楊來慶，張滄霞，羅廣娥，葛含笑

0引言

過氟化碳液體(perfluorocarbon liquid，PFCL，簡(jiǎn)稱重水)做為玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的重要液體操作工具[1],在臨床中常用于復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，提高復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率，其常見的并發(fā)癥是眼內(nèi)殘留。近年來多有PFCL玻璃體腔殘留的報(bào)道及處理，但多見于前房及玻璃體腔內(nèi)殘留，PFCL視網(wǎng)膜下殘留少見，發(fā)生于增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)相關(guān)的玻璃體切割手術(shù)更鮮有報(bào)道。我們處理了6例過氟化碳液體(PFCL)視網(wǎng)膜下殘留病例，處理方式及預(yù)后不盡相同，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2018-01/2019-02于我院住院并確診為PFCL視網(wǎng)膜下殘留患者6例6眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往玻璃體切割手術(shù)中PFCL使用史，經(jīng)間接眼底鏡檢查、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下類半圓形液性暗區(qū)以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受眼部手術(shù)者；(2)精神異?；颊?；(3)妊娠；(4)無光感眼；(5)并發(fā)青光眼;(6)并發(fā)葡萄膜炎；(7)獨(dú)眼。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，入組患者均簽署知情同意書。所觀察病例中男4例，女2例，年齡50～68(平均56±6.9)歲。既往使用PFCL的病因包括巨大孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)4例，PDR所致混合性視網(wǎng)膜脫離2例。初次手術(shù)PFCL使用量在2～3.5mL不等，均采用一次性使用無菌注射針注入玻璃體腔內(nèi)，所有病例均行玻璃體腔硅油填充，2例一并聯(lián)合了白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)。PFCL視網(wǎng)膜下殘留時(shí)間42～220(平均103.8)d。視網(wǎng)膜下PFCL殘留的部位分區(qū)：Ⅰ區(qū)是指距離黃斑中心凹2PD范圍內(nèi)；Ⅱ區(qū)是指以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓，類似于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)發(fā)生部位的1區(qū)；Ⅲ區(qū)是指Ⅱ區(qū)以外剩余的區(qū)域。PFCL視網(wǎng)膜下殘留僅位于Ⅰ區(qū)1例，僅位于Ⅱ區(qū)3例，僅位于Ⅲ區(qū)0例；同時(shí)位于Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)1例，位于Ⅱ區(qū)和Ⅲ區(qū)1例。視網(wǎng)膜下PFCL滴最少1個(gè)，最多14個(gè)，平均5個(gè)。視網(wǎng)膜下PFCL滴直徑小于1/5PD的19個(gè)，1/5～1PD的6個(gè)，大于1PD的5個(gè)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有病例常規(guī)檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、視野、散瞳后間接眼底鏡檢查以了解視網(wǎng)膜復(fù)位情況、PFCL視網(wǎng)膜下殘留的位置、大小及形態(tài)，OCT可以清晰地觀察視網(wǎng)膜下殘留PFCL的形態(tài)和位置，部分病例行光學(xué)相干斷層掃描血管成像技術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢查以評(píng)估病變區(qū)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血流情況。

檢查、治療設(shè)備：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB11533-89)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表(天津市光學(xué)精密器械研究所)、CT-80電腦非接觸式眼壓計(jì)(日本TOPCON)、RM-8000電腦驗(yàn)光儀(日本TOPCON)、Y25F2裂隙燈顯微鏡(蘇州六六)、TLUSLED間接眼底鏡(英國(guó))、通用三面鏡(美國(guó)Welch Allyn)、ODM2100S眼科A/B超(天津華亞)、S2000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(德國(guó)西門子)、OPMI Lumera i眼科手術(shù)顯微鏡(德國(guó)卡爾蔡司)、Accurus400玻切機(jī)(美國(guó)愛爾康)、光學(xué)相干斷層掃描儀 Cirrus HD-OCT 4000(德國(guó)卡爾蔡司)、光學(xué)相干斷層掃描儀 CiRRUS HD-OCT 5000(德國(guó)卡爾蔡司)等。

