丁 敏 王 偉 李美榮

肺結(jié)核是發(fā)病率較高、傳染性極廣的慢性傳染病，多發(fā)于免疫力低下的老年群體，病變部位主要是侵犯下氣道、胸膜、氣管、支氣管，發(fā)生滲出、增殖等結(jié)核病變，從而引起肺功能損傷或障礙，嚴重者更會影響到呼吸道通氣功能?；颊叨啾憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱等常見癥狀，可能伴隨乏力、呼吸困難等并發(fā)癥狀[1]。該疾病一旦發(fā)作，將會嚴重影響患者的呼吸功能，降低免疫能力，從而降低患者的生活質(zhì)量，危及生命安全，因此必須及時治療并采取高敏感度的藥物進行對癥治療。臨床多采用藥物聯(lián)合治療為主，常規(guī)一線藥物包括吡嗪酰胺、異煙肼等藥物，存在一定的不良反應，聯(lián)合利福霉類藥物是臨床首選方案，利福噴汀、利福平均為該類藥物，可以有效治療肺結(jié)核，但是其安全性及不良反應存在一定的爭議[2]?；诖耍瑸榱搜芯坎煌菇Y(jié)核方案的安全性與有效性，本研究對利福噴汀與利福平的治療效果進行對比分析。

1.臨床資料

選取2018年6月至2019年6月期間本院收治的78例肺結(jié)核患者，按不同的用藥方案進行平均分組，觀察組給予利福噴汀治療，對照組給予利福平。觀察組39例，男性23例、女性16例，年齡為55～75歲，平均年齡為(60.29±2.43)歲；對照組39例，男性21例、女性18例，年齡為56～73歲，平均年齡為(59.82±2.56)歲。兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》[3]中關(guān)于肺結(jié)核的診斷標準：患者表現(xiàn)出明顯的咳嗽、持續(xù)2周以上咳痰、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀以及發(fā)熱等全身癥狀，可能伴隨呼吸困難、乏力、食欲降低等癥狀；經(jīng)過臨床X線檢測，存在浸潤、增殖、纖維鈣化性病變的多態(tài)性或同時存在以上特征，病變密度不均勻、邊緣較清晰，病變進展速度較慢，出現(xiàn)空洞和傳播灶的可能性較大。

納入標準：①符合上述臨床癥狀及影像學診斷標準；②取痰液樣本，經(jīng)結(jié)核菌培養(yǎng)顯示為陽性；③年齡為20～80歲;④患者簽署知情同意書。

排除標準：①根據(jù)結(jié)核菌培養(yǎng)顯示，對試驗用藥存在耐藥反應；②合并肝腎功能、血液系統(tǒng)等重大疾??；③排除疑似病例；④患者精神異?；蛞缽男圆罨蚓癞惓！?/p>

2.治療方法

兩組均給予常用抗結(jié)核病藥物治療，包括異煙肼(生產(chǎn)廠家：四川康特能藥業(yè)有限公司，國藥準字：H51021127，0.1g)，成人劑量為1次/d，0.3g/d；乙胺丁醇(生產(chǎn)廠家：北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H50020501，0.25g)，成人劑量為口服0.75g/d，1次/d；吡嗪酰胺(生產(chǎn)廠家：常州制藥廠有限公司，國藥準字：H32023303，0.25g)，成人劑量為口服30mg/(kg·d)，每周2次，每次最高不超過4g。

對照組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合利福平(生產(chǎn)廠家：河南全宇制藥股份有限公司，國藥準字：H41023132，0.15g)，成人口服，體重<50kg服用450mg/d，體重≥50kg為600mg/d。

觀察組聯(lián)合利福噴汀(生產(chǎn)廠家：河北愛爾海泰制藥有限公司，國藥準字：H20133047，0.15g)，0.6g/次/d，體重<55kg服用劑量需要進行刪減，一周2次，兩組均連續(xù)治療6月。

3.指標判定

3.1 觀察指標 ①肺部功能：應用肺功能測定儀(來源：日本捷斯特CHESTAC-8800)檢測治療前后的肺部功能相關(guān)指標，包括FVC、FEV1、TLC指標。②相關(guān)因子表達：應用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)以及試劑盒(來源：美國R&D公司)檢測治療前后的相關(guān)因子表達水平，操作方法如下：采集3ml空腹靜脈血，進行常規(guī)血清處理，應用ELISA法檢測白介素6(IL-6)、干擾素γ(IFN-γ)、CA125。③安全性評價：觀察兩組患者的不良反應發(fā)生率。不良反應包括皮疹、胃腸道反應、藥物引起肝損傷、白細胞減少等癥狀。

3.2 療效評價標準 參照《肺結(jié)核化學療法》[4]制定臨床療效：根據(jù)患者的臨床主要癥狀(咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀)、痰菌轉(zhuǎn)陰情況、影像學檢測病變范圍改善情況進行評估。病變吸收=(治療前病灶部位相加-治療后病灶部位相加)/治療前病灶部位相加和。①痊愈：咳嗽、咳痰等呼吸癥狀及全身伴隨發(fā)熱癥狀消失；連續(xù)3次痰菌檢查轉(zhuǎn)陰未復陽；病灶吸收≥50%。②有效：呼吸、全身癥狀的頻率及程度有所緩解，3次痰菌檢查陽性率明顯下降；病灶吸收處于30%～50%。③無效：呼吸、全身癥狀的頻率及程度無變化甚至加重，3次痰菌檢查均為陽性；病灶吸收<30%或出現(xiàn)擴散。有效率=1-無效率。

