★ 張麗珍 鄭峰（.福建中醫(yī)藥大學(xué) 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 福州350000）

沈宗國教授，福建省名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系學(xué)術(shù)委員會委員及福建省中醫(yī)藥學(xué)會理論研究會副主任委員，擅長運用中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合方法診治心肺疾病。筆者跟師出診期間，見恩師運用“陽微陰弦”理論辨治胸痹，療效頗豐，故總結(jié)如下，以饗同仁。

1 “陽微陰弦”的脈學(xué)和病機學(xué)意義

1.1 “陽微陰弦”是脈象 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第一條：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，自析陽微陰弦是指脈的太過和不及?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》第三條：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)?！笨梢姟瓣栁ⅰ闭摺按缈诿}沉而遲”，“陰弦”者“關(guān)上小緊數(shù)”，提示以寸口脈位分“陰陽”的脈學(xué)意義。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》注解到：“陽微，寸口脈微也……陰弦，尺中脈弦。”可見陽微陰弦是胸痹心痛的典型脈象［1］。

1.2 “陽微陰弦”是病機 劉渡舟在《金匱要略詮解》中曰：“可從其脈象而溯其病源。由于胸中陽氣不振、衛(wèi)氣不行，故關(guān)前之寸脈微；微為陽微，謂陽氣之不及。若寸脈與尺脈相比，而關(guān)后之陰脈則見弦，弦為陰脈，謂陰氣之太過。于是，陰邪乘于陽位，即胸痹而心痛……此證責(zé)其上焦陽氣極虛，虛則無以為勝邪之本，然究其所以胸痹心痛者，以其陰中之弦，陰中之寒邪乘上焦之虛而為痹痛，是虛為致邪之因，而弦則是邪客之象也?！保?］何任在《何任金匱匯講》中認(rèn)為“陽微”與“陰弦”是胸痹不可缺一的病機，僅有胸陽之虛，而無陰濁之盛，或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會發(fā)生胸痹［3］。“陽微”即上焦陽氣不足，胸陽不振，“陰弦”即下焦陰寒邪盛，水飲內(nèi)停，可見“上焦心陽虛衰，下焦陰寒上乘”是張仲景及歷代醫(yī)家公認(rèn)的“胸痹”病機，揭示了胸痹本虛標(biāo)實的病變實質(zhì)［4］。

胸痹的病位在上焦，其病變根本在于“陽微”，“陽微”首先是指陽位的虛衰，心肺居上焦陽位，心主陽氣，主血脈，肺朝百脈，主治節(jié)，血脈通利，與心陽的溫煦、推動作用及肺氣的輸布和調(diào)節(jié)作用密不可分，心肺虛損可致血行不暢，瘀阻心脈。陽微又是指各臟器陽性功能的減退，除心陽的溫煦、推動功能以外，腎藏元陽，為五臟鼓動陽氣，腎失氣化，關(guān)門不利，則聚水而從其類也；脾為生痰之源，脾陽虛衰，脾主運化失權(quán)，水濕聚集，日久化熱生痰，水飲、痰濁由此作矣。胸痹之標(biāo)在于“陰弦”，陰弦一方面是指病位，即中、下焦脾、肝、腎等病變對上焦陽位的影響，另一方面是指陰寒邪氣，如水濕、痰濁、寒邪、瘀血等陰邪上乘陽位［1］。胸痹的基本病機為本虛標(biāo)實，在本虛的基礎(chǔ)上，水濕、痰濁、寒邪、瘀血等病理產(chǎn)物上乘心胸，導(dǎo)致胸悶，胸痛，痛引肩背及后臂，時發(fā)時止，舌紫暗或見瘀點瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代等一系列心脈閉阻之病癥。

2 辨治思路

沈宗國教授認(rèn)為，根據(jù)胸痹本虛標(biāo)實的基本病機，胸痹辨證當(dāng)首辨虛實標(biāo)本。本虛應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同，標(biāo)實當(dāng)區(qū)別氣滯、寒凝、痰濁、血瘀的不同。沈教授認(rèn)為胸痹發(fā)作期以標(biāo)實為主，緩解期以本虛為主，辨治胸痹當(dāng)先治其標(biāo)，后治其本，必要時根據(jù)虛實標(biāo)本的主次，兼顧同治。標(biāo)實當(dāng)瀉，針對氣滯、寒凝、痰濁、血瘀的不同，以疏理氣機，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，活血化瘀為治法，尤重活血化瘀；本虛宜補，權(quán)衡氣血陰陽不足之輕重，補氣溫陽，滋陰益腎，尤重調(diào)補心氣。