1.2.2手術(shù)方法所有觀察病例均在球后神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。顯微鏡下使用23G玻璃體加強(qiáng)穿刺系統(tǒng)于角膜緣后3.5～4mm處建立標(biāo)準(zhǔn)三通道切口，晶狀體混濁者先行白內(nèi)障超聲乳化摘除混濁的晶狀體，囊袋內(nèi)注入黏彈劑充盈前房及囊袋，可于此時(shí)植入人工晶狀體。連接玻璃體腔灌注后行玻璃體腔硅油釋放，PFCL周圍視網(wǎng)膜激光光凝(注意避開黃斑，圖1)，使用Needle 25G×1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針自PFCL泡頂端順視神經(jīng)走形方向刺破視網(wǎng)膜(圖2)，用23/25Ga先進(jìn)軟頭移液手柄吸除PFCL(注吸前房及囊袋內(nèi)黏彈劑)，根據(jù)視網(wǎng)膜復(fù)位情況選擇合適的玻璃體腔填充物，拔除玻璃體切割套管，水密縫合切口。

總之，采用“產(chǎn)-教-學(xué)”深度融合的教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)起企業(yè)、教師、學(xué)生參與積極性，讓學(xué)生在校期間即可實(shí)現(xiàn)“學(xué)生-準(zhǔn)職業(yè)人-職業(yè)人”的身份轉(zhuǎn)變，解決學(xué)生就業(yè)與企業(yè)的銜接問題，實(shí)現(xiàn)多方共贏的人才培養(yǎng)模式與校企合作培養(yǎng)模式。

2結(jié)果

2.1 PFCL取出率本組觀察病例中視網(wǎng)膜下FCFL手術(shù)取出時(shí)間不盡相同，42～220(平均103.8)d。所有病例中直徑大于1/5PD(圖3、4)及距黃斑中心凹2PD范圍內(nèi)(Ⅰ區(qū))的視網(wǎng)膜下PFCL均完全取出，取出率14%～100%(平均53.17%)，黃斑復(fù)位良好；其中1例RRD和2例PDR術(shù)后病例行硅油置換，2例于3mo后視網(wǎng)膜復(fù)位后行硅油釋放，另外1例PDR患者因原切開視網(wǎng)膜周圍增殖、復(fù)位不良而持續(xù)玻璃體腔硅油填充；另外3例RRD患者在行玻璃體腔硅油釋放、FCFL取出后視網(wǎng)膜復(fù)位良好，予平衡液填充。4例存在黃斑外視網(wǎng)膜下(Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū))較小的PFCL小滴(圖5、6)，均不影響視網(wǎng)膜整體復(fù)位，未予處理。

圖1圍繞PFCL小滴周圍行視網(wǎng)膜激光光凝。

圖2自PFCL小泡頂端刺破視網(wǎng)膜，可見視網(wǎng)膜淺層少許出血。

2.2術(shù)后視力本組觀察病例中治療前后視力均有不同程度提高。PFCL取出術(shù)前BCVA<0.05者3例，0.05～0.3者3例，>0.3者0例；取出后BCVA<0.05者1例，0.05～0.3者3例，>0.3者2例。恢復(fù)程度與PFCL的位置及到黃斑中心凹的距離、黃斑中心凹是否受累、PFCL殘留時(shí)間、原發(fā)視網(wǎng)膜病變及程度、晶狀體混濁程度等因素有關(guān)。隨訪過程中有1例出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，給予YAG激光后囊切開后視力提升；2例PDR患者均出現(xiàn)黃斑水腫，導(dǎo)致晚期視力部分下降，因患者均拒絕行玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物，暫給予黃斑格柵激光及曲安奈德注射液球旁注射治療，繼續(xù)隨訪。

2.3病變區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流變化所觀察病例中2例在術(shù)前、術(shù)后行PFCL相應(yīng)部位OCTA掃描，結(jié)果顯示PFCL處視網(wǎng)膜淺層血流變化較小，視網(wǎng)膜深層血流消失，較小的PFCL下脈絡(luò)膜血流信號(hào)增加，而較大的PFCL下脈絡(luò)膜血流信號(hào)卻呈現(xiàn)減弱狀態(tài)(圖7、8)。

2.4術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥本組所觀察病例中，3例在術(shù)中出現(xiàn)視網(wǎng)膜切開處少許滲血，提高灌注壓數(shù)分鐘出血自止；1例RRD和2例PDR患者因視網(wǎng)膜復(fù)位欠佳行硅油置換，其中1例長(zhǎng)期硅油填充；2例因晶狀體混濁，一并聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，其中1例術(shù)后繼發(fā)晶狀體后囊膜混濁接受YAG激光后囊切開；2例PDR患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度黃斑水腫，給予黃斑格柵激光及曲安奈德注射液球旁注射治療。23G加強(qiáng)玻璃體穿刺系統(tǒng)穿刺口常規(guī)使用合成可吸收外科縫線縫合1針，術(shù)后因縫線刺激訴異物感，拆除縫線后無不適。

