程 萍，楊艷風(fēng)，王 偉，魏 婷

0引言

白內(nèi)障好發(fā)于中老年人群中，近視眼患者合并白內(nèi)障多以核性白內(nèi)障為主，具有鞏膜壁變薄、眼軸拉長(zhǎng)等特點(diǎn)，尤其是對(duì)于伴有高度近視患者，兩種眼科疾病將會(huì)相互加重、相互補(bǔ)充，增加黃斑部出血、變性的發(fā)生率[1-3]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入是白內(nèi)障合并高度近視中常用的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快等特點(diǎn)[4]。但是，對(duì)于合并高度近視患者，后囊下晶狀體較為混濁，導(dǎo)致玻璃體多液化、變形，均會(huì)增加手術(shù)難度[5]。同時(shí)，部分患者手術(shù)過(guò)程中玻璃體支持力相對(duì)較小，容易引起前房穩(wěn)定性下降，均會(huì)增加術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。嚴(yán)檳等[7]回顧性分析了60例白內(nèi)障合并高度近視患者，發(fā)現(xiàn)眼軸越短，超聲乳化術(shù)后視力提高越明顯；Emery核分級(jí)越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高，預(yù)后越差。由此可見(jiàn)，早期發(fā)現(xiàn)影響超聲乳化手術(shù)療效的因素對(duì)改善白內(nèi)障合并高度近視的預(yù)后具有重要意義。本研究以白內(nèi)障合并高度近視患者作為對(duì)象，探討超聲乳化手術(shù)在白內(nèi)障合并高度近視患者中的臨床效果及療效影響因素，報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析。選取2016-01/2019-01白內(nèi)障合并高度近視患者90例109眼作為研究對(duì)象，男39例48眼，女51例61眼；年齡37～71(平均56.25±9.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組患者均符合《眼科學(xué)》白內(nèi)障、中高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)符合成人白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(3)住院患者病歷資料完整，術(shù)后定期隨訪超過(guò)6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病患者或合并腎功能不全者；(2)合并葡萄膜炎或者視網(wǎng)膜脫離、青光眼者；(3)合并凝血功能異常者。本研究符合倫理要求。

1.2方法

1.2.1治療方法術(shù)前患者簽屬白內(nèi)障手術(shù)同意書(shū)及常規(guī)醫(yī)療同意書(shū)。術(shù)前完成相關(guān)檢查，評(píng)估患者身體狀態(tài)及手術(shù)耐受性，術(shù)前常規(guī)給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳；采用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉劑對(duì)眼部進(jìn)行表面麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，于透明角膜緣作手術(shù)切口，長(zhǎng)度為3mm，完成連續(xù)環(huán)形撕囊。水分離后，乳化晶狀體皮質(zhì)吸出，結(jié)合患者情況選擇合適的人工晶狀體并置入其中。根據(jù)患者情況調(diào)整相應(yīng)的位置，術(shù)后常規(guī)給予抗生素眼膏涂抹，無(wú)菌敷料遮蓋術(shù)眼[10]。

1.2.2病例資料采集通過(guò)查閱門診和住院病例、門診隨訪和電話隨訪等方式采集資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。資料包括：性別、年齡、眼軸長(zhǎng)度、角膜屈光度和角膜散光度、晶狀體核硬度Emery分級(jí)[11]、后鞏膜葡萄腫、眼底病變分級(jí)(1級(jí)：豹紋狀眼底，近視弧改變；2級(jí)：漆裂紋樣改變、周邊視網(wǎng)膜萎縮等；3級(jí)：Fuchs斑脈絡(luò)膜下新生血管、CNV等；4級(jí)：黃斑劈裂、黃斑出血、黃斑裂孔等)；分別在患者術(shù)后1wk，3、6mo完成矯正視力的測(cè)定。

1.2.3分組術(shù)后6mo時(shí)根據(jù)最佳矯正視力評(píng)價(jià)手術(shù)療效并進(jìn)行分組：視力低下組(最佳矯正視力<0.3)和視力正常組(最佳矯正視力≥0.3)[12]。

