任北大 熊益亮 鈕月盈 程發(fā)峰 王雪茜 張保春 王慶國

中醫(yī)理論是在中醫(yī)實踐的基礎(chǔ)上運用科學(xué)方法建立起來的知識體系，它源于實踐而又以其對本質(zhì)和規(guī)律的認(rèn)識指導(dǎo)實踐，是中醫(yī)學(xué)的生命力所在[1]。臟腑辨證是中醫(yī)臨床診治的出發(fā)點和落腳點，經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《中藏經(jīng)》《脈經(jīng)》《諸病源候論》《備急千金要方》《小兒藥證直訣》《素問病機氣宜保命集》發(fā)展，至《醫(yī)學(xué)啟源》形成理法方藥完備的理論體系。其中，《中藏經(jīng)》相傳為漢代華佗所作，是一部綜合性臨床醫(yī)著，該書較早地將臟腑學(xué)說的理論系統(tǒng)化，對后世易水學(xué)派有關(guān)臟腑辨證的論述有較為重要的影響?！吨胁亟?jīng)》首以“虛實寒熱生死逆順”將臟腑病證分為八類，以“虛實寒熱”為辨證的基本綱要，初步形成臟腑辨證理論框架，是臟腑辨證理論的第一次系統(tǒng)總結(jié)；《醫(yī)學(xué)啟源》為金元時期易水學(xué)派開山張元素所作，該書是其代表作之一，全書較為系統(tǒng)地論述了張元素的學(xué)術(shù)思想，關(guān)于臟腑辨證理論論述，張元素是在《中藏經(jīng)》的基礎(chǔ)上，對以臟腑為綱，以“虛實寒熱生死逆順”臟腑病證分類方法進行了重新修改和整理，并增加了臟腑虛實寒熱的治則及《內(nèi)經(jīng)》中五臟是動病、所生病，五臟苦欲補瀉及用藥等內(nèi)容，形成更為完備的臟腑辨證理論體系[2]。因此，兩本著作存在著較為明確的繼承和創(chuàng)新的關(guān)系，通過對兩本著作中關(guān)于臟腑辨證系統(tǒng)論述的具體細節(jié)比較，找出差異，并在對比中將論述內(nèi)容以“虛實寒熱”的分類進行進一步的辨證比較，則可以更為明確的與臨床結(jié)合，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐。

本文所選《中藏經(jīng)》以清嘉慶十三年戊辰陽湖孫星衍《平津館叢書》為底本，由譚春雨整理、人民衛(wèi)生出版社2007年出版[3]；所選《醫(yī)學(xué)啟源》采用任應(yīng)秋點校的1978年人民衛(wèi)生出版社鉛印本，由鄭洪新校注、中國中醫(yī)藥出版社2007年出版[4]。

1 內(nèi)容差異比較

《中藏經(jīng)》關(guān)于臟腑辨證的系統(tǒng)論述，主要集中于卷上“論五臟六腑虛實寒熱生死逆順之法第二十一”至“論大腸虛實寒熱生死逆順脈證之法第二十九”，卷中“論腎臟虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十”至“論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二”；《醫(yī)學(xué)啟源》相對應(yīng)的關(guān)于臟腑辨證系統(tǒng)論述主要集中于卷之上第三部分“五臟六腑，除心包絡(luò)十一經(jīng)脈證法”。具體而言，《中藏經(jīng)》和《醫(yī)學(xué)啟源》在臟腑論述順序上有些許不同，然論述內(nèi)容上大體一致，本文以臟腑相應(yīng)比較為思路，側(cè)重通過文字論述差異比較，反應(yīng)出兩書在關(guān)于相同臟腑論述上的不同差異，從而體現(xiàn)出兩書臟腑辨證內(nèi)容在繼承和創(chuàng)新方面的關(guān)系。

