張 強(qiáng)，丁洪偉，史洪洋，孫曉海，史國(guó)棟*

1.江蘇省第二中醫(yī)院骨科，南京 210017

2.海軍軍大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

3.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院骨科，臺(tái)州 318020

腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用方法，廣泛應(yīng)用于臨床。為了提高椎間融合率及減少術(shù)后并發(fā)癥，腰椎椎間融合術(shù)從傳統(tǒng)的后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)融合術(shù)，主要包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）、側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（LLIF）和斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）。OLIF 是Silvestre 等[1］在2012 年首次報(bào)道的一種新的微創(chuàng)技術(shù)，該術(shù)式從左側(cè)腰大肌和腹主動(dòng)脈之間進(jìn)入椎體側(cè)方，安放工作通道，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，主要適用于需行前方減壓融合的腰椎退行性疾病[2］。OLIF 避免了PLIF 對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞及對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根的干擾，但側(cè)方入路操作顯著增加了腰大肌及腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3-5］。本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，分析OLIF 臨床應(yīng)用現(xiàn)狀、并發(fā)癥發(fā)生情況及其防治方法，為該技術(shù)更好地推廣應(yīng)用積累經(jīng)驗(yàn)。

1 OLIF的適應(yīng)證和禁忌證

OLIF 的適應(yīng)證[1-2，6-13］:①腰椎椎間盤退行性疾病，包括Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫，腰椎椎管狹窄癥，腰椎椎間盤突出伴不穩(wěn)，退行性腰椎側(cè)/后凸畸形，椎間盤源性腰痛，椎間盤內(nèi)破裂癥，終板炎等。②硬膜外瘢痕形成、神經(jīng)粘連嚴(yán)重的翻修病例、早期融合手術(shù)后節(jié)段未融合、腰椎術(shù)后鄰椎病、椎間盤摘除術(shù)后復(fù)發(fā)、假關(guān)節(jié)形成、繼發(fā)性腰椎畸形或不穩(wěn)、腰椎手術(shù)失敗綜合征等。③需行前方重建的腰椎骨折，需行前方膿腫清除的腰椎結(jié)核或感染及需行前方病灶切除的腫瘤病變等。

OLIF 的禁忌證[8-9，14-16］:①既往腹部手術(shù)史，左側(cè)腹膜后區(qū)有較大瘢痕形成，腹主動(dòng)脈與腰大肌間隙小等。②中重度腰椎滑脫，神經(jīng)根管/側(cè)隱窩狹窄及嚴(yán)重中央椎管狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、融合、黃韌帶肥厚鈣化等。③重度骨質(zhì)疏松。④中重度旋轉(zhuǎn)性脊柱畸形。⑤發(fā)育性椎管狹窄。⑥重度肥胖。

2 OLIF的臨床療效

Silvestre等[1］回顧性分析經(jīng)OLIF治療的179例患者資料，術(shù)中每個(gè)節(jié)段平均出血量57 mL，每個(gè)節(jié)段平均手術(shù)時(shí)間32.5 min，平均住院天數(shù)7.1 d。Woods等[6］報(bào)道了137例經(jīng)OLIF治療的患者，術(shù)中出血量10 ～ 300 mL，平均83.2 mL，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT，顯示椎間融合率達(dá)97.9%。沈俊宏等[17］報(bào)道86例接受腰椎融合術(shù)的腰椎退行性疾病患者，手術(shù)時(shí)間為（41.7±11.3）min，術(shù)中出血量為（20.5±14.3）mL，椎間融合率為91.9%（79/86）。張建鋒等[9］報(bào)道36例腰椎退行性疾病患者接受單節(jié)段OLIF 治療，手術(shù) 時(shí) 間 為（112±43）min。Ohtori 等[7］報(bào) 道12 例脊柱側(cè)凸畸形患者接受OLIF 治療，平均手術(shù)時(shí)間350 min，平均術(shù)中出血量350 mL，術(shù)后1 年復(fù)查CT 顯示椎間融合率為90%。Lin 等[18］報(bào)道52 例接受stand-alone OLIF 治療的患者，術(shù)后1 年椎間融合率為81.9%。Kim 等[19］報(bào)道29 例接受OLIF 治療的患者，術(shù)后1 年椎間融合率為92.9%。上述報(bào)道的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量差異較大，考慮可能原因?yàn)樾g(shù)者熟練程度不同，疾病病種不同，部分行后路經(jīng)皮置釘內(nèi)固定術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多。有研究結(jié)果顯示，OLIF 的椎間融合率與ALIF、LLIF 相當(dāng)[7，20-21］，stand-alone OLIF 的融合率偏低[18］，提示增加椎體側(cè)方內(nèi)固定或后側(cè)經(jīng)皮椎弓根置釘可提高術(shù)后融合率。

