王春暉 吳薇 許青 戴佩芳 李曉宇 葉巖榮 吳軼 沈赟 呂遷洲

摘 要 目的：保證特殊藥品嚴(yán)格管理的同時(shí)保障特殊藥品合理使用。方法：通過(guò)研發(fā)和實(shí)施特殊藥品電子處方、麻醉藥品智能管理系統(tǒng)、基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統(tǒng)、疼痛評(píng)估管理模塊、開(kāi)具哌替啶醫(yī)囑時(shí)彈窗提示和阿片類藥物使用動(dòng)態(tài)分析模塊等信息化手段來(lái)促進(jìn)特殊藥品管理和使用質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。結(jié)果與結(jié)論：基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的特殊藥品管理和使用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式對(duì)提高特殊藥品管理效率和質(zhì)量、促進(jìn)特殊藥品準(zhǔn)確和合理使用可以起到積極的推動(dòng)作用。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院信息系統(tǒng) 特殊藥品 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 電子處方 智能管理系統(tǒng) 追溯查詢系統(tǒng) 疼痛評(píng)估管理用藥動(dòng)態(tài)分析

中圖分類號(hào)：R197.32； R954 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）01-0037-05

The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system*

WANG Chunhui**， WU Wei， XU Qing， DAI Peifang， LI Xiaoyu， YE Yanrong， WU Yi， SHEN Yun， LYU Qianzhou***

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To ensure both the strict management and the rational use of special drugs. Methods： Information tools such as drug electronic prescription， intelligent management system of narcotic drugs， tracing system for special drugs were developed and implemented based on bar code， pain assessment management module， pethidine prescription with popup window tips and the dynamic analysis module of opioid use to promote sustainable quality improvement of the management and use of special drugs. Results & Conclusion： The sustainable quality improvement of the management and use of special drugs based on hospital information system can improve the efficiency and quality of special drug management and promote their accurate and rational use.

KEy WORDS hospital information system； special drug； sustainable quality improvement； electronic prescription； intelligent management system； tracing system； pain assessment management； dynamic analysis of medication

特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品及參照麻醉藥品管理的藥品（如易制毒化學(xué)品）。我國(guó)對(duì)特殊藥品的管理要求極為嚴(yán)格，對(duì)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用等各流通環(huán)節(jié)制定了一系列管理制度進(jìn)行指導(dǎo)和約束。但囿于傳統(tǒng)和國(guó)情，醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)特殊藥品尤其是阿片類藥物的認(rèn)知存在一定偏差，部分確實(shí)需要使用的患者因擔(dān)心成癮或發(fā)生不良反應(yīng)而不敢用，部分有用藥意愿的患者又因管理嚴(yán)格而使其使用受到限制。如何在“管得住”和“用得上”之間取得平衡，對(duì)作為特殊藥品使用主體的醫(yī)院是一種考驗(yàn)。醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）融合信息、網(wǎng)絡(luò)、計(jì)算機(jī)等多項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展與積累，其數(shù)字化、自動(dòng)化、智能化的特點(diǎn)逐漸顯現(xiàn)。從2008年實(shí)現(xiàn)醫(yī)院特殊藥品“三級(jí)”管理全覆蓋[1]，到2009年開(kāi)設(shè)全國(guó)首家由藥師管理的獨(dú)立運(yùn)行和建制的手術(shù)藥房[1-3]，十余年來(lái)我院針對(duì)特殊藥品管理中的難點(diǎn)和痛點(diǎn)不斷推陳出新，整合集成和持續(xù)改進(jìn)HIS各子系統(tǒng)和模塊來(lái)保障特殊藥品的管理和使用。