3 驗案舉隅

3.1 驗案一 陳某，女，58歲，初診時間：2016年12月1日。

主訴：反復(fù)胸悶半年，再發(fā)1天。

半年前家務(wù)中突然出現(xiàn)胸悶，頭暈，持續(xù)十幾分鐘，休息后緩解，無胸痛、心悸，無頭痛，無惡心嘔吐等不適，于外院住院治療，查心電圖示T波低平，行冠脈造影示：右冠優(yōu)勢型，右冠近中段狹窄約20-30%，左主干正常，前降支近中段狹窄約40-50%，回旋支未見明顯狹窄，診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定板塊等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后胸悶反復(fù)發(fā)作，1-2次/月，無明顯誘因，偶伴頭暈，服速效救心丸及休息后可緩解。昨日晚飯后胸悶再發(fā)，頭暈，服速效救心丸后胸悶癥狀減輕，仍感輕悶痛不適，伴頭暈，無胸痛，無心悸，無頭痛、惡心嘔吐，無氣促、咳嗽咳痰等不適。辰下：胸悶，頭暈，納可，晨起口中黏膩不爽，晨起喉中有痰難咯出，夜寐欠安，夜尿頻多，大便尚可。平素喜甜食。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛（心腎陽虛，痰瘀互結(jié)證）。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。治法：宣陽通痹，豁痰化瘀。擬瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減：瓜蔞20g，薤白 12g，半夏 9g，陳皮 9g，茯苓 15g，白術(shù)9g，丹參 15g，川芎 15g，紅花 9g，赤芍 12g，檀香6g，砂仁6g，甘草6g。4劑，水煎服。

二診（2016.12.06）：藥后無胸悶、頭暈不適，咽部無痰阻，晨起口中粘滯不爽緩解，雙下肢畏冷，納可，寐差，夜尿頻多，大便調(diào)。舌暗紅苔白厚，脈細(xì)弱。患者無胸悶、頭暈不適，咽部無痰阻，口中粘滯不爽緩解，舌質(zhì)較前好轉(zhuǎn)，舌苔較前變薄，考慮患者心腎陽虛，痰瘀互結(jié)，繼續(xù)瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減鞏固療效，處方如下：瓜蔞20g，薤白12g，半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，白術(shù)9g，丹參15g，川芎15g，紅花9g，赤芍12g，檀香6g，砂仁6g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，菟絲子20g，甘草6g。5劑水煎服。

三診（2016.12.13）：患者無胸悶、頭暈，晨起口中粘滯感，寐改善，夜尿頻繁，夜尿較前減少，雙下肢畏冷，納可，大便調(diào)。舌暗紅苔白厚，脈細(xì)弱。患者此次就診，無胸悶、頭暈，寐改善，夜尿較前減少，但舌苔較二診未明顯改善，考慮患者心腎陽虛，痰瘀互結(jié)，續(xù)予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲加減，處方如下：瓜蔞20g，薤白12g，半夏9g，茯苓15g，白術(shù)9g，丹參15g，川芎15g，紅花9g，檀香6g，砂仁6g，藿香9g，佩蘭6g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，菟絲子20g，甘草6g。5劑水煎服。

按語：本例患者平素喜食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾失健運，水濕不化，痰濁內(nèi)生，加之患者素體畏冷，陽氣不足，寒凝血脈，則胸陽不振，血行不暢，脈道不利，心脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，不通則痛，故胸悶不適；痰瘀互結(jié)，清陽不升，故頭暈；陽氣虛衰，腎與膀胱氣化不利，故夜尿頻多，痰瘀阻滯，清竅失養(yǎng)，故夜寐不安，痰濕阻滯，故口中粘滯不爽，喉中有痰難咯出。舌紫暗苔白厚脈沉細(xì)皆為心腎陽虛，痰瘀互結(jié)之征象。治當(dāng)宣陽通痹，豁痰化瘀。以瓜蔞、薤白、半夏通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)；陳皮、白術(shù)、茯苓益氣健脾，脾為生痰之源，脾得健運則水濕得化；丹參、川芎、紅花、赤芍行氣活血祛瘀；檀香、砂仁與活血藥合用，氣血并治，氣為血之帥，氣行則血行。二診患者無胸悶、頭暈不適，舌質(zhì)、舌苔好轉(zhuǎn)，患者訴平素雙下肢畏冷，加之夜尿頻多，予巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子以溫腎陽，腎為先天之本，腎陽得助，心、脾得腎陽之溫煦則心脈通暢、水濕得運。三診患者舌質(zhì)舌苔較二診未明顯改善，加予藿香佩蘭芳香化濕，標(biāo)本兼顧則胸痹得愈。

