曾 強(qiáng)，劉 沙，金 梅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

近年來(lái)，由于濫用和不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，超級(jí)細(xì)菌已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一項(xiàng)難題，多重耐藥菌株產(chǎn)生已成為臨床抗菌治療的重要問(wèn)題，也是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原體。多重耐藥菌的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量及感染防控影響重大。多重耐藥菌是指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的菌株，其主要作用機(jī)制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和超廣譜酶產(chǎn)生，臨床主要表現(xiàn)為對(duì)多種抗菌藥物的治療無(wú)效。本研究中分析了醫(yī)院2013年至2017年多重耐藥菌的種類及其在各種標(biāo)本、臨床病區(qū)的分布情況，為臨床多重耐藥菌的治療和防控提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本收集

收集該院微生物室2013年1月1日至2017年12月31日送檢的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本9 459例。送檢的病原學(xué)標(biāo)本包括痰、尿、血、分泌物、膿液、胸腹腔積液、腦脊液、關(guān)節(jié)腔積液、不同部位分泌物咽拭子等各類標(biāo)本，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 多重耐藥菌定義

多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見(jiàn)多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）及耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌（KPC），參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐藥菌MDR、XDR、PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議（草案）》[1]判定多重耐藥菌。

1.3 標(biāo)本培養(yǎng)與菌種鑒定

細(xì)菌培養(yǎng)和菌種鑒定按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用VITEK-2型全自動(dòng)微生物鑒定儀（法國(guó)梅里埃公司）進(jìn)行菌種鑒定。質(zhì)控菌株采用美國(guó)模式培養(yǎng)物集存庫(kù)提供的金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC35218）、鮑曼不動(dòng)桿菌（ATCC19606）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)標(biāo)本部位分布

收集2013年1月1日至2017年12月31日的臨床多重耐藥菌菌株，統(tǒng)一進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，分析全院多重耐藥菌標(biāo)本構(gòu)成，詳見(jiàn)表1。剔除同一患者同一部位的重復(fù)菌株后，共收集9 459例多重耐藥菌株標(biāo)本。2014年至2017年每年多重耐藥菌各種標(biāo)本構(gòu)成比從高到低依次為痰、分泌物、尿、其他、膿液與血，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝276.349，P＜0.05）。2013年至2017年檢出多重耐藥菌前3名標(biāo)本為痰（56.72%，5 365／9 459）、分泌物（13.43%，1270／9459）和尿（12.09%，1144／9459）。

表1 2013年至2017年全院檢出多重耐藥菌的標(biāo)本構(gòu)成比[例次（%）]

2.2 多重耐藥菌株種類分布

該院在2013年至2017年從送檢標(biāo)本中共分離出多重耐藥菌株9 459株，檢出率從高到低依次為耐碳青霉烯大腸埃希菌（CR-EC）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CR-KP）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CR-PA），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝589.410，P＜0.05），詳見(jiàn)圖1和表2。2013年至2017年的革蘭陰性菌構(gòu)成比為88.65%，革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比為11.35%。2013年至2017年的多重耐藥菌株檢出數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。

2.3 多重耐藥菌科室分布

2013年至2017年檢出多重耐藥菌居前5的科室重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科、兒科、肛腸科及老年病科，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝573.413，P＜0.05），詳見(jiàn)表3。其中重癥監(jiān)護(hù)室和呼吸內(nèi)科檢出的耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌居多，兒科和肛腸科以耐碳青霉烯大腸埃希菌居多。

圖1 2013年至2017年全院多重耐藥菌株種類分布折線圖

2.4 多重耐藥菌季度分布

除耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌外，2013年至2017年該院第3季度多重耐藥菌檢出率最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝216.277，P＜0.05）。耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌在第1季度檢出率最高，而陰溝腸桿菌在第2季度檢出率最高。詳見(jiàn)表4。

表2 2013年至2017年全院多重耐藥菌株種類分布情況[例次（%）]

表3 2013年至2017年主要多重耐藥菌科室分布[例次（%），n＝9 459]

續(xù)表3 2013年至2017年主要多重耐藥菌科室分布[例次（%），n＝9 459]

表4 2013年至2017年多重耐藥菌季度分布[例次（%）]

3 討論

細(xì)菌耐藥是全球性問(wèn)題，多重耐藥菌感染已成為臨床抗感染治療的主要難題[2]。醫(yī)院多重耐藥菌流行病學(xué)特點(diǎn)研究表明，2013年至2017年多重耐藥的菌種為7種，主要為耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，與中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的研究數(shù)據(jù)接近[3-6]。自2014年起，該院的多重耐藥菌株數(shù)逐漸增高，2015年檢出多重耐藥菌株數(shù)最多，可能是由于該院2014年起床位增加，危重患者數(shù)量增加，2011年起國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)全國(guó)抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)整治，提倡提高微生物送檢率，通過(guò)醫(yī)院大力宣傳指導(dǎo)，該院2015年至2014年起微生物檢出數(shù)有所提高。

由表1可見(jiàn)，2013年至2017年，該院多重耐藥菌標(biāo)本主要來(lái)源于痰、分泌物和尿液，分居前3位，這與2016年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的研究報(bào)道一致。從標(biāo)本來(lái)源分析可見(jiàn)，多重耐藥菌感染部位以呼吸道為主，其次為泌尿道感染，外科傷口感染。醫(yī)院感染中呼吸系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染的50%以上[7]，這與本研究結(jié)果一致。但痰標(biāo)本和尿液標(biāo)本較易取得，可能會(huì)存在污染標(biāo)本，會(huì)導(dǎo)致痰標(biāo)本和尿標(biāo)本的多重耐藥性檢查的不準(zhǔn)確性，故建議臨床科室提高采集痰、尿標(biāo)本的準(zhǔn)確性及送檢痰、尿標(biāo)本的及時(shí)性，降低標(biāo)本污染率。

