張潔瑩，李躍祖， 周 圓，郭立云

0引言

以往認為眼外肌手術與視力無相關性，也不會影響其屈光狀態(tài)，但不能解釋臨床工作中有時出現(xiàn)的眼外肌手術后患者視力下降、屈光變化等情況。而眼外肌手術對屈光影響的研究也有報道，但是因研究人群、手術方法、測量方法和統(tǒng)計分析不同，結果也不盡相同。所以，既往文獻關于眼外肌手術對屈光影響的情況尚未達成共識[1-2]。大多數(shù)研究是在兒童人群中進行的，但由于兒童時期生理屈光變化存在較大的調節(jié)成分、生長發(fā)育本身的變化及配合性問題，所以這些研究組對于屈光變化的評估不夠理想[3]。因此，我們認為觀察成人眼外肌手術后屈光情況能更好地反映手術本身對屈光狀態(tài)的影響。國外研究的主要發(fā)現(xiàn)是水平直肌術后短暫的散光改變[4-5]，本研究為了了解具體動態(tài)散光變化情況，采用了角膜地形圖來顯示散光的大小、軸向及全角膜形態(tài)，為術后散光的診斷提供了最佳檢測手段。本研究采用統(tǒng)一的顯微微創(chuàng)眼外肌手術方法，觀察成年患者術后角膜曲率及屈光狀態(tài)的變化，以期為臨床與科研提供客觀的參考。

1對象和方法

1.1對象選擇2016-12/2017-05在云南省第二人民醫(yī)院行斜視矯正術治療的患者62例85眼。年齡18～43歲，其中共同性內斜15例、共同性外斜28例、上斜肌麻痹10例、垂直分離性斜視9例。斜視度數(shù)：內斜+30△～+100△，外斜-25△～-100△，垂直斜>15△。根據(jù)手術方式不同將術眼分為水平直肌組：Ⅰ組(單純后徙組)32眼、Ⅱ組(單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組)34眼；斜肌組Ⅲ組(單眼下斜肌斷腱組)10眼、Ⅳ組(下斜肌轉位組)9眼。入選標準：(1)按照臨床診斷標準[6]診斷為共同性內斜、共同性外斜、上斜肌麻痹、垂直分離性斜視；(2)年齡>18歲，能正確理解并配合完成各檢查項目；(3)能按要求堅持隨訪，資料完整者。排除標準：(1)患有其他眼部器質性疾病者；(2)既往有眼部手術史者；(3)斜視度數(shù)：內斜>+100△，外斜>-100△，垂直斜>30△；(4)最佳矯正視力低于0.1的知覺性斜視。本次研究經云南省第二人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有參與對象均簽署知情同意書。

1.2方法根據(jù)患者斜視類型、主視眼別、斜視度數(shù)等因素綜合設計手術方案。內斜視或外斜視采用單純直肌后徙術或單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除術，內直肌后退或截除不超過6mm，外直肌后退或截除不超過8mm；上斜肌麻痹采用單眼下斜肌斷腱術；垂直分離性斜視采用下斜肌轉位至下直肌下端4mm、旁2mm或平下直肌止端[7]。手術均由同一位斜弱視?？漆t(yī)生完成。在顯微鏡下做球結膜穹窿切口(Parks切口)[8]及肌肉的分離，后徙、截除、斷腱或眼外肌轉位，縫合眼外肌、球結膜。術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏，包封單眼。在術后2h拆除包扎。

所有符合納入標準的患者于術前與術后1d，1wk，1、3、6mo在電腦驗光及視網膜檢影驗光的基礎上，使用綜合驗光儀精確屈光度。由同一位驗光師進行檢查，并按術后各時間點分別記錄檢查球鏡屈光度、散光度結果。散光度定義為柱鏡度的絕對值。由同一技師進行操作行角膜地形圖檢查，每眼掃描3次，選取圖像質量最佳的檢查數(shù)據(jù)。記錄角膜上、下、鼻、顳4個子午線上以角膜頂點為中心0～3、5、7mm的曲率值。裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)、同視機檢查雙眼視功能、眼底及眼外觀照相、非接觸眼壓計測量眼壓、Titmus立體圖檢查40cm處立體視、主視眼(卡洞法)檢查、三棱鏡中和加遮蓋法并結合角膜映光法，分別注視5m和33cm處視標的最大斜視度，記錄三棱鏡值。