1.1 論述相異，表達意思不一致

此部分內(nèi)容共計12處，肝3處、膽1處、心1處、脾3處、胃2處、肺1處、腎1處，根據(jù)差異的原因不同，可以分為：(1)詞義完全相反，如虛實之異，大小之異，寒熱之異，有無之異，緩急之異，盈虧之異；(2)詞義不明確，如部位之異；(3)治療預(yù)后不明，如結(jié)果之異、時間之異；三種原因，共九類。具體而言，如肝之脈，《中藏經(jīng)》言脈虛而弦為太過，太過令人善忘，令人忽忽眩冒；《醫(yī)學(xué)啟源》言脈實而弦為太過，令人忘忽眩運；從詞義及專業(yè)角度分析，后者更為準(zhǔn)確，且貼近臨床[5-6]。膽熱，《中藏經(jīng)》言膽冷則無眠；《醫(yī)學(xué)啟源》言膽冷則多眠；如脾之虛證，《中藏經(jīng)》言失溺不能自持；《醫(yī)學(xué)啟源》言手足緩弱，不能自持；所言之癥均為脾虛引起，然部位有異，結(jié)果不同。如肺之預(yù)后，《中藏經(jīng)》言飲酒當(dāng)風(fēng)，中于肺……面黃目白者，可治；《醫(yī)學(xué)啟源》言……面黃目白者，亦不可治也；根據(jù)五行生克關(guān)系，金克木也，面黃目白乃肺病傳脾，加之上文言肺咳嗽喘悶，見血者不可治，故面黃目白，不可治更為妥貼。

1.2 論述相近，表達意思相同

關(guān)于此部分內(nèi)容的比較，除心包絡(luò)外，其余十一臟腑均有對應(yīng)涉及，而且差異多集中于五臟。通過比較，不同之處共計69處，肝7處、膽3處、心12處、小腸3處、脾7處、胃6處、肺10處、大腸1處、腎17處、膀胱2處、三焦1處、心包絡(luò)0處。具體而言，差異大致亦可以分為三類，首先是在《中藏經(jīng)》基礎(chǔ)上對原有內(nèi)容進行縮減，但不影響原文意思，使文章語句更為順暢，且更為精煉。關(guān)于膽虛之論述，《中藏經(jīng)》言虛則傷寒，寒則恐畏……，實則傷熱，熱則驚悸；《醫(yī)學(xué)啟源》則直言，虛則傷寒，恐畏頭?！瓕崉t傷熱，驚悸……。關(guān)于心脈之論述，《中藏經(jīng)》言其脈來累累如連珠，如循瑯玕，曰平；《醫(yī)學(xué)啟源》言其脈如循瑯玕，如連珠，曰平。關(guān)于腎之論述，《中藏經(jīng)》言“太過則令人解，脊脈痛而少氣(本作令人體瘠而少氣不欲言)；不及則令人心懸如饑，中清，脊中痛，少腸腹?jié)M，小便滑，變赤黃色也”?！夺t(yī)學(xué)啟源》言“太過令人解脊痛，而少氣不欲言；不及則令人心懸，小腹?jié)M，小便滑，變黃色”。雖無語義上不同，然從細微處可以體現(xiàn)出張元素在論述記錄時較為注重文字的整合精煉。其次是在《中藏經(jīng)》基礎(chǔ)上對原有內(nèi)容進行必要的補充，使內(nèi)容更為完整且嚴(yán)謹(jǐn)。如關(guān)于肝之積氣，《中藏經(jīng)》言在脅，《醫(yī)學(xué)啟源》則言在左脅下，較部位而言，定位更準(zhǔn)確?！端貑枴そ陶撈贰案紊谧?，肺降于右”[7]100；《素問·陰陽離合論篇》“圣人南面而立，……左東而右西”[7]14；《素問·五常政大論篇》“蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化……”[7]148；《靈樞·經(jīng)脈》“肝足厥陰之脈，……其支者，復(fù)從肝別出貫膈，上注肺”[8]，以上均能體現(xiàn)肝之積氣在左脅下，肝左升肺右降的理論。最后是在《中藏經(jīng)》基礎(chǔ)上對部分用詞進行了替換及修正。關(guān)于脾熱之論述，《中藏經(jīng)》言脾正熱，則面黃目赤……；《醫(yī)學(xué)啟源》言脾土熱，則面黃目赤；脾五行屬土，此處當(dāng)為土，更為合適。關(guān)于心脈沉小而緊的論述，《中藏經(jīng)》言浮主氣喘，若心下氣堅實不下，喜咽干……；《醫(yī)學(xué)啟源》言，浮之不喘，苦心下氣堅，食不下，喜咽唾……；關(guān)于此處浮之喘與不喘，實不下和食不下，需追蹤溯源，參以文獻研究，《脈經(jīng)》言“心脈沉之小而緊，浮之不喘，苦心下聚氣而痛，食不下，喜咽唾……”[9]，據(jù)此論結(jié)合臨床可知《醫(yī)學(xué)啟源》更為貼合原文，也說明該書在創(chuàng)作過程中并非單單參考《中藏經(jīng)》一書，同時也在經(jīng)典古籍中尋得依據(jù)，更體現(xiàn)出張元素學(xué)術(shù)思想之淵源。

