吳曉玉，李成茂，王燦林

0引言

角膜異物在眼科門診常見，但有些深層異物若處理不當常常帶來嚴重的并發(fā)癥。對于角膜的修復，目前市面上有多種促進角膜上皮生長和修復的眼液和眼膏，均有一定的效果[1-2]。除此之外，軟性接觸鏡(soft contact lenses，SCL)在角膜疾病中的應用范圍廣，其主要原理是提供角膜貼附支架并隔離眼瞼和角膜的接觸，能有效修復缺損的上皮并減少角膜縫線或絲狀角膜炎等帶來的角膜刺激征。本研究對角膜深層缺損的患者運用配戴SCL或促進角膜修復藥物進行治療，評價兩種方法的臨床療效。

表1 三組患者一般資料的比較眼

指標類型戴鏡組rb-bFGF組空白組合計異物類型金屬9121233木塊石頭碎屑54312化學生物顆粒4228鍋爐高溫固液體2215不明異物44614異物數(shù)目單個21222265多發(fā)3227異物位置瞳孔內(nèi)區(qū)9111232瞳孔外區(qū)15131240取出方式直接夾取2114鏟式異物鉤撥出2428針頭松解撬動移除19172056前房頂壓剔除1214

1對象和方法

1.1對象采用隨機對照試驗，將我院2017-01-01/2019-04-30診斷為角膜深層異物的患者72例72眼隨機分成三組，每組24例24眼。納入標準：單眼、角膜異物深達基質(zhì)中后層但未穿透后彈力層。排除標準：角膜全層裂傷、角膜板層裂傷、角膜上皮脫落、角膜缺損深度未達基質(zhì)中層、角膜后彈力層斷裂、前房異物致角膜內(nèi)皮缺損、角鞏膜緣異物、二次治療或已自行用藥、研究期間不能配合隨訪等。三組患者行角膜深層異物剔除術(shù)后均予左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏治療預防感染[3-4]，除此之外，A組術(shù)后補充配戴SCL，為戴鏡組，平均年齡41.79±15.13歲；B組術(shù)后補充加用rb-bFGF滴眼液，即rb-bFGF組，平均年齡39.92±15.57歲；C組無其他特殊補充治療，為空白組，平均年齡39.38±11.30歲。三組病例以男性居多，僅有5例5眼女性。發(fā)病時間：A組1h～7d，B組0.5h～10d，C組0.5h～8d。常見異物中，金屬異物占46%(33/72)，木塊、石頭碎屑占17%(12/72)，化學生物顆粒占11%(8/72)，鍋爐高溫固液體占7%(5/72)，不明異物占19%(14/72)。角膜單個深層異物65眼，多發(fā)深層異物7眼(≥2個)，其中A組3眼，B組2眼，C組2眼。根據(jù)異物位置分為以瞳孔正中為原點，半徑為3mm內(nèi)的瞳孔內(nèi)區(qū)和以外的瞳孔外區(qū)兩部分，位于瞳孔內(nèi)區(qū)異物共32眼，瞳孔外區(qū)異物共40眼，A組二者比例為9∶15，B組為11∶13，C組為12∶12。所有手術(shù)均由同一名高年資主治醫(yī)師完成，以完全剔除異物為準，其中直接取出共4眼(2/1/1)，鏟式異物鉤撥出8眼(2/4/2)，針頭松解撬動移除56眼(19/17/20)，前房頂壓剔除4眼(1/2/1)。三組在異物的類型、數(shù)目、位置和取出方式方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有納入患者均取得其知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法根據(jù)異物的形狀、嵌入角膜深度和分布位置選擇合適的剔除方式：能用顯微鑷夾取的可以直接夾出異物；不易夾出的可自制鏟式異物鉤撥開異物；與周圍組織黏附緊密難以松動的，可往角膜緣方向做一放射小切口，用針頭在切口附近找到縫隙撬動異物[5]；不能明確異物深淺者可在靠近異物附近的角膜緣做前房穿刺，注入黏彈劑，利用黏彈劑針頭順著異物的進入軌跡逆推向外，助手配合取出[6]，或者予黏彈劑針頭自前房頂住異物，自角膜表面剔除。多發(fā)異物者先處理較大或靠近瞳孔區(qū)異物后再處理較小和遠離瞳孔區(qū)異物。剔除異物后需進一步利用針頭斜面呈鏟子狀輕輕刮凈異物全周殘留銹跡或余痕，不易清理者可變換方向或改變角度進行，以未見明顯銹跡和余痕為準。最后予加有2mL∶8萬單位慶大霉素的生理鹽水100mL沖洗已剔除異物的角膜表面并清除前房殘留黏彈劑。每例患者除了術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏預防感染治療外，A組補充配戴SCL(含水量24%，DK/t 175，基弧8.6mm，直徑13.8mm，材料Lotrafilcon A)，1wk后取下；B組補充使用rb-bFGF滴眼液；C組未予其他特殊處理。