2結果

2.1不同術式患者手術前后角膜地形圖結果分析手術前后不同時間距角膜頂點0～3、5mm區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表1。Ⅰ組(單純后徙組)患者術后1d與術前比較直肌后徙側距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學意義(t=-5.168,P=0.01；t=-3.015，P=0.02)，對側角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.756,P=0.02；t=3.517,P=0.01)。術后1wk與術前比較直肌后徙側距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學意義(t=-4.672,P=0.01；t=-2.906，P=0.02)，對側角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.697,P=0.03；t=2.819,P=0.02)。術后1、3、6mo較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。7mm區(qū)角膜曲率各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

手術前后不同時間距角膜頂點0～3、5mm區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。Ⅱ組(單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組)患者術后1d與術前比較直肌后徙側距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大，差異有統(tǒng)計學意義(t=-9.927,P<0.01;t=-6.094，P=0.02)，截除側角膜曲率均變小，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.361,P=0.02;t=2.496,P=0.01)；術后1wk與術前比較直肌后徙側距角膜頂點0～3、5mm區(qū)角膜曲率均增大, 差異有統(tǒng)計學意義(t=-7.864,P=0.02;t=-4.737，P=0.01)，截除側角膜曲率均變小, 差異有統(tǒng)計學意義(t=5.700,P=0.01;t=3.413,P=0.02)。術后1、3、6mo較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。7mm區(qū)角膜曲率各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

Ⅲ組(單眼下斜肌斷腱組)、Ⅳ組(下斜肌轉位組)：角膜曲率術后各時間點較術前有不同程度的改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3、 4。

2.2不同術式患者主覺驗光檢查比較Ⅰ組和Ⅱ組手術前后不同時間球鏡度和散光度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表5。Ⅰ組患者術后1d，1wk與術前比較呈近視漂移，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.063,P=0.02；t=2.310,P=0.03)，散光度增加，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.320,P<0.01；t=6.921,P=0.01)。術后1、3、6mo屈光度較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Ⅱ組患者術后1d，1wk與術前比較呈屈光指數(shù)性近視，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.168,P=0.01，t=4.753,P=0.02)，散光度增加，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.871,P<0.01；t=7.297,P=0.01)。術后1、3、6mo屈光度較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Ⅲ組、Ⅳ組患者手術前后不同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

時間0^3mm眼肌后徙側對側5mm眼肌后徙側對側7mm眼肌后徙側對側術前43.12±1.4443.07±1.9741.98±2.4842.12±1.8840.10±1.5840.21±2.14術后1d44.21±1.5242.62±1.6743.05±1.5441.44±2.1940.21±1.6740.39±1.52術后1wk43.98±1.6042.31±1.7142.97±1.6341.51±1.4540.28±1.5340.11±1.62術后1mo43.27±1.6443.11±1.6442.07±1.9042.37±1.5340.21±1.6240.41±1.79術后3mo43.22±1.6743.10±1.7042.09±1.8742.27±1.6140.13±1.5940.37±1.67術后6mo43.24±1.5943.09±1.7542.02±2.1142.16±1.9140.13±1.5540.29±1.97 F6.4125.5567.2426.0600.6830.121P<0.01<0.010.001<0.010.6370.998