1.3 論述有無

此部分內(nèi)容共計1處，體現(xiàn)于小腸?！吨胁亟?jīng)》言，病臍痹，小腹中又疝瘕也。左手寸口脈實大者，小腸實也；《醫(yī)學(xué)啟源》中并未有體現(xiàn)?？v觀全文，二書關(guān)于臟腑生理病癥的描述上，不論表達意思相異、相近，基本可以相互對應(yīng)，此處所漏為小腸之病理癥狀及小腸實之脈象，單列以補充《醫(yī)學(xué)啟源》之不足。同時也說明醫(yī)學(xué)的發(fā)展和理論水平的進步，需要在繼承中創(chuàng)新，創(chuàng)新中求發(fā)展，《醫(yī)學(xué)啟源》關(guān)于臟腑辨證理論的論述雖更為完備，并非盡善盡美，仍需后學(xué)者在借鑒時發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。

通過對臟腑辨證內(nèi)容進行逐字逐句比較，除《醫(yī)學(xué)啟源》增加《內(nèi)經(jīng)》“主治備要”內(nèi)容外，共校出82處不同(見表1)，從臟腑分，肝10處、膽4處、心13處、小腸4處、脾10處、胃8處、肺11處、大腸1處、腎18處、大腸2處、三焦1處、心包絡(luò)0處。從內(nèi)容差異分類分，論述相異、表達意思不一致為12處；論述相近，表達意思一致為69處；論述有無共1處。從上可以看出，差異包含之面廣，涉及之點多，包含《中藏經(jīng)》所列之十一臟腑，涉及字、詞、句意思之相反、相近及有無，差異的改動和修正是全方位的。因此，關(guān)于《醫(yī)學(xué)啟源》有關(guān)臟腑辨證理論的論述照搬于《中藏經(jīng)》的說法可以說并無依據(jù)，相反，《醫(yī)學(xué)啟源》從理法方藥更為完備的角度對《中藏經(jīng)》進行了一次全方位的修訂，是對前人的繼承和創(chuàng)新，而非單純的借鑒和抄襲。

表1 《醫(yī)學(xué)啟源》和《中藏經(jīng)》臟腑辨證理論差異分類比較

2 辨證分類比較

對《中藏經(jīng)》和《醫(yī)學(xué)啟源》臟腑辨證內(nèi)容論述上的差異比較，可以較為直觀地反映出兩書之差異，并通過對差異的歸類分析，基本厘清了《中藏經(jīng)》和《醫(yī)學(xué)啟源》關(guān)于臟腑辨證內(nèi)容在繼承和創(chuàng)新上的關(guān)系。從深度上講，理論的明晰是為了更好地指導(dǎo)臨證，通過進一步對《中藏經(jīng)》和《醫(yī)學(xué)啟源》臟腑辨證論述從理法方藥角度進行分類闡釋，有助于建立完備的臟腑辨證理論體系，更為明確地指導(dǎo)臨床，提高臟腑辨證在臨床的普及和推廣。具體而言，主要從虛實寒熱分類標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容和意義三方面進行闡釋。

2.1 虛實寒熱分類標(biāo)準(zhǔn)

