周茹珍，錢火紅，邱群，徐洪蓮，于冠宇，張麗，任士冉，陳曉麗，霍園園

(1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 肛腸外科，上海 200433；2. 海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 護理部)

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率占所有大腸腫瘤的45%[1]。隨著結直腸癌手術的普及，腸造口患者愈來愈多，由于患者消瘦、缺乏腸造口術前定位、手術過程中特殊問題等原因，常導致患者腸造口距離手術切口較近[2-3]，使造口底盤不易粘貼，極易發(fā)生滲漏[4]，不僅增加造口及周圍皮膚發(fā)生并發(fā)癥的風險[5]，且滲漏的糞水容易污染手術切口，增加手術切口感染及愈合不良[6-7]，不僅增加患者的經(jīng)濟、心理負擔及醫(yī)療護理工作，甚至引發(fā)糾紛。水膠體敷料在臨床中應用廣泛，如預防壓力性損傷、促進傷口愈合、保護手術切口等[8]。本研究將水膠體敷料應用于近手術切口的腸造口護理中，借助水膠體敷料建立第二平面，將水膠體敷料粘貼在造口與切口之間，其能擴大造口底盤的粘貼面積，并能吸收部分切口的滲液，且不影響醫(yī)生切口換藥，臨床取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年6月至2019年6月，便利抽樣法選取在上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院肛腸外科住院60例行近手術切口的腸造口患者為研究對象。納入標準：病理確診結直腸癌；行傳統(tǒng)開腹根治性切除術的住院患者；臨時性或永久性腸造口術患者；近手術切口側腸造口邊緣距離手術切口縫線1～2 cm；年齡≥18歲。排除標準：新輔助治療史；糖尿病史；精神疾病史；未簽署知情同意書者；溝通困難者；皮膚對底盤過敏者。

1.2 設計原理 水膠體敷料建立第二平面法的定義：以患者腹部皮膚為粘貼造口底盤的第一平面，則使用水膠體敷料建立在造口周圍及傷口上方能被抬起的平面稱為第二平面。實施方法是將標準型水膠體敷料進行修剪后粘貼在造口與切口之間，保留部分水膠體背稱紙，在切口上方形成一個平面，然后進行造口底盤的粘貼。建立第二平面法的原理是：水膠體敷料貼于皮膚上，可使近造口的切口上方抬起形成第二個平面，擴大粘貼面積，吸收部分切口滲液，且不影響醫(yī)生切口換藥。

1.3 實施方法

1.3.1 人員培訓 為保證患者造口的同質(zhì)化護理，對臨床責任護士進行近手術切口的腸造口護理操作方法的相關知識培訓，規(guī)范造口護理的操作過程和資料收集方法。開展本研究前已通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.3.2 分組方法 利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字表，制作隨機化分組信封60個，將研究對象以1∶1比例隨機納入至試驗組和對照組?；颊呷虢M后，依順序拆開信封，確定分組。

1.3.3 對照組 對照組采用常規(guī)造口護理方法偏心圓修剪造口底盤，不包括水膠體敷料的使用，并按揭除-檢查-佩戴原則常規(guī)更換造口袋：(1)除袋：揭除造口底盤，觀察造口底盤溶膠情況，是否有滲漏；(2)清洗：用生理鹽水或溫水棉球清潔造口及周圍皮膚，順序應由外到內(nèi)清潔，觀察造口黏膜及周圍皮膚情況；(3)修剪底盤：對于近切口的造口選擇偏心圓法修剪造口底盤，大小為大于造口直徑1～2 mm；(4)撒造口護膚粉：再次清潔并擦干皮膚后在底盤粘貼處撒造口護膚粉，并擦拭掉多余的護膚粉；(5)防漏貼環(huán)：將防漏貼環(huán)貼在造口黏膜與皮膚交界處；(6)粘貼：由下而上粘貼造口底盤，由內(nèi)而外輕壓造口底盤；(7)加固：使底盤粘貼牢固，用手掌輕輕按壓造口處10～15 min。

1.3.4 試驗組 在常規(guī)護理的基礎上采用標準型水膠體敷料的新護理方法，重點在水膠體敷料的使用及處理。試驗組患者在常規(guī)造口護理方法的基礎上使用標準型水膠體敷料，在撒造口粉前，選取標準的水膠體敷料根據(jù)造口形狀及大小進行修剪水膠體敷料一側邊緣，修剪大小約為造口的1/3～1/2。將水膠體敷料背面背襯紙剪去距離造口邊緣至切口縫線的距離，其余部分不去除，未去除水膠體背襯紙部分，應能夠覆蓋傷口且大小足夠粘貼造口底盤，創(chuàng)建第二平面。修剪的水膠體敷料保持無菌、備用。然后進行再次清洗造口周圍皮膚，擦干，撒護膚粉，去除多余護膚粉，將水膠體敷料沿造口位置進行粘貼，其余步驟則按對照組的方法完成造口護理。

1.3.5 測量指標 (1)造口周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率：排泄物長時間直接接觸皮膚可引起造口周圍刺激性皮炎的發(fā)生，本研究采用DET評分法評價患者是否發(fā)生刺激性皮炎。DET評分評估內(nèi)容包含顏色改變(D)、侵蝕/潰瘍(E)、組織增生(T)3個癥狀。本研究將DET評分≥2分的患者視為發(fā)生了刺激性皮炎。(2)造口袋更換次數(shù)：我院常規(guī)為術后第1天更換造口袋以觀察造口情況，之后3 d更換1次，有滲漏時則隨時更換，本研究測量患者自術后至出院期間造口袋更換次數(shù)。(3)造口相關費用：患者腸造口術后第1次更換造口袋開始計算，包括造口護理費、造口耗材(造口底盤、造口袋、造口護膚粉、防漏貼環(huán))、水膠體敷料等至患者出院所產(chǎn)生的費用。(4)造口底盤滲漏次數(shù)：造口底盤粘貼不牢可導致造口底盤滲漏，排泄物從造口底盤下流出，直接刺激造口周圍皮膚，當?shù)妆P下有排泄物流出時則視為1次滲漏。(5)手術切口污染次數(shù)：由于腹部切口距離造口近，造口底盤滲漏面積較大、排泄物稀薄量多時可直接污染手術切口，當排泄物滲漏后污染手術切口則計1次污染次數(shù)。(6)切口拆線時間：由研究組成員在患者出院后2周進行電話隨訪，詢問何時拆線，得出術后拆線時間。