時間0^3mm眼肌后徙側截除側5mm眼肌后徙側截除側7mm眼肌后徙側截除側術前43.71±2.5843.47±1.4442.98±1.4843.12±1.5841.10±1.7141.72±1.53術后1d45.41±2.4542.42±2.6644.15±1.5742.31±1.4741.23±1.6741.90±1.57術后1wk45.04±1.4943.05±1.9343.86±1.6341.91±2.1541.28±1.5341.34±1.83術后1mo43.37±1.5343.41±1.6443.17±1.5243.37±1.3340.90±2.6441.23±1.60術后3mo43.59±1.9743.52±1.7743.13±1.6843.27±1.6141.07±1.9741.89±1.73術后6mo43.79±2.1343.49±1.8943.11±1.5743.19±1.7141.13±1.7341.84±1.61 F7.9938.0336.3468.6211.2393.471P<0.01<0.010.0010.0030.6220.310

時間0^3mm眼肌斷腱側對側5mm眼肌斷腱側對側7mm眼肌斷腱側對側術前44.19±1.5143.89±1.5843.24±1.5743.52±2.0741.87±1.8842.02±1.87術后1d44.08±1.7444.12±1.9743.35±1.5943.34±1.9441.71±1.8641.99±1.59術后1wk43.98±1.6244.05±2.1143.17±1.6343.42±1.5442.08±1.7541.91±2.03術后1mo44.21±1.3444.11±1.5443.27±1.8243.39±1.6341.97±1.7342.11±1.96術后3mo44.26±1.8244.07±1.7243.30±1.4943.49±1.8641.91±1.9042.08±1.81術后6mo44.19±1.7144.01±1.6243.36±1.7343.60±1.9941.83±1.7642.11±1.74 F5.1695.3524.2133.1443.6181.503P0.0910.3620.0760.1090.0860.791

時間0^3mm眼肌后徙側對側5mm眼肌后徙側對側7mm眼肌后徙側對側術前44.08±1.4744.12±1.3643.13±1.5943.09±1.7341.67±1.6742.81±1.34術后1d44.18±2.0244.02±1.7643.06±1.7543.06±1.5141.86±2.0942.24±1.91術后1wk44.07±1.8644.04±2.1243.21±2.1143.36±1.5841.83±1.9441.93±1.66術后1mo43.87±1.7744.03±1.7943.10±1.7343.13±1.6241.72±1.7741.42±1.84術后3mo44.01±1.4944.17±1.8943.18±1.5343.06±1.8941.79±1.8242.91±1.54術后6mo44.13±1.5844.09±1.9143.17±1.6243.11±1.7741.80±1.9142.18±1.37 F0.9491.2590.5321.0781.9942.734P0.1620.2010.1120.3570.1590.093

3討論

眼外肌手術的結膜切口、肌止點位置的改變、鞏膜縫針的深淺及重新后愈合反應等一系列復雜因素，有可能造成術后角膜表面的形態(tài)變化而影響角膜屈光力，尤其是散光值。Hong等[9]和李蕾等[10]在兒童外斜視眼外肌手術人群中發(fā)現(xiàn)等效球鏡向近視的變化顯著。然而，由于屈光測量是使用自動驗光儀進行的，這些結果可能是由于兒童的調節(jié)能力強而導致的。所以，此次研究中采用了成人病例，主要考慮與兒童相比成人具有相對穩(wěn)定的屈光狀態(tài)和較低的生理屈光改變的可能性。因此，成人眼外肌術后的屈光變化能更好地反映手術本身對屈光狀態(tài)的影響。

時間Ⅰ組球鏡度散光度Ⅱ組球鏡度散光度Ⅲ組球鏡度散光度Ⅳ組球鏡度散光度術前1.37±1.860.88±1.011.67±1.420.87±1.201.38±1.461.29±1.311.47±1.320.98±1.20術后1d2.07±1.571.33±1.112.12±1.541.52±1.141.42±1.541.21±1.251.59±1.441.12±1.16術后1wk1.99±1.711.48±1.142.09±1.551.48±1.231.43±1.521.36±1.481.55±1.271.08±1.35術后1mo1.41±1.560.91±1.121.39±1.680.91±1.161.41±1.631.39±1.101.56±1.380.98±1.06術后3mo1.45±1.611.01±1.091.54±1.381.02±1.211.39±1.591.28±1.271.61±1.311.01±1.18術后6mo1.47±1.690.97±1.111.63±1.620.99±1.121.44±1.691.31±1.191.59±1.191.03±1.09F11.5448.81710.6478.4180.4581.3982.3720.954P<0.010.001<0.01<0.010.3590.4720.0710.127