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效及并發(fā)癥術(shù)后6mo最佳矯正視力<0.3者27眼，最佳矯正視力≥0.3者82眼，見(jiàn)表1。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6mo隨訪，其中6眼發(fā)生晶狀體混濁，給予激光治療后癥狀得到改善，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

表1 患者術(shù)后最佳矯正視力眼(%)

時(shí)間<0.30.3^0.5>0.5術(shù)后1wk33(30.3)31(28.4)45(41.3)術(shù)后3mo30(27.5)34(31.2)45(41.3)術(shù)后6mo27(24.8)36(33.0)46(42.2)

表2 影響術(shù)后療效的單因素分析

因素視力低下組視力正常組t/χ2P年齡( x±s,歲)52.01±8.3650.36±12.180.5910.556眼軸長(zhǎng)度( x±s,mm)33.01±1.9830.25±2.614.548<0.001角膜屈光度( x±s,D)44.25±2.0444.40±2.940.2220.825角膜散光度( x±s,D)1.61±0.551.24±0.343.769<0.001性別(眼,%)0.5760.448 男10(37.0)38(46.3) 女17(63.0)44(53.7)Emery分級(jí)(眼,%)7.9450.005 Ⅰ級(jí)^Ⅲ級(jí)8(29.6)51(62.2) Ⅳ級(jí)^Ⅴ級(jí)19(70.4)31(37.8)眼底病變分級(jí)(眼,%)7.3220.007 1級(jí)^2級(jí)8(29.6)53(64.7) 3級(jí)^4級(jí)19(70.4)29(35.3)后鞏膜葡萄腫(眼,%)0.0080.927 是17(63.0)29(35.3) 否10(37.0)53(64.7)

注：視力低下組：最佳矯正視力<0.3;視力正常組：最佳矯正視力≥0.3。

表3 手術(shù)療效影響多因素Logistic分析

因素賦值眼軸長(zhǎng)度≥1mm=0,<1mm=1角膜散光度≥1.3D=0,<1.3D=1Emery分級(jí)Ⅰ級(jí)^Ⅲ級(jí)=0,Ⅳ級(jí)^Ⅴ級(jí)=1眼底病變分級(jí)1級(jí)^2級(jí)=0,3級(jí)^4級(jí)=1視力視力損傷=1,視力正常=0

2.2影響術(shù)后療效的單因素分析視力低下組27眼，視力正常組82眼。單因素分析結(jié)果表明：眼軸長(zhǎng)度、角膜散光度、Emery分級(jí)、眼底病變分級(jí)是影響手術(shù)療效的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3手術(shù)療效影響多因素Logistic分析將單因素分析有差異的因素進(jìn)行賦值，眼軸長(zhǎng)度、角膜散光度、Emery分級(jí)、眼底病變分級(jí)作為自變量，具體賦值情況見(jiàn)表3。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，眼軸長(zhǎng)度(OR=2.121)、角膜散光度(OR=1.698)、Emery分級(jí)(OR=1.901)和眼底病變分級(jí)(OR=1.964)是影響術(shù)后療效的獨(dú)立因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3討論

近年來(lái)，白內(nèi)障合并高度近視的發(fā)病率逐漸升高。超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是白內(nèi)障合并高度近視患者中常用的手術(shù)治療方法，手術(shù)有效提高患者視力及生活質(zhì)量[13]，該手術(shù)療效影響因素較多，包括年齡、眼軸長(zhǎng)度、屈光度、病變嚴(yán)重程度等。