由圖1和表2可見(jiàn)，該院2013年至2017年連續(xù)5年耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌數(shù)居前3位，碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染（CRE）的高危因素：院內(nèi)流行、爆發(fā)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌，入住危重癥監(jiān)護(hù)室患者，存在免疫抑制、尿道插管、氣管插管、氣管切開(kāi)、胃管、手術(shù)引流、既往使用頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類的患者等[8-9]，無(wú)癥狀的定植患者和健康的醫(yī)務(wù)人員可作為CRE的重要傳播源[10-11]。鮑曼不動(dòng)桿菌是專性需氧的革蘭陰性菌，致病力不強(qiáng)，但粘附力極強(qiáng)，易粘附在各類醫(yī)用材料和人的皮膚、傷口、呼吸道、胃腸道中[9，11-13]，易造成老弱及免疫力低下患者醫(yī)院內(nèi)感染。引起鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸道和外科手術(shù)傷口感染的高危因素是侵入性操作（深靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)使用等）和廣譜抗菌藥物使用[12-16]，以及重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸內(nèi)科病房環(huán)境中鮑曼不動(dòng)桿菌的定植，因此入住重癥監(jiān)護(hù)室及呼吸內(nèi)科的危重患者更易感染鮑曼不動(dòng)桿菌?？谇货U曼不動(dòng)桿菌定植可引起肺炎及慢性阻塞性肺疾病發(fā)生，故該院2013年至2017年耐碳青霉烯大腸埃希菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染高發(fā)于重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科。2016年該院耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌檢出數(shù)較高，可能是由于當(dāng)年該院重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)移地址改變環(huán)境導(dǎo)致該院的多重耐藥菌發(fā)生遷移變化，也可能是藥物篩選出的結(jié)果。

由表3可見(jiàn)，多重耐藥菌菌株主要分布在重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科、兒科、肛腸科及老年病科等，急診科、口腔外科多重耐藥菌株檢出率較低，該院重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科多重耐藥菌感染檢出率高，與文獻(xiàn)[8，15]的研究結(jié)果一致。重癥監(jiān)護(hù)室患者病情較重、臥床時(shí)間較長(zhǎng)、接受侵入性操作較多，多種侵入性操作可增加細(xì)菌獲得耐藥基因的機(jī)會(huì)，易發(fā)生多重耐藥菌感染[10，16]，暴露于抗菌藥物的累積劑量與CRE感染具有相關(guān)性，故重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科的患者使用抗菌藥物的種類較多，患者病情復(fù)雜，使用抗菌藥物累積量較多，也是重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科產(chǎn)生多重耐藥菌菌株較多的原因之一。該院兒科設(shè)有新生兒病房、兒童重癥監(jiān)護(hù)室，故收治患兒自身抵抗力相對(duì)較低，大多數(shù)患兒基礎(chǔ)疾病重，免疫抑制劑及廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用使其成了多重耐藥菌感染的高發(fā)群體。老年病科的患者由于年齡大、基礎(chǔ)疾病重、長(zhǎng)期臥床、機(jī)體免疫功能下降，均可導(dǎo)致疾病恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，感染多重耐藥菌的概率增加。我院肛腸外科收治患者病情不嚴(yán)重，但周轉(zhuǎn)較快，檢出多重耐藥菌株數(shù)較多，多為定植菌，分析原因多為護(hù)理院感控制不佳造成。結(jié)合該院2013年至2017年多重耐藥菌感染情況的調(diào)查研究可知，目前該院重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸內(nèi)科仍是感染的重要源頭，需繼續(xù)加大監(jiān)督力度，嚴(yán)防嚴(yán)控多重耐藥菌的感染。由表4可見(jiàn)，多重耐藥菌的流行有季節(jié)性，夏、秋季多重耐藥菌相對(duì)較多，與何星光等[17]的報(bào)道結(jié)果一致，在多發(fā)季節(jié)應(yīng)加強(qiáng)多重耐藥菌防控措施的落實(shí)。

目前，我院多重耐藥菌感染控制效果不佳，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、易感人群和高發(fā)季節(jié)的監(jiān)測(cè)，采取及時(shí)、有效的防治措施；加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理，加強(qiáng)手衛(wèi)生、設(shè)備衛(wèi)生、接觸預(yù)警、實(shí)驗(yàn)室預(yù)警、患者及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員隔離，有效控制院內(nèi)感染；完善該院各科室致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)資料及藥敏監(jiān)測(cè)，供指導(dǎo)醫(yī)師及臨床藥師優(yōu)化抗菌藥物的選擇；嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生，必要時(shí)可聯(lián)用抗菌藥物治療，基于耐藥水平及耐藥機(jī)制進(jìn)行精準(zhǔn)治療，按藥動(dòng)學(xué)／藥效學(xué)（PK／PD）原理優(yōu)化劑量給藥方案，做到全方位對(duì)多重耐藥菌的管理。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)新藥研發(fā)，如對(duì)現(xiàn)有在體外發(fā)現(xiàn)有協(xié)同作用抗菌藥物的臨床研究，尋找有效的藥物治療方案，為治療耐藥菌感染提供新的治療途徑。