注：Ⅰ組：單純后徙組；Ⅱ組：單眼一條直肌后徙聯(lián)合其拮抗肌截除組；Ⅲ組：單眼下斜肌斷腱組；Ⅳ組：下斜肌轉位組。

本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)單水平直肌后徙術可引起后退肌對應的角膜曲率增大；一條水平直肌后徙聯(lián)合其水平拮抗肌截除術后可導致后退肌側角膜曲率增大，截除側角膜曲率變小。這些變化主要局限在角膜水平徑線和中央?yún)^(qū)，不影響角膜垂直徑線，隨時間的推移角膜曲率多能夠在術后1mo逐漸恢復至術前狀態(tài)，考慮水平直肌手術改變了肌肉張力及眼外肌對眼球及角膜作用的方向和大小。角膜中央?yún)^(qū)比較薄所以變化明顯，周邊區(qū)相對較厚變化不明顯，也可能來自于非角膜因素，因為術中眼外肌的移動使睫狀體循環(huán)變化可能影響晶狀體曲率，繼而導致散光度增加。下斜肌斷腱及下斜肌轉位患者術后角膜曲率影響甚微，推測可能與下斜肌附著于眼球赤道后部外下象限，主要作用為旋轉作用，對角膜作用力微弱有關，而且四條直肌的動脈肌支形成睫狀動脈，向眼前節(jié)供應血液，而斜肌的血供不形成睫狀動脈，對眼前節(jié)影響小。

以前的文獻對眼外肌手術后屈光改變的持續(xù)時間和臨床意義有很大的分歧。一些研究者認為屈光不正的變化是短暫的[11-12]，而另一些研究者則報道了一種長期的臨床變化[13]。在本次研究中將>0.50DS的改變作為臨床意義的改變。大多數(shù)患者的手術誘導散光在1.00DS范圍內，10例散光改變大于1.00DC, 4例散光改變大于2.00DC。在我們認為屈光穩(wěn)定的成人中，水平直肌術后屈光不正發(fā)生了顯著變化，Ⅰ組及Ⅱ組患者術后1d，1wk球鏡有近視化傾向，即近視度數(shù)增加，遠視度數(shù)下降，散光度增加，這種改變可能以眼肌手術后眼前節(jié)血流動力發(fā)生改變，炎癥反應導致屈光指數(shù)發(fā)生變化，使患者短期的近視變化且呈波動性，這種改變?yōu)榭赡娴腫14-15]。下斜肌(Ⅲ組及Ⅳ組患者)術后1d、1wk球鏡及散光度沒有明顯影響，可能與手術的解剖位置有關，結果與既往的研究一致[16]。但是，個別病例在術后6mo有不同程度的近視改變，可能與用眼習慣有關。

綜上所述，成人眼外肌手術的屈光變化會發(fā)生近視漂移和散光改變，應在術前告知患者，并在術后重新評估。不同術式影響的持續(xù)時間也不同，多為短期性的，對于合并屈光不正的患者配鏡時間應根據(jù)不同術式分別對待：水平直肌不同術式對眼屈光狀態(tài)影響所持續(xù)的時間是相同的，隨訪至術后1mo都已恢復。所以，臨床工作中術后1mo視力恢復穩(wěn)定后，參考角膜曲率予以配鏡。而下斜肌不同術式后，考慮組織損傷、水腫等因素，在術后抗炎對癥治療后1wk，給予驗光配鏡。個別病例應根據(jù)具體情況決定配鏡時間。