1 特殊藥品管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1.1 特殊藥品電子處方

1.1.1 手術(shù)患者電子處方

手術(shù)患者是我院特殊藥品使用最集中、使用量最大的人群。由于其不同于門(mén)急診或住院患者，實(shí)行先用藥、再開(kāi)具處方、最后記賬的特殊流程，手術(shù)患者特殊藥品處方存在多種不合理或不規(guī)范之處[4]。藥師和麻醉師每天都需要花費(fèi)相當(dāng)多的時(shí)間和精力來(lái)保證特殊藥品處方的合理和規(guī)范。藥劑科協(xié)同麻醉科逐步推進(jìn)特殊藥品處方電子化，首先于2011年1月試行協(xié)定處方，將特殊藥品的常用種類、劑型、規(guī)格、給藥途徑和方法等內(nèi)容進(jìn)行限定以便于麻醉師書(shū)寫(xiě)，使需書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目和內(nèi)容大幅減少。隨著HIS系統(tǒng)在我院使用條件的成熟，又于2012年12月在手術(shù)藥房試行特殊藥品電子處方。具有處方權(quán)限的麻醉師在經(jīng)過(guò)身份認(rèn)證，登錄電子醫(yī)囑系統(tǒng)后才能對(duì)患者使用的特殊藥品開(kāi)具處方并記賬。記賬信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)至HIS藥房系統(tǒng)，轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的處方制式。藥師次日早晨根據(jù)處方信息分類打印特殊藥品電子處方和專冊(cè)登記表，整理前一日回收的麻醉藥箱，逐一審核處方，并核對(duì)處方與空安瓿種類、批號(hào)和數(shù)量是否一致，確認(rèn)一致后方可進(jìn)行調(diào)配，補(bǔ)足特殊藥品藥箱基數(shù)。試行電子處方后，操作流程進(jìn)一步簡(jiǎn)化，2009至2013年特殊藥品處方合格率從97%提高至100%。藥師審方時(shí)一目了然，辨認(rèn)清晰，也無(wú)需再聯(lián)系麻醉師進(jìn)行修改，審方效率和準(zhǔn)確度大幅提升，手寫(xiě)處方時(shí)期每個(gè)工作日需要1位藥師至少8 h工時(shí)進(jìn)行處方審核并聯(lián)系修改，應(yīng)用電子處方后縮短至1位藥師4 h工時(shí)以內(nèi)。

1.1.2 住院或門(mén)急診患者電子處方

住院或門(mén)急診患者的特殊藥品主要用于癌痛和部分慢性重度疼痛患者，其使用量也相當(dāng)可觀，且用藥科室遍布全院，處方醫(yī)師分散于各科室，管理難度亦不小。盡管院內(nèi)網(wǎng)有標(biāo)準(zhǔn)麻醉藥品和精神藥品樣張供參考，但處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量仍良莠不齊。有別于手術(shù)患者不合理處方的集中整改模式，藥師必須就住院患者每張?zhí)厥馑幤诽幏降暮侠砗鸵?guī)范實(shí)時(shí)與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，還需要工勤人員在病區(qū)和住院藥房間多次往返，工作效率受到嚴(yán)重制約。門(mén)診患者特殊藥品處方不規(guī)范可以由藥師和醫(yī)師集中溝通并整改，但處方不合理（如超過(guò)15 d療程）則需要由患者返回診室將紙質(zhì)處方交醫(yī)師修改、簽名蓋章，并同步完成電子醫(yī)囑系統(tǒng)處方信息的修改，再去收費(fèi)處退費(fèi)、再繳費(fèi)，繁復(fù)的流程容易造成醫(yī)患矛盾。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐和磨合，住院藥房和門(mén)診藥房也先后于2017年1月和2018年1月開(kāi)始全面推行特殊藥品電子處方。前記的患者信息和正文的藥品信息直接從電子醫(yī)囑系統(tǒng)中提取，后記的醫(yī)師簽章由事先在醫(yī)務(wù)處和人事處備案過(guò)的信息經(jīng)”密鑰”加密解密后自動(dòng)生成來(lái)保證醫(yī)師身份的唯一性。藥師審核醫(yī)囑或處方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)直接與開(kāi)具此處方的醫(yī)師聯(lián)系，即時(shí)溝通解決后，藥師再將處方打印出來(lái)，可以確保處方的準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、合理，由此實(shí)現(xiàn)藥師、醫(yī)師、護(hù)師、工勤人員工作效率全面提升的多贏局面。

1.2 麻醉藥品智能管理系統(tǒng)

麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行“五專”管理，即專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記，并執(zhí)行“雙人雙鎖”制度。住院藥房特殊藥品每日使用量可觀，需要將固定基數(shù)的特殊藥品從保險(xiǎn)柜取出置于周轉(zhuǎn)柜便于調(diào)配，也因此存在一定的管理風(fēng)險(xiǎn)。而專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記等記錄均需手工完成，且未能實(shí)現(xiàn)批號(hào)信息化追蹤管理，效率較低。

藥劑科于2013年10月引入麻醉藥品智能管理柜——一種自動(dòng)化的藥品管理設(shè)備，設(shè)備獨(dú)立的信息系統(tǒng)可與HIS藥房系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸無(wú)縫對(duì)接來(lái)自動(dòng)控制特殊藥品的存儲(chǔ)、取用。設(shè)備占地面積?。?.7 m2），但藥品總?cè)萘看螅蛇_(dá)7 000支），還可根據(jù)需求增加存儲(chǔ)容量。每日須調(diào)劑藥師和核對(duì)藥師雙人打開(kāi)雙機(jī)械鎖，并通過(guò)事先設(shè)置的密碼或指紋錄入來(lái)登錄。醫(yī)師在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中開(kāi)具特殊藥品醫(yī)囑信息，藥師在HIS系統(tǒng)中審核醫(yī)囑信息，如果臨床診斷、藥品種類和數(shù)量、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑等存疑，及時(shí)與處方醫(yī)師溝通，準(zhǔn)確無(wú)誤后再記賬。記賬后數(shù)據(jù)傳輸至智能管理柜，將待執(zhí)行的醫(yī)囑顯示在觸摸屏上，調(diào)配藥師點(diǎn)擊相關(guān)信息，對(duì)應(yīng)抽屜和藥格將自動(dòng)彈出并打開(kāi)盒蓋，取藥后確認(rèn)藥品和醫(yī)囑信息后交給核對(duì)藥師完成復(fù)核再發(fā)藥。特殊藥品的專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記、出入庫(kù)驗(yàn)收記錄、基數(shù)設(shè)置記錄、藥品使用記錄、批號(hào)管理記錄、回收安瓿或貼片銷毀記錄、交接班記錄均由智能系統(tǒng)自動(dòng)生成。引入麻醉藥品智能管理系統(tǒng)后，工作效率提升顯著（表1）。

1.3 基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統(tǒng)

1.3.1 住院或門(mén)急診患者特殊藥品的追溯

既往的HIS系統(tǒng)功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)大，但醫(yī)囑、藥房、護(hù)理各子系統(tǒng)間并未實(shí)現(xiàn)信息同步。護(hù)師無(wú)法了解特殊藥品的實(shí)時(shí)定位，是否已記賬、已調(diào)配、已發(fā)放，有時(shí)即使經(jīng)過(guò)多次電話溝通也未能得知其準(zhǔn)確去向。同樣，藥師也無(wú)法實(shí)時(shí)追蹤特殊藥品是否已送達(dá)病區(qū)、已使用、剩余藥液已銷毀。特殊藥品在院內(nèi)流轉(zhuǎn)的定位存在缺失，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)特殊藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