本研究測量指標由研究組成員記錄，并在患者出院時進行匯總統(tǒng)計。由于我院腸造口患者一般于術后6～7 d出院，因此本研究中部分測量指標，包括刺激性皮炎的發(fā)生率、造口袋更換次數(shù)、造口底盤滲漏次數(shù)、造口相關費用、手術切口污染次數(shù)，僅計算患者行腸造口至術后7 d。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、造口類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組患者一般資料比較,見表1。

表1 兩組患者的一般資料(N=60)

2.2 兩組患者結局指標的比較 兩組患者在造口袋更換次數(shù)、造口相關費用、造口底盤滲漏次數(shù)及手術切口污染次數(shù)等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者結局指標的比較

3 討論

3.1 水膠體敷料建立第二平面法對近切口的腸造口護理的影響 腸造口患者術后常發(fā)生多種并發(fā)癥，雖然術前造口定位能夠有效降低患者術后并發(fā)癥，但尚未普及；部分手術造口位置是由外科醫(yī)生在術中根據(jù)患者病情臨時決定[2-3]，部分患者因BMI低于正常，腹部消瘦等原因導致造口位置距離手術切口較近。在臨床操作中需兼顧造口底盤固定所需足夠空間和術后切口無菌與換藥需要兩個問題，因此，近手術切口的造口術后護理難度大。試驗組運用水膠體敷料建立第二平面法應用于近手術切口的腸造口中，顯著降低了患者在造口護理及耗材方面的相關費用(P<0.001)，均值差值為365.74元，這與運用了該方法后腸造口排泄物得到了有效管理有關，并使造口袋更換次數(shù)及造口底盤滲漏次數(shù)減少(P<0.05)，腸造口排泄物滲漏污染手術切口的次數(shù)減少(P=0.03)。本研究中兩組患者刺激性皮炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.69)。對于近造口的手術切口，常易因造口袋不易粘貼發(fā)生滲漏，傷口受到污染是延遲傷口愈合的常見因素，而避免糞便的污染，是傷口愈合的關鍵。腹部手術切口拆線時間一般為術后10～14 d，對照組患者切口拆線時間平均為15.97 d，高于試驗組，但兩組患者在切口拆線時間上比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)，考慮可能與樣本量過小有關。本研究中試驗組患者僅統(tǒng)計患者住院期間的各項指標，并指導患者家屬更換造口袋及使用水膠體敷料，患者家屬出院前已掌握造口護理的方法。但未對出院后患者各項指標進行測量。

3.2 水膠體敷料建立第二平面法的優(yōu)勢 常規(guī)造口護理方法中造口底盤易發(fā)生滲漏分析可能原因為：造口距離手術切口近，雖以偏心圓進行修剪底盤，但仍可能有部分底盤粘貼于切口上，因縫線原因，手術切口處皮膚不平，導致底盤粘貼不牢，同時由于偏心圓修剪的方法，導致近手術切口側底盤粘貼面與皮膚接觸少，可能是導致底盤易滲漏的另一原因。運用水膠體敷料建立第二平面法既能夠保證造口底盤粘貼的牢固性，使得對患者排泄物能夠進行有效的管理，同時形成一個可被抬起的平面，不影響手術切口換藥，極大地解決了近切口的腸造口護理的難題。

3.3 水膠體敷料建立第二平面法的使用規(guī)范 水膠體敷料建立第二平面法適用于直結腸癌患者行傳統(tǒng)開腹根治性切除術并行腸造口術，包括臨時性造口和永久性造口。手術切口距離腸造口較近，導致造口底盤不易粘貼，通常兩者距離在1～2 cm較為適用；對于距離在2 cm以上者，必要時可使用該方法；對于1 cm以下者，可視手術切口情況將水膠體完整粘貼于傷口上，再進行造口底盤的粘貼。使用的水膠體敷料為標準型，不宜使用薄型水膠體敷料，吸收少量滲液后易粘貼不牢。水膠體敷料建立第二平面法可在造口護理中應用，但不影響造口護理程序，重點在于選取標準的水膠體敷料，并根據(jù)造口形狀及大小進行水膠體敷料的修剪，修剪大小約為造口的1/3～1/2。同時，需將水膠體敷料背襯紙剪去，范圍為造口邊緣至切口縫線的距離，其余部分需保留。未去除水膠體背襯紙部分，應能夠覆蓋傷口且大小足夠粘貼造口底盤，創(chuàng)建第二平面。在使用該方法后進行造口底盤的粘貼，以擴大粘貼面積，確保造口底盤粘貼牢固。需注意的是在使用水膠體敷料建立第二平面法前建議與管床醫(yī)生或換藥醫(yī)生進行溝通，由于其形成的平面可被抬起，在換藥時不宜暴力撕扯水膠體或抬起過高，也避免溝通不暢導致需保留的背襯紙被撕除。使用該方法進行造口護理時，如無滲漏的情況下一般為3～5 d同時更換造口底盤及水膠體敷料，如有滲漏及時更換。