4.統(tǒng)計學方法

5.結(jié)果

5.1 兩組患者治療前后的肺部功能對比 兩組治療后的肺部功能指標(FVC、FEV1、TLC)均出現(xiàn)明顯上升，且觀察組的上升效果明顯優(yōu)于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義,見表1。

5.2 兩組患者治療前后相關(guān)因子表達對比 經(jīng)過治療后，觀察組的相關(guān)因子表達(IL-6、IFN-γ、CA125)明顯低于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)因子表達對比情況

5.3 兩組治療安全性評價對比 觀察組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組，P<0.05，安全性更高，差異有統(tǒng)計學意義,見表3。

表3 兩組治療安全性評價對比 單位：例(%)

5.4 兩組患者的臨床療效對比 觀察組的有效率為94.87%，明顯高于對照組的有效率(74.36%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者臨床治療效果對比情況 單位：例(%)

6.討論

肺結(jié)核的潛伏期較長，難以通過非特異性癥狀及時發(fā)現(xiàn)[5]，而在潛伏期中患者的身體機能、免疫力均會產(chǎn)生不同程度的改變，隨著病情進展，治療難度也會增加，因此有必要探索更理想的治療手段。臨床治療主要采用聯(lián)合規(guī)律性用藥，但是基礎(chǔ)用藥的敏感性不高，且產(chǎn)生不良反應、耐藥情況的風險較高[6]。本研究顯示應用利福噴汀治療效果顯著，可以有效改善患者的臨床癥狀及肺部功能，安全性高。

利福平是臨床一線抗結(jié)核半合成廣譜抗菌藥物，應用較廣泛，對多種病原菌有較強的抑菌效果，主要是同歸口服吸收藥效，通過結(jié)合聚合酶從而抑制結(jié)核桿菌的生成，達到殺菌效果[7]。聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核藥物具有一定的治療效果，但出現(xiàn)胃腸道不適、皮疹等不良反應的概率較大，長期服用對肝損傷的影響較大[8]。隨著醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，利福噴汀等二線抗結(jié)核藥物的應用逐漸廣泛，且副作用較小。利福噴汀是利福平衍生物，同樣屬于半合成利福霉素類藥物，具有廣譜殺菌、藥效吸收較快等優(yōu)勢，利福噴汀的作用機制是通結(jié)合結(jié)核桿菌的RNA多聚酶，減少磷酸酯鏈形成，從而抑制結(jié)核桿菌的一系列轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)合成過程，達到有效的抑菌效果[9]。結(jié)核桿菌對利福噴汀的藥物敏感性較高，主要是由于利福噴汀對原核細胞多聚酶有較高的選擇性，經(jīng)過口腔服用，機體會迅速吸收藥物，促使其廣泛分布在血液、循環(huán)系統(tǒng)、器官組織中，且穿透力較強，進入肝臟細胞，與血清蛋白快速結(jié)合，加速肝臟組織的代謝與循環(huán)過程[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)在肝臟內(nèi)該藥物的濃度最高，可以充分發(fā)揮治療作用。該藥物的主要成分利福霉素對結(jié)核桿菌有強抑制作用，不管是處于血液濃度半衰期或高峰期，其藥效及抗菌活性遠高于利福平；同時利福噴汀藥物不易被腸道吸收，對胃腸道的刺激較小，安全性更高。利福噴汀的藥物療效較理想，無須長期服用，可以減少肝臟的長期過度負荷[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后的肺部功能指標(FVC、FEV1、TLC)均出現(xiàn)明顯改善，且觀察組的改善效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)?？赡苁怯捎诶娡∫志祝徑夥尾抗δ艿难装Y反應，降低肺部負荷，改善肺部功能指標[12]。經(jīng)過治療后，觀察組的相關(guān)因子表達(IL-6、IFN-γ、CA125)明顯低于對照組(P<0.05)。白細胞介素-6具有誘導淋巴細胞分化產(chǎn)生抗體的作用，IFN-γ可以增強免疫作用。結(jié)核病有多種免疫細胞參與，而細胞因子進行信號傳遞參與反應[13]。利福噴汀具有強抑菌效果，通過抑制結(jié)核桿菌達到緩解或降低炎癥反應，恢復人體免疫作用[14]。CA125是高分子量糖蛋白，在肺結(jié)核疾病中具有高表達，利福噴汀的敏感性高于對照組，經(jīng)過有效治療后，肺部組織恢復正常，該因子的釋放降低。觀察組的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，因為利福噴汀的蛋白結(jié)合率較高，進入人體肝臟細胞中濃度較高，半衰期較長，可以減少服用頻率及濃度，間歇性用藥可以降低肝臟組織的負荷及損傷，從而降低不良反應[15]。觀察組的有效率明顯更高(P<0.05)，可能是利福噴汀具有抑制結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成的作用，達到理想的抑菌效果，抗菌能力高于利福丁2～10倍，治療效果理想，同時對原核細胞多聚酶具有高選擇性，加快藥效分布與發(fā)揮，從而促進肝臟細胞代謝與循環(huán)，降低藥物副作用。

綜上所述，相較于利福平，利福噴汀治療肺結(jié)核臨床效果顯著，可有效改善咳嗽、咳痰、發(fā)熱等相關(guān)癥狀，改善肺部功能，降低相關(guān)因子表達，安全性更高，值得臨床推廣。