3.2 驗案二 林某，女，70歲，初診時間：2017年6月27日。

主訴：反復(fù)胸痛1個月，加重伴鼻塞1天。

1個月前晨起買菜過程中突然出現(xiàn)胸痛，隱痛，位于胸骨后，無放射痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，無心悸、頭暈、頭痛等不適，近1個月發(fā)作3次，每于清晨發(fā)作，休息、舌下含服“麝香保心丸”癥狀緩解，查心電圖示ST段壓低，昨夜受涼后胸痛加重，呈悶痛，位于胸骨后，舌下含服“麝香保心丸”，休息后稍緩解，仍感胸骨后輕微隱痛，伴鼻塞，流白色清涕，無惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，納可，夜寐欠安，二便可，平素畏冷，夏日畏空調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。恢嗅t(yī)診斷：胸痹（陽虛寒凝夾瘀證）；以宣痹通陽，散寒祛瘀為治法；擬枳實薤白桂枝湯合羌活勝濕湯加減，處方如下：枳實12g，薤白9g，桂枝9g，半夏12g，厚樸12g，細(xì)辛4g，紅花9g，赤芍12g，麥冬12g，黨參20g，生地黃12g，黃芪30g，羌活12g，獨活12g，川芎12g，白芷20g，秦艽15g，辛夷花15g，蒼耳子18g，蘇葉12g，甘草6g。2劑水煎服。

二診（2017.06.29）：藥后無胸痛，無鼻塞、流涕，舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)?？紤]患者外感癥狀已愈，當(dāng)專攻胸痛之不適，擬枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，處方如下：枳實12g，薤白9g，桂枝9g，半夏 9g，厚樸 12g，丹參 15g，當(dāng)歸 12g，紅花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，片姜黃9g，麥冬20g，黨參20g，生地黃20g，黃芪30g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，甘草6g。4劑水煎服。

三診（2017.07.04）：藥后無胸痛不適，左下肢麻木疼痛，遇冷風(fēng)及空調(diào)加重，納可，寐安，二便調(diào)。舌紫暗苔薄白，脈沉細(xì)。患者無胸痛不適，繼續(xù)枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減鞏固療效，處方如下：枳實12g，薤白9g，桂枝9g，半夏9g，厚樸12g，丹參15g，當(dāng)歸12g，紅花9g，赤芍12g，白芍12g，川芎12g，麥冬20g，黨參20g，生地黃20g，虎杖15g，絡(luò)石藤15g，海風(fēng)藤15g，片姜黃9g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，甘草6g。4劑水煎服。

按語：本例患者素體畏冷，陽氣不足，清晨陽氣上升，此時患者外出受涼，正邪相搏于心胸，胸陽不振，則血行不暢，脈道不利，心脈瘀阻，不通則痛，故胸痛不適。舌紫暗苔薄白脈沉細(xì)皆為陽虛寒凝夾瘀證之癥。治當(dāng)宣痹通陽，散寒祛瘀。以枳實、薤白、桂枝、細(xì)辛通陽散寒；半夏、厚樸行氣，氣行則血行；紅花、赤芍活血祛瘀；麥冬、黨參生地黃、黃芪益氣養(yǎng)陰；初診患者有受涼后鼻塞、流涕的外感癥狀，予羌活、獨活、川芎、白芷、秦艽、辛夷花、蒼耳子、蘇葉、細(xì)辛祛風(fēng)散寒通竅。二診患者外感癥狀痊愈，無胸痛，考慮心腎陽虛，寒凝血瘀，擬枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減，枳實、薤白、桂枝通陽散寒；煮夏、厚樸、片姜黃行氣活血；丹參、當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎養(yǎng)血活血；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；并加入巴戟天、肉蓯蓉以溫腎陽，腎為先天之本，腎陽得助，心陽得腎陽之溫煦則心脈通暢。三診患者近期無胸痛發(fā)作，結(jié)合患者左下肢麻木疼痛的癥狀，在前方基礎(chǔ)上稍作增減，加入虎杖、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤以通絡(luò)止痛。本案例宣痹通陽，散寒祛瘀，標(biāo)本兼顧則胸痹得愈。