理論指導(dǎo)實踐，漢代華佗《中藏經(jīng)》和金元時期的張元素《醫(yī)學(xué)啟源》建立并完備了臟腑辨證理論體系，兩書均以臟腑為綱，在每一臟每一腑的論述上均涉及虛實寒熱生死逆順脈象之法，《醫(yī)學(xué)啟源》在此基礎(chǔ)上，著重增加了臟腑病機和治療內(nèi)容。然兩書在內(nèi)容上多雜亂無序，本文通過對原文整理，試從“虛、實、寒、熱、生死逆順、脈、病機、治療”八方面對兩書臟腑辨證內(nèi)容進行歸類比較，以期能對臨證使用有所裨益。

2.2 虛實寒熱分類內(nèi)容

《中藏經(jīng)》涉及十一臟腑(無心包絡(luò))，《醫(yī)學(xué)啟源》涉及十二臟腑。每臟每腑皆根據(jù)“虛實寒熱生死逆順脈象病機治療”進行歸類，現(xiàn)將兩書臟腑歸類不同之處進行說明。關(guān)于肝之寒熱的論述，《中藏經(jīng)》分為肝中寒，肝中熱，論述較為完整，然《醫(yī)學(xué)啟源》為單列肝中熱，而是將肝中熱中“夢中驚悸，眼赤，視物不明”，穿插于肝中寒論述之中，然《醫(yī)學(xué)啟源》肝中寒的論述卻無《中藏經(jīng)》肝中寒”不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈左關(guān)上遲而澀者是也”。因此，相較于《中藏經(jīng)》，《醫(yī)學(xué)啟源》一是論述有缺失，二是寒熱歸類值得商榷，需進一步探究其合理性。關(guān)于膽之論述，虛寒結(jié)合、實熱結(jié)合，論述關(guān)聯(lián)較為密切；生死逆順未有體現(xiàn)。關(guān)于心之論述，兩書無明確心之寒熱論述。關(guān)于脾虛之論述，相較《中藏經(jīng)》，《醫(yī)學(xué)啟源》中多”虛則多澼喜吞，注痢不已“之論述。關(guān)于胃生死逆順之論述，《中藏經(jīng)》言”病人鼻下平，則胃中病，渴者不可治”，《醫(yī)學(xué)啟源》則言”病人鼻下平，則胃中病，渴者可治”。關(guān)于肺之論述，《中藏經(jīng)》《醫(yī)學(xué)啟源》除論述單純性寒熱之外，均出現(xiàn)寒熱交替肺病之象，如“乍寒乍熱，鼻塞頤赤面白”；在生死逆順的論述中，《醫(yī)學(xué)啟源》中多”面黃目白，亦不可治也“之預(yù)后的論述。關(guān)于大腸之論述，《中藏經(jīng)》《醫(yī)學(xué)啟源》二書均無單列大腸實證，虛寒結(jié)合、實熱結(jié)合較為密切；此外，在實證之外，均有寒熱夾雜之證體現(xiàn)，如《中藏經(jīng)》“有積物則寒栗而發(fā)熱，有如瘧狀也”，《醫(yī)學(xué)啟源》“有積物則發(fā)寒栗而戰(zhàn)，熱則發(fā)渴如瘧狀”，充分體現(xiàn)腸道積滯蘊結(jié)對人體營衛(wèi)辨證、六經(jīng)辨證的影響以及病因?qū)W說的影響。關(guān)于腎之論述，經(jīng)整理，《中藏經(jīng)》《醫(yī)學(xué)啟源》虛實寒熱生死逆順脈之論述，或順序不同，或用詞不同，然意思相近，基本一一相對應(yīng)。關(guān)于生死逆順，《中藏經(jīng)》言“其色青黃，連耳左右，其人年三十許，百日死，若偏在一邊，一月死”；《醫(yī)學(xué)啟源》言“其色青黃連耳，其人年三十許，百日死；若偏在一邊，一年死”。預(yù)后一月與一年愈后相差甚遠。關(guān)于三焦之論述，實熱結(jié)合，聯(lián)系密切，兩書均未單列，且無生死逆順相關(guān)論述。關(guān)于心包之論述，《中藏經(jīng)》僅列十一臟腑，未有體現(xiàn)，《醫(yī)學(xué)啟源》中在“主治備要”中列是動病、所生病，明確了心包病之相關(guān)癥狀臨床價值較大。通過對臟腑辨證內(nèi)容虛實寒熱歸類分析，可以明確看到臟腑差異主要集中于五臟，六腑在分類比較上相對吻合，基本符合單純內(nèi)容論述差異涉及十一臟腑，主要集中于五臟的結(jié)論。