鑒于條形碼（包括一維UPC碼和二維QR碼）所具有的唯一性，藥劑科協(xié)同護(hù)理部設(shè)計(jì)實(shí)施基于條形碼的特殊藥品追溯查詢系統(tǒng)，使其在調(diào)配、發(fā)放、領(lǐng)取、使用、銷毀等院內(nèi)流通各節(jié)可以被實(shí)時(shí)追蹤。住院藥房對(duì)每種特殊藥品、每位藥師、每個(gè)申領(lǐng)病區(qū)分別設(shè)置相應(yīng)的專屬條形碼（UPC碼）以實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別。醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑傳輸至HIS藥房系統(tǒng)，藥師審核記賬發(fā)藥后，打印出來(lái)的特殊藥品電子處方自動(dòng)生成隨機(jī)條形碼（UPC碼）以體現(xiàn)其唯一性。調(diào)配和核對(duì)藥師在確保藥品調(diào)劑無(wú)誤后使用條碼掃描器掃描相應(yīng)條形碼，分別記錄電子處方、藥品、藥師、領(lǐng)藥病區(qū)以及調(diào)配和發(fā)藥時(shí)間信息，信息自動(dòng)記錄在HIS藥房系統(tǒng)中，并同步傳輸至護(hù)理工作站。藥品送至病區(qū)后，護(hù)師掃碼接收，核對(duì)患者和藥品信息后按時(shí)執(zhí)行用藥，并在護(hù)理工作站中確認(rèn)醫(yī)囑。如果使用特殊藥品注射劑用量不足單支最小劑量時(shí)，由處置護(hù)師用注射器抽取剩余藥液，推入水槽由流水沖走，并由核對(duì)護(hù)師監(jiān)督，之后在護(hù)理工作站中確認(rèn)廢棄，信息傳輸至HIS藥房系統(tǒng)。藥師和護(hù)師均可在各自的HIS系統(tǒng)中實(shí)時(shí)查詢特殊藥品的物流狀態(tài)。

1.3.2 手術(shù)患者特殊藥品的追溯

手術(shù)藥房則對(duì)每位藥師、每位麻醉師、每個(gè)麻醉藥箱分別設(shè)置相應(yīng)的專屬條形碼（QR碼）以實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別。藥師對(duì)麻醉藥箱的整理、核對(duì)、調(diào)配，麻醉師領(lǐng)取和歸還麻醉藥箱均需通過(guò)指紋密碼鎖驗(yàn)證，并掃碼記錄相應(yīng)人員和時(shí)間信息。

基于條形碼的追溯查詢系統(tǒng)的建立可以將特殊藥品院內(nèi)流通的所有環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全程、準(zhǔn)確、高效的監(jiān)控，保證特殊藥品管理安全性的同時(shí)，提高管理效率。

2 特殊藥品使用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

2.1 疼痛評(píng)估管理模塊

準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估是有效進(jìn)行癌痛管理、合理使用鎮(zhèn)痛藥物的基石，并且貫穿于癌痛治療的始終。疼痛評(píng)估應(yīng)明確癌痛發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間等要素，尤其是需要進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的患者，口服每60 min評(píng)估1次、皮下注射每30 min評(píng)估1次、靜脈注射每15 min評(píng)估1次的不同要求[5]，對(duì)本就承擔(dān)繁重護(hù)理工作的護(hù)師是一種嚴(yán)峻的考驗(yàn)。以往手工記錄的紙質(zhì)評(píng)估表存在標(biāo)記不清、繁瑣耗時(shí)、查閱不便的缺點(diǎn)。鑒于此，護(hù)理部和藥劑科設(shè)計(jì)并在電子病歷系統(tǒng)中嵌入疼痛評(píng)估管理模塊。入院后6 h內(nèi)進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估，無(wú)痛或輕度疼痛患者每日評(píng)估1次；中至重度疼痛進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，根據(jù)給藥途徑按時(shí)評(píng)估，復(fù)評(píng)為無(wú)痛或輕度疼痛轉(zhuǎn)為常規(guī)評(píng)估，疼痛程度未改善或加重的繼續(xù)滴定直至疼痛得到有效控制；24 h內(nèi)爆發(fā)疼痛超過(guò)3次的患者重新進(jìn)行劑量滴定。所有的疼痛評(píng)估結(jié)果均實(shí)時(shí)記錄在疼痛評(píng)估管理模塊中，疼痛評(píng)估變化曲線可以直觀地顯示疼痛治療的效果（圖1），每次評(píng)估后的干預(yù)措施也可回溯查詢，便于及時(shí)跟進(jìn)和動(dòng)態(tài)評(píng)估患者癌痛的變化情況，保證劑量滴定的準(zhǔn)確性以及藥物種類和劑量調(diào)整的時(shí)效性，最終有效地改善癌痛患者的疼痛情況。