3討論

PFCL被應(yīng)用于臨床以來，眼內(nèi)殘留是其最常見的并發(fā)癥之一，包括前房、玻璃體腔及視網(wǎng)膜下殘留。PFCL與角膜內(nèi)皮接觸可造成角膜損傷、炎癥及高眼壓[2]，視網(wǎng)膜下殘留可以引起視網(wǎng)膜變性,光感受器核損害,視網(wǎng)膜色素上皮及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層萎縮,視網(wǎng)膜前膜形成[3-5]，這些損害出現(xiàn)的時(shí)間要早于視網(wǎng)膜表面PFCL殘留，并且更加嚴(yán)重，尤其是位于黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜下PFCL，更應(yīng)盡早取出。視網(wǎng)膜下小的PFCL滴形態(tài)及位置不容易發(fā)生改變[6-7]，較大的PFCL滴因術(shù)后遠(yuǎn)期(部分)體位的原因，可向后極部移游，且有視網(wǎng)膜發(fā)生裂孔的風(fēng)險(xiǎn)[3,8-9]。

圖3、4視網(wǎng)膜下較大PFCL殘留。

圖5、6視網(wǎng)膜下多發(fā)PFCL小滴(白色箭頭所示)，未予處理。

圖7病例1OCTA圖像A：視網(wǎng)膜下為無反射液性光學(xué)亮區(qū)，下方有陰影和屏蔽效應(yīng)，淺層視網(wǎng)膜見雙環(huán)形血流信號(hào)減弱區(qū)域；B:對(duì)應(yīng)的深層視網(wǎng)膜血流信號(hào)消失；C、D：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管病灶內(nèi)部出現(xiàn)脈絡(luò)膜弱血流信號(hào)，但其旁邊較小的PFCL小滴下方卻呈現(xiàn)脈絡(luò)膜強(qiáng)血流信號(hào)(黃色箭頭所示)。

圖8病例2OCTA圖像A：視網(wǎng)膜下方無反射的液性光學(xué)透亮區(qū)，其邊界下方有陰影效應(yīng)。相應(yīng)的淺層視網(wǎng)膜層圓形血流信號(hào)稍減低；B：對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜深層血流信號(hào)消失；C、D：對(duì)應(yīng)的脈絡(luò)膜層環(huán)形區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)較周邊有所增強(qiáng)，其間可見視網(wǎng)膜血流偽影；E：術(shù)后血流OCT上相應(yīng)的淺層視網(wǎng)膜層圓形血流未見明顯變化；F：對(duì)應(yīng)的視網(wǎng)膜深層血流信號(hào)重現(xiàn)；G、H：病變區(qū)視網(wǎng)膜外核層變薄、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、感光細(xì)胞外節(jié)盤膜不規(guī)則缺損改變。

我們所報(bào)道的5例中術(shù)前OCT均發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜外核層變薄、視網(wǎng)膜色素上皮萎縮、感光細(xì)胞外節(jié)盤膜不規(guī)則缺損改變，但未發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔，可能與PFCL殘留量有關(guān)。雖然我們認(rèn)為口服部分藥物對(duì)黃斑區(qū)視神經(jīng)具有保護(hù)作用[10]，但其作用是有限的，不能阻止PFCL殘留對(duì)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的持續(xù)性損害。OCTA是一種新的、無創(chuàng)的診斷技術(shù)，可以提供部分視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)和功能信息[11-12]。Haiyan等[13]通過OCTA可以觀察到較小的PFCL視網(wǎng)膜下殘留早期淺表視網(wǎng)膜層(superficial retinal layer slab,SRL)和深層視網(wǎng)膜層(deeper retinal layer,DRL)的中央凹無血管區(qū)(foveal avascular zone,FAZ)急劇增大，手術(shù)去除后，F(xiàn)AZ不斷減少至接近正常。我們所觀察的病例中有2例行OCTA檢查，結(jié)果顯示PFCL殘留處淺層視網(wǎng)膜血流情況大致正常(圖7A、B，圖8A、B)，其下方脈絡(luò)膜的血流情況則表現(xiàn)不同。病例2則出現(xiàn)緊密堆積的蜂窩狀微血管網(wǎng)絡(luò)(圖8C、D)，與臨床報(bào)道類似[14]，而病例1 PFCL下方脈絡(luò)膜血流顯示為暗區(qū)(圖7C、D)。其旁邊較小的PFCL小滴下方卻呈現(xiàn)出與病例2相同的脈絡(luò)膜血流密度增高(圖7C黃箭頭所示)。以往認(rèn)為，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管應(yīng)該在中央凹處形成緊密堆積的蜂窩狀微血管網(wǎng)絡(luò)[15-17]，當(dāng)發(fā)生血流減少并產(chǎn)生流動(dòng)空隙時(shí)，可以通過OCTA檢測(cè)并顯示為暗區(qū)。病例1脈絡(luò)膜暗區(qū)形成的原因?yàn)槊}絡(luò)膜的相應(yīng)部位的低血流，提示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的局灶性萎縮可能與相應(yīng)部位長(zhǎng)時(shí)期PFCL的重力壓迫有關(guān)，也可能更大的重水滴會(huì)造成更強(qiáng)的信號(hào)遮蔽，導(dǎo)致入射光線無法進(jìn)一步穿透，在其下方形成垂直的光學(xué)陰影，出現(xiàn)局部脈絡(luò)膜血流減弱的假象。通過OCTA可以觀測(cè)PFCL殘留處視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流及結(jié)構(gòu)的變化，但在手術(shù)時(shí)機(jī)指導(dǎo)、預(yù)后評(píng)估等方面尚需進(jìn)一步大樣本觀察。