2.3 虛實寒熱分類意義

《中藏經(jīng)》《醫(yī)學(xué)啟源》關(guān)于以臟腑為綱的系統(tǒng)論述，建立和完備了臟腑辨證理論體系，明確了臨床診治的臟腑辨證思路，為臟腑辨證的普及和推廣發(fā)揮了重要作用。本文在體系基礎(chǔ)上，對臟腑臨床上所表現(xiàn)的病理癥狀進行更加細化的總結(jié)，以“虛實寒熱生死逆順脈病機治療”為目，進行歸類，并對兩書所表現(xiàn)癥狀進行對比，一則明確正誤，一則互補遺漏，有助于了解在不同時期不同醫(yī)家關(guān)于相同內(nèi)容的不同闡釋，加強對后世醫(yī)家所論臟腑辨證內(nèi)容的理解，同時也為后學(xué)者臨證提供了寶貴的思路。

3 討論

中醫(yī)理論，尤其是直接指導(dǎo)臨床的理論，之所以能在一定程度上正確反映自然、人體和疾病的本質(zhì)和規(guī)律，是因為在大量臨證的基礎(chǔ)之上對經(jīng)驗進行了歸類和總結(jié)，并最終提升為一種理論體系[10]。臟腑辨證經(jīng)歷了不同時期不同醫(yī)家的發(fā)展，于《中藏經(jīng)》建立了理論體系，于《醫(yī)學(xué)啟源》形成理法方藥完備的理論體系，兩著作間存在著繼承和創(chuàng)新的密切關(guān)系。本文首先從文字角度對兩書關(guān)于臟腑辨證內(nèi)容進行了全方面的比較，共計82處，通過對每一次差異的比較，可以明確兩書關(guān)于此部分內(nèi)容的論述關(guān)系，即繼承中有創(chuàng)新，互補遺漏，相較而言，《醫(yī)學(xué)啟源》在論述上用詞更為準(zhǔn)確、精煉。此外，本文對兩書關(guān)于臟腑辨證論述進行了虛實寒熱生死逆順脈病機治療歸類。總體而言，有以下幾方面特點：首先在歸類分型上，一是虛實寒熱，兩書虛實寒熱并非每一臟腑均單列，如膽之虛寒結(jié)合、實熱結(jié)合；心之有虛實、無寒熱；肺有乍寒乍熱之證；大腸無實證；三焦實熱結(jié)合；二是生死逆順，兩書在論述上有的臟腑未有體現(xiàn)，如膽和三焦；有的臟腑有不同之處，如肺臟。其次在脈象論述上，兩書除心包外，肝、心、脾、肺、腎均有論述，且互相對應(yīng)；膽、小腸、胃三腑除有相關(guān)論述且對應(yīng)外，《醫(yī)學(xué)啟源》補充了《脈訣》中的論述；大腸、膀胱、三焦三腑均無相關(guān)論述，然《醫(yī)學(xué)啟源》補充了《脈訣》中的相關(guān)論述；最后在病機及治療方面，關(guān)于肝心脾肺腎五臟，張元素參《內(nèi)經(jīng)》是動病、所生病、五臟苦欲補瀉理論及張仲景《傷寒雜病論》、錢乙《小兒藥證直訣》等醫(yī)家名方，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗補充用藥，形成“主治備要”列于臟腑論述之后，膽、小腸、胃、大腸、膀胱和心包僅列是動所生病，三焦列是動所生病及用方列于論述之后。文中雖詳細比對了《中藏經(jīng)》《醫(yī)學(xué)啟源》在內(nèi)容和歸類方面的差異，但略于對差異原因的推究，僅起拋磚引玉之意，具體原因仍待進一步研究。