2.2 開(kāi)具哌替啶醫(yī)囑時(shí)彈窗提示

由于哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱，鎮(zhèn)痛時(shí)間短，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，反復(fù)注射可引起局部炎癥、硬結(jié)和肌肉組織纖維化[6]，因此WHO早已明確指出不推薦哌替啶用于癌痛的治療。但在既往的臨床實(shí)踐中，哌替啶作為經(jīng)典鎮(zhèn)痛藥物的代表被廣泛使用，往往是醫(yī)師治療癌痛的首選。因此藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部除了每年對(duì)醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)和加強(qiáng)宣教外，也通過(guò)信息化的手段對(duì)其使用進(jìn)行限制。開(kāi)具哌替啶醫(yī)囑時(shí)，電子病歷系統(tǒng)會(huì)彈窗提示醫(yī)師：明確診斷為癌痛或慢性疼痛的患者禁用；急性劇痛的患者不推薦使用，推薦使用其他阿片類藥物；術(shù)后寒戰(zhàn)、內(nèi)臟絞痛的患者可以使用。經(jīng)過(guò)幾年的干預(yù)和限制，哌替啶在我院的使用量逐年下降（圖2）。

2.3 阿片類藥物使用動(dòng)態(tài)分析模塊

無(wú)論根據(jù)WHO癌痛三階梯治療原則或NCCN癌痛治療指南中關(guān)于癌痛治療的推薦，還是《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》的意見(jiàn)[7-9]，阿片類藥物都是鎮(zhèn)痛治療不可或缺的“中流砥柱”，常用的可分為速釋制劑（注射液和速釋片）、緩釋片和透皮貼劑三類。速釋制劑主要用于阿片類藥物劑量滴定和癌痛爆發(fā)痛的治療，以及作為術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛或多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。緩釋片作為口服劑型符合WHO“首選無(wú)創(chuàng)給藥”的原則，且按時(shí)給藥能保證藥物勻速釋放，血藥濃度穩(wěn)定，可以避免峰濃度時(shí)的欣快感和谷濃度時(shí)的強(qiáng)烈覓藥行為[9]。阿片類透皮貼劑同樣可以避免創(chuàng)傷，但因其價(jià)格昂貴，使用受到一定限制，且釋藥緩慢，因此不推薦用于急性疼痛或術(shù)后疼痛。由于我院阿片類藥物用量非常大，人工進(jìn)行阿片類藥物使用動(dòng)態(tài)分析操作性較差。因此我們?cè)O(shè)計(jì)阿片類藥物使用動(dòng)態(tài)分析模塊嵌入HIS系統(tǒng)，臨床藥師可以根據(jù)分析要求選擇醫(yī)囑日期（年或月）、藥物種類、藥物劑型、藥物數(shù)量等項(xiàng)目靈活便捷地進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，將不同阿片類藥物的劑量進(jìn)行等效轉(zhuǎn)換以保證分析的科學(xué)性和合理性。分析結(jié)果定期反饋至臨床，并根據(jù)外科、內(nèi)科鎮(zhèn)痛治療的不同需求和特點(diǎn)，為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行講座和宣教。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐，動(dòng)態(tài)分析顯示我院阿片類藥物使用情況合理（圖3）：口服緩釋片作為治療首選，用量逐漸提升，并占據(jù)主要地位；透皮貼劑用于不能口服的患者，用量相對(duì)平穩(wěn)；速釋制劑用于劑量滴定、爆發(fā)痛的治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛，用量較小。

3 結(jié)語(yǔ)

既要保證特殊藥品的嚴(yán)格管理，又要保障特殊藥品的合理使用，對(duì)于藥劑科和醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)。我院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的特殊藥品管理和使用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式對(duì)提高特殊藥品管理效率和質(zhì)量、促進(jìn)特殊藥品準(zhǔn)確和合理使用可以起到積極的推動(dòng)作用。但對(duì)于特殊藥品的管理要求在不斷提高，而臨床使用特殊藥品的需求也在不斷變化。只有循序漸進(jìn)，定期主動(dòng)就基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的特殊藥品管理和使用中的不足和難點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，集思廣益，提出相應(yīng)對(duì)策，才能實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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