前房?jī)?nèi)PFCL可采用前房穿刺結(jié)合體位控制取出，玻璃體腔PFCL的取出則需移液器吸除，無晶狀體眼可采用俯臥位將PFCL換位于前房?jī)?nèi)后再按照前房PFCL處理方法進(jìn)行處理，已有大量臨床報(bào)道[18-19]，本文不再贅述。PFCL視網(wǎng)膜下殘留藥物保守治療無效，如少量PFCL小泡位于黃斑區(qū)外，可給予局部視網(wǎng)膜激光光凝后觀察。本研究中黃斑外小于1/5PD的視網(wǎng)膜PFCL較多，但均不影響整體視網(wǎng)膜復(fù)位，故未予以手術(shù)取出。如PFCL量較多或位于黃斑區(qū)則建議盡早取出。關(guān)于視網(wǎng)膜下PFCL取出，已有學(xué)者采用視網(wǎng)膜小切口后取出[4，20-21]，我們所采取的方法與此種類似，且建議先行PFCL泡周圍視網(wǎng)膜激光光凝，取出時(shí)采用Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針自PFCL泡頂端順視神經(jīng)走形方向刺破視網(wǎng)膜，用帶硅膠保護(hù)頭移液器吸除PFCL，玻璃體腔選用合適的填充物。我們刺破視網(wǎng)膜時(shí)選用的Needle 25G 1 1/2(0.5mm×38mm)一次性使用無菌注射針更容易獲取，解決了器械的限制，降低了手術(shù)難度，但我們體會(huì)在取出極小的視網(wǎng)膜下PFCL小泡時(shí)并不容易刺破視網(wǎng)膜，原因是該一次性使用無菌注射針不夠銳利。也可以使用眼內(nèi)電凝在PFCL小滴最高點(diǎn)將視網(wǎng)膜電凝造孔，再行PFCL吸除。我們也曾嘗試在PFCL泡的邊緣造成醫(yī)源性激光孔，再行吸除PFCL，但這并不容易，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜激光的作用點(diǎn)位于視網(wǎng)膜色素上皮層及其下的脈絡(luò)膜層，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層不容易被激射出裂孔，通過增強(qiáng)視網(wǎng)膜激光能量造孔的方法并不可行。黃斑區(qū)的PFCL可在視網(wǎng)膜再脫離后借助調(diào)整患者頭位將PFCL小滴轉(zhuǎn)移至黃斑區(qū)外再行取出。有學(xué)者在視網(wǎng)膜下PFCL取出后聯(lián)合黃斑區(qū)內(nèi)界膜撕除以預(yù)防黃斑裂孔的發(fā)生[22]，或者先行撕除內(nèi)界膜以增加視網(wǎng)膜彈性[5，9]，但我們所觀察的病例均未行內(nèi)界膜撕除，隨訪5～18mo均未發(fā)生黃斑裂孔，可能與PFCL殘留位置及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，擬進(jìn)一步大樣本、長(zhǎng)期觀察。

總之，OCTA有助于觀測(cè)視網(wǎng)膜下殘留PFCL的大小和形態(tài)，分析病變區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的部分結(jié)構(gòu)和功能信息，但在如何通過觀測(cè)結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至評(píng)估預(yù)后等方面尚需進(jìn)一步研究。視網(wǎng)膜下殘留PFCL的原因與術(shù)中操作有關(guān)，部分可避免。視網(wǎng)膜下較大的PFCL殘留可以通過手術(shù)取出，文中所描述的視網(wǎng)膜下PFCL取出方式安全、有效，黃斑外小的PFCL可長(zhǎng)期觀察。