OLIF在畸形矯正、椎管減壓及臨床癥狀改善方面效果顯著。Ohtori等[10］報(bào)道對(duì)35例椎管狹窄癥患者采用OLIF治療，術(shù)前下肢痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分為（8.2±2.7）分，術(shù)后1 年降至（1.5±0.8）分。張建鋒等[9］報(bào)道36例接受OLIF治療的下腰椎退行性疾病患者VAS評(píng)分由術(shù)前（8.3±2.3）分降至術(shù)后6個(gè)月（1.6±0.4）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）由術(shù)前（69.2±17.5）%降至術(shù)后6個(gè)月（10.7±2.7）%。Ohtori 等[7］報(bào)道接受OLIF 治療的12 例脊柱后凸畸形患者腰痛VAS 評(píng)分從術(shù)前（9.5±3.5）分降至術(shù)后（2.3±1.7）分，ODI 由術(shù)前72%降至術(shù)后22%，Cobb 角由42°改善至5°。Fujibayashi 等[22］報(bào)道接受OLIF 治療的28 例腰椎退行性疾病患者，在影像學(xué)上評(píng)估52 個(gè)減壓節(jié)段的間接減壓效果，結(jié)果顯示，硬膜囊橫截面積（CSA）術(shù)前平均99.6 mm2，術(shù)后平均134.3 mm2，術(shù)后較術(shù)前增加30.2%；椎間隙高度術(shù)前平均5.4 mm，術(shù)后平均9.9 mm，術(shù)后較術(shù)前增加82.3%；日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分從術(shù)前平均15.4 分改善至術(shù)后平均24.9 分，改善率達(dá)72.2%。Ohtori 等[23］對(duì)10 例L4，5椎體滑脫患者采用OLIF 治療并進(jìn)行10年隨訪，結(jié)果顯示，腰椎復(fù)位融合滿意，末次隨訪時(shí)椎管橫截面積大于鄰近節(jié)段，黃韌帶厚度較其余節(jié)段薄，說(shuō)明長(zhǎng)期減壓療效仍然顯著。

3 OLIF的并發(fā)癥及防治

OLIF作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，在腰大肌和腹主動(dòng)脈血管間隙操作。理論上，避免了LLIF 直接經(jīng)腰大肌入路損傷腰大肌和腰叢神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，避免了PLIF 和TLIF 造成的腰椎后方結(jié)構(gòu)破壞和椎管內(nèi)組織損傷等并發(fā)癥。但是，該技術(shù)也存在如椎間融合器下沉，交感神經(jīng)鏈損傷，腰叢神經(jīng)損傷，大血管和腰動(dòng)脈等節(jié)段血管損傷，輸尿管、腹膜及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。Mehren 等[24］報(bào)道812 例接受OLIF 治療的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3%，其中感染5 例，血腫11 例，麻痹性腸梗阻2 例，髂靜脈損傷2 例，動(dòng)脈損傷1 例，生殖股神經(jīng)損傷1 例，腰叢神經(jīng)損傷2 例。Abe 等[2］報(bào)道155 例接受OLIF 治療的患者，75 例發(fā)生并發(fā)癥（48.3%），最常見為終板骨折與Cage 下沉（18.7%），其次為腰部乏力與大腿麻木（13.5%）、節(jié)段性動(dòng)脈損傷（2.6%），這些并發(fā)癥大部分是暫時(shí)的，但3 例患者出現(xiàn)永久性損傷（1 例輸尿管損傷，2 例神經(jīng)功能損傷）。Fujibayashi等[25］報(bào)道1 003 例接受OLIF 治療的患者，139 例發(fā)生并發(fā)癥（13.9%），其中感覺神經(jīng)損傷35 例，腰大肌無(wú)力30 例，椎體骨折22 例，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷10 例，腹膜撕裂8 例，節(jié)段動(dòng)脈損傷7 例，前縱韌帶破裂6例，胸膜撕裂5 例，手術(shù)部位感染4 例，融合器錯(cuò)位3 例，腹膜后血腫3 例，輸尿管損傷3 例，腹壁疝2例，腸梗阻1 例。劉進(jìn)平等[15］報(bào)道，67 例患者OLIF術(shù)后發(fā)生大腿短暫麻木無(wú)力2 例，交感神經(jīng)叢損傷1 例，融合器下沉7 例，手術(shù)切口脂肪液化2 例，切口疝1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%。上述研究顯示，OLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異較大，其主要原因可能與術(shù)者手術(shù)熟練程度、患者病種、手術(shù)操作難易程度不同等因素有關(guān)。

為減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)完善MRI 和CT檢查[6，16，26-27］，通過(guò)影像學(xué)資料測(cè)量腰大肌前緣與腰前動(dòng)脈（主動(dòng)脈或左髂動(dòng)脈）左外側(cè)緣之間的距離，間隙過(guò)小易引起血管、腰大肌和腰叢損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，＜1 cm 時(shí)建議選擇其他椎間融合術(shù)式[26］。術(shù)前擺體位時(shí)，輕微的左髖關(guān)節(jié)屈曲將有助于放松左側(cè)腰大肌[28］。術(shù)中需鈍性剝離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，Mirilas等[29］描述了在此入路中可能發(fā)現(xiàn)的4條神經(jīng)，肋下、髂下、髂腹股溝和股外側(cè)皮神經(jīng)，鈍性分離有助于減少這4 條神經(jīng)的損傷。