2結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛感比較三組間和各時間點術(shù)后疼痛感比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=18.882，F(xiàn)時間=241.91；均P<0.05)，而組間和時間點的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F組間×時間=1.616，P>0.05，表2)。對組間進行兩兩比較，術(shù)后1、3、5d時戴鏡組疼痛感均明顯低于rb-bFGF組和空白組，術(shù)后3、5d時rb-bFGF組的疼痛感低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。每組患者術(shù)后1、3、5d疼痛感兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且疼痛感隨時間延長而顯著下降。

分組疼痛不適感術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后1wk角膜修復深度(μm)戴鏡組3.44±0.872.08±0.701.21±0.7273.13±12.01rb-bFGF組4.33±1.102.92±1.002.21±1.0068.71±10.50空白組4.77±0.973.59±0.882.98±1.3061.63±10.46

2.2術(shù)后角膜缺損修復情況三組患者術(shù)后角膜缺損修復度比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=6.658，P<0.05)。LSD-t檢驗行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后戴鏡組和rb-bFGF組角膜缺損修復程度均較空白組高，但戴鏡組和rb-bFGF組間角膜修復深度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

2.3傷后視覺質(zhì)量影響相關(guān)因素以1mo后患者自覺視覺質(zhì)量是否受影響為準，分析組別、年齡、性別、1wk后角膜缺損修復度、異物種類、異物數(shù)量、異物位置與其相關(guān)性。Spearman相關(guān)分析：組別(rs=-0.035，P=0.77)，性別(rs=0.099，P=0.409)，異物種類(rs=-0.087，P=0.467)，異物數(shù)量(rs=-0.036，P=0.762)，異物位置(rs=0.635，P<0.001)。Pearson相關(guān)分析：年齡(r=0.03，P=0.799)，1wk后角膜缺損修復度(r=-0.085，P=0.478)。由此可見，傷后視覺質(zhì)量受影響與角膜深層異物位置有關(guān)外，余因素與其關(guān)聯(lián)性不高。