國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，年齡是影響超聲乳化手術(shù)療效的因素[14]。中年人可能出現(xiàn)眼底脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，另外高度近視患者眼底結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，因此中年高度近視患者的手術(shù)療效可能不如青年人[15]。而本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與手術(shù)療效有相關(guān)性，可能與本組患者年齡較大有關(guān)。高度近視患者眼軸增長(zhǎng)后，引起脈絡(luò)膜拉伸或者變薄，甚至導(dǎo)致其退行性變和后鞏膜葡萄腫的發(fā)生，進(jìn)而影響白內(nèi)障術(shù)后視力[16]。眼軸長(zhǎng)度影響手術(shù)療效的報(bào)道既往較多。嚴(yán)檳等[7]回顧性分析了60例白內(nèi)障合并高度近視患者，發(fā)現(xiàn)眼軸越短，超聲乳化術(shù)后視力提高越明顯。本研究中，術(shù)后3mo視力損傷患者眼軸長(zhǎng)度為33.01±1.98mm，明顯高于視力正常患者30.25±2.61mm。Logistic回歸分析同樣發(fā)現(xiàn)，眼軸長(zhǎng)度是影響手術(shù)療效的因素。因此對(duì)眼軸長(zhǎng)度較高的患者，術(shù)前需告知術(shù)后視力恢復(fù)可能存在的問(wèn)題。高度近視患者多合并較大的角膜散光度，本研究發(fā)現(xiàn)角膜散光度是影響術(shù)后療效的因素。Giansanti等[17]發(fā)現(xiàn)，角膜散光度大可降低視網(wǎng)膜敏感性，可能導(dǎo)致視野縮小和視物模糊。因此超聲乳化手術(shù)中勿過(guò)度追求手術(shù)源散光，嚴(yán)格遵循手術(shù)原則，必要時(shí)擴(kuò)大切口，避免過(guò)度擠壓導(dǎo)致囊膜破裂或角膜損傷。

表4 影響術(shù)后療效的Logistic回歸分析

因素BSEWaldχ2POR95%CI眼軸長(zhǎng)度1.8560.32111.1240.0092.1211.578^3.912角膜散光度2.0120.4014.2680.0311.6980.087^1.864Emery分級(jí)0.8950.2256.0120.0211.9011.124^4.157眼底病變分級(jí)0.7140.2626.5010.0181.9641.440^5.117

與楊平等[12]和Igarashi等[18]研究結(jié)果類似的是，本研究發(fā)現(xiàn)晶狀體核硬度Emery分級(jí)與術(shù)后療效有關(guān)。Emery分級(jí)為Ⅳ級(jí)～Ⅴ級(jí)患者的視力損傷率明顯高于Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)患者。說(shuō)明白內(nèi)障的嚴(yán)重程度可以影響白內(nèi)障合并高度近視患者術(shù)后視力的恢復(fù)。老年高度近視患者的眼底會(huì)出現(xiàn)病理性變化，表現(xiàn)為廣泛融合性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮灶和鞏膜裸露[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，眼底病變分級(jí)與手術(shù)療效有關(guān)。因此術(shù)前應(yīng)盡可能散瞳，詳細(xì)檢查患者眼底情況以評(píng)估患者的預(yù)后，并向患者解釋可能的預(yù)后情況。后鞏膜葡萄腫是高度近視的特點(diǎn)之一，可以通過(guò)增加眼軸測(cè)量誤差而影響人工晶狀體計(jì)算值，進(jìn)而改變術(shù)后屈光狀態(tài)[20]。另外，后鞏膜葡萄腫周圍的微血管皺褶累及黃斑區(qū)，通過(guò)牽拉視網(wǎng)膜而形成近視性黃斑劈裂，從而影響視力[21]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)后鞏膜葡萄腫與手術(shù)療效有關(guān)。楊平等[12]發(fā)現(xiàn)，合并后鞏膜葡萄腫的白內(nèi)障合并高度近視患者術(shù)后3mo時(shí)視力缺損的發(fā)生率為76.00%，明顯高于未合并后鞏膜葡萄腫的患者，但是多因素分析后，這種差異性消失。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，后鞏膜葡萄腫是影響術(shù)后視力的獨(dú)立因素[2,22]。

綜上所述，眼軸長(zhǎng)度、角膜散光度、Emery分級(jí)和眼底病變分級(jí)是影響白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療白內(nèi)障合并高度近視療效的獨(dú)立因素，但是患者手術(shù)預(yù)后影響因素較多，應(yīng)根據(jù)影響因素制定有效的措施進(jìn)行干預(yù)，提高患者手術(shù)預(yù)后。