健脾益氣、養(yǎng)血生津，補(bǔ)益后天之本，使先天與后天相得益彰，使機(jī)體氣血生生不息、化源無(wú)窮，以滋養(yǎng)腦竅、止暈益智。使藥炙甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，合芍藥酸甘化陰以和營(yíng)，以助調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。全方通過(guò)“調(diào)營(yíng)衛(wèi)以和陰陽(yáng)、調(diào)肝膽以和氣血、調(diào)三焦以助通化”而達(dá)治病求本之意。

本研究結(jié)果表1顯示：兩組均能顯著降低患者PSQI各因子評(píng)分，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表2顯示：通過(guò)觀(guān)察48通道多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指標(biāo)，兩組均能顯著降低患者的入睡后清醒時(shí)間、微覺(jué)醒指數(shù)、睡眠分期轉(zhuǎn)換次數(shù)及醒轉(zhuǎn)次數(shù)，且治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表3顯示：兩組均能顯著降低患者M(jìn)oCA各因子評(píng)分，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明中醫(yī)“三調(diào)”論治法治療PPPD不僅能改善患者的頭暈癥狀，還能改善患者伴隨的睡眠障礙和認(rèn)知功能減退癥狀，療效優(yōu)于西藥對(duì)照組，值得臨床推廣運(yùn)用。