3討論

臨床上，角膜深層異物不似淺層異物般單獨出現(xiàn)，往往合并燒傷、化學傷、裂傷等其他外傷病變，給患者帶來更多不適和感染的風險。有效剔除角膜深層異物并最小程度地損傷角膜是治療的關(guān)鍵，但術(shù)后角膜因缺損深度達基質(zhì)層，疼痛不適感明顯，盡可能有效地緩解疼痛并促進角膜缺損的修復顯得尤為重要。角膜接觸鏡在早期因制作工藝不佳，患者衛(wèi)生條件限制，除了應用于屈光不正[8]的矯正外，較少應用于眼表疾病，特別是外傷患者。隨著制作工藝的提高，目前市面上常見的SCL在原有材料中添加了硅氧基團，透氧系數(shù)(DK)值提高，保障了角膜細胞氧氣的供給，使其連續(xù)配戴過夜成為可能。甚至有些SCL經(jīng)過特殊處理，可將藥物儲存，并緩慢釋放[9]，從而達到治療的目的。對于非感染性角膜疾患，SCL應用極其廣泛，如翼狀胬肉術(shù)后疼痛感的改善、眼后段手術(shù)后角膜上皮缺損的修復、角膜小穿孔的加固封閉等[10-12]。本研究將SCL應用于角膜深層異物剔除術(shù)后患者，無1例出現(xiàn)感染并發(fā)癥，均取得滿意的治療效果。這主要依賴于該款SCL的高透氧性，透氧量DK/t高達175，脂質(zhì)沉積或蛋白質(zhì)沉積率低，生物彈性高，性質(zhì)穩(wěn)定，使其連續(xù)配戴過夜成為可能。rb-bFGF常常應用于缺損的修復，其修復機制是一定濃度的藥物與對應受體結(jié)合，觸發(fā)細胞內(nèi)部增殖開關(guān)，導致某些細胞如施旺細胞、成纖維細胞、角膜上皮細胞等聚集增生，加速損傷神經(jīng)、缺損皮膚、角膜的修復[13]。局部應用rb-bFGF滴眼液可促進缺損角膜上皮的修復，亦有學者對其在年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后改善淚膜穩(wěn)定性和調(diào)節(jié)炎癥因子的表達上做出肯定[14]。本研究將兩種方法應用于角膜深層異物剔除術(shù)后患者，在舒適度上SCL于早期略勝一籌，而在修復度上兩者在術(shù)后1wk比較無明顯差異，原因可能是兩者雖然通過不同的方式促進細胞的聚集，但總體來說，聚集后的上皮細胞、纖維組織細胞修復程度基本相同，兩者均可加速修復的進程。這又提出一個問題，若疊加二者是否可以達到更快的修復，有待進一步考量。對于角膜缺損修復，本研究采用AS-OCT觀察并測量。AS-OCT是一種非接觸、無創(chuàng)、可重復的眼前節(jié)掃描手段，應用廣泛，如前房角結(jié)構(gòu)定量檢測[15]、后發(fā)性白內(nèi)障的動態(tài)觀察[16]，甚至是Wilson病的診斷[17]。在進行角膜缺損修復度的測量時，本研究選取了三個時間點取平均值，并由同一技師反復測量，減少誤差的出現(xiàn)，從而使角膜缺損的修復有了定量的分析指標。而空白組中，常規(guī)的抗生素滴眼液和抗生素眼膏同樣應用于戴鏡組和rb-bFGF組，在同樣預防感染的情況下三組具有可比性，所有患者均未出現(xiàn)感染征象。此次所采取的手術(shù)方式原則上以損傷最少角膜組織為前提，盡可能將異物剔除干凈，各組采用的手術(shù)方式無差異。若予抗生素眼膏包眼24～48h，只損傷角膜上皮和淺層基質(zhì)的創(chuàng)傷可以愈合，但累及深層基質(zhì)的角膜創(chuàng)傷難以愈合，從本研究可看出，若為了盡快減少術(shù)后異物疼痛感可配戴SCL。除了常規(guī)預防感染外，加用促進角膜修復的rb-bFGF滴眼液或者配戴SCL均可使角膜缺損修復加快。

另外，角膜深層異物因缺損已達基質(zhì)中后層，除了上皮細胞和后彈力層可再生外，前彈力層和實質(zhì)層不能再生，修復過程產(chǎn)生的硫酸軟骨素促進成纖維細胞分泌膠原蛋白，緊密排列，構(gòu)造網(wǎng)狀支架，完成缺損的愈合。傷后形成瘢痕，可在一定程度上影響視覺質(zhì)量。傷后1mo，除了對患者進行視力測試外還進行了問卷調(diào)查，分別從日常的各項活動包括開車、閱讀、看手機行為是否受影響，做出評估并記錄傷后視覺質(zhì)量影響情況。相關(guān)性分析提示異物位于瞳孔區(qū)周圍半徑約3mm環(huán)內(nèi)與視覺質(zhì)量受影響有關(guān)，異物的數(shù)目和異物的種類與其相關(guān)性不大。角膜光滑透明，傷后形成的瘢痕若不靠近瞳孔區(qū)，視覺質(zhì)量影響不大。瘢痕的大小與異物的深淺和范圍、手術(shù)的處理以及是否及時就診有一定關(guān)系。這就提醒臨床醫(yī)師，在剔除角膜深層異物的過程中需盡可能少地破壞正常角膜組織，減少瘢痕的形成，尤其在靠近瞳孔區(qū)的位置。

總而言之，角膜深層異物在及時剔除異物后，對于缺損的角膜面可予SCL或者rb-bFGF滴眼液促進修復，而SCL在早期較rb-bFGF滴眼液更有效地緩解疼痛，異物的位置與傷后視覺質(zhì)量受影響有一定的相關(guān)性。

1楊琨，薛超，金穎，等.對比玻璃酸鈉與rb-bFGF治療LASEK術(shù)后角膜上皮修復及敏感性恢復的作用.基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床 2019；39(3):396-399

4應雅麗.角膜異物剔除術(shù)后應用妥布霉素滴眼液及氧氟沙星眼膏療效觀察.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志 2019；41(2):136-139