靠近椎間盤的解剖走廊受到腰大肌前緣和主動(dòng)脈或髂左動(dòng)脈左外側(cè)緣的限制[16］。筆者建議仔細(xì)分離腰大肌前緣，不要超出正中冠狀面，以免損傷生殖股神經(jīng)（位于腰大肌前外側(cè)表面）、腰叢和肌肉本身[24，26，30-31］。此外，還應(yīng)考慮到橫突上腰肌的長(zhǎng)時(shí)間收縮可能危及腰叢[30-31］。管狀牽開器應(yīng)置于斜軌道上，牽開器應(yīng)以椎間盤為中心[16］，在側(cè)位透視投影時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)針插入椎間隙前中1/3 交界處，有助于管狀牽開器的斜置和籠狀牽開器的放置。節(jié)段性血管損傷與管狀牽開器放置有關(guān)。筆者建議在L4/L5節(jié)段固定管狀牽開器時(shí)要注意防止髂腰椎靜脈撕裂[28］。在尋找椎體時(shí)，必須避免用克氏針觸診椎體。

輸尿管病變好發(fā)于L2/L3水平[32］，管狀牽開器可與輸尿管重疊，特別是在腰上水平。因此，在腹膜后通道暴露和管狀牽開器放置的任何節(jié)段，輸尿管都容易受傷。Fujibayashi 等[33］提出采用增強(qiáng)CT重建三維圖像了解輸尿管術(shù)前解剖結(jié)構(gòu)，該研究顯示，90.4%輸尿管位于腰大肌前方，16.0%位于椎體外側(cè)。術(shù)中注意在椎間盤切除術(shù)前完全收縮腹膜后脂肪組織，將輸尿管撥向前方，完全通過(guò)管狀牽開器視野檢查椎間隙。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)血尿或非特異性體征和癥狀，如腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹脹或白細(xì)胞增多時(shí)，應(yīng)考慮輸尿管損傷的可能[33-34］。

交感神經(jīng)鏈位于椎體前1/3 處[24］，盡管在文獻(xiàn)中經(jīng)常被報(bào)道，但沒有關(guān)于保持其完整性的技術(shù) 性 建 議[21，27，35］。Kim 等[21］報(bào) 道29 例L4/L5節(jié) 段接受OLIF 治療的患者，交感神經(jīng)鏈損傷發(fā)生率為13.4%。筆者認(rèn)為，交感神經(jīng)鏈損傷的發(fā)生率被低估，因?yàn)樵诓糠只颊咧校p腿的皮膚溫差很小，癥狀是輕微或可逆的；針對(duì)交感神經(jīng)鏈損傷的預(yù)防，在置入較為狹窄通道時(shí)可向前推移交感鏈。

根據(jù)Uribe 等[36］的研究，椎體從前到后可分為Ⅰ～Ⅳ區(qū)腰叢神經(jīng)走行區(qū)域:L1～4位于Ⅲ區(qū)，L4，5位于Ⅱ、Ⅲ區(qū)交界處。如OLIF 手術(shù)節(jié)段下移，則安全通道應(yīng)前移。在對(duì)側(cè)椎間盤纖維環(huán)松解過(guò)程中，建議使用鈍性手術(shù)工具以避免對(duì)側(cè)腰大肌和腰叢損傷，對(duì)側(cè)纖維環(huán)松解操作過(guò)程中，器械要垂直于椎體側(cè)面。術(shù)后出現(xiàn)腰叢神經(jīng)損傷癥狀，一方面與長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)缺血損傷有關(guān)，另一方面與術(shù)后傷口血腫刺激有關(guān)；若出現(xiàn)損傷癥狀，無(wú)需特殊處理，術(shù)后可自行恢復(fù)。

目前沒有文獻(xiàn)專門討論如何防止OLIF 術(shù)后融合器沉降。然而，有研究報(bào)道了XLIF 術(shù)后融合器沉降的發(fā)生率為0.3% ～ 22.0%。融合器沉降與技術(shù)、置入材料及患者骨密度等多種因素相關(guān)。醫(yī)源性下沉發(fā)生在終板制備、放置融合器時(shí)或放置后立即受損時(shí)，且往往發(fā)生于圍手術(shù)期，與技術(shù)缺陷相關(guān)[37］。因此，也有報(bào)道稱，腰椎上終板相對(duì)于下終板更易發(fā)生沉降，且所有腰椎上終板抗壓力均弱于下終板[37-40］。將融合器置入椎間隙中1/3處，雙側(cè)椎弓根螺釘或椎體側(cè)方螺釘置入有助于避免融合器下沉。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

OLIF 是近幾年新出現(xiàn)的技術(shù)，手術(shù)相關(guān)器械有待進(jìn)一步完善，需要更多解剖與影像學(xué)研究來(lái)指導(dǎo)臨床，也需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪結(jié)果來(lái)驗(yàn)證該術(shù)式的有效性及安全性。目前的研究已證明OLIF 既可實(shí)現(xiàn)有效的間接減壓，完成椎體間融合，又可避免對(duì)椎體后方及椎管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的干擾，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效好的優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)操作技巧及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，OLIF將受到越來(lái)越多脊柱外科醫(yī)師的青睞，造福更多患者。