陳曉紅 王姣焦 沈生榮

WHO[1]2019年全球結(jié)核病年度報(bào)告估算，2018年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1000萬(wàn)例，其中120萬(wàn)例因結(jié)核病而死亡；我國(guó)結(jié)核病患者數(shù)量位居全球第2位，估算2018年我國(guó)結(jié)核病新發(fā)患者86.6萬(wàn)例，其中3.7萬(wàn)例因結(jié)核病而死亡。目前，全球結(jié)核病的疫情仍然嚴(yán)峻，WHO呼吁全球共同采取行動(dòng)，終止結(jié)核病流行[2]。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，除加速新疫苗、診斷試劑、新藥物等的研發(fā)外，重視結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)治療也是至關(guān)重要的措施。

營(yíng)養(yǎng)貫穿結(jié)核病的始終

一、營(yíng)養(yǎng)不良影響結(jié)核病的發(fā)病率

據(jù)估計(jì)，全球約1/3的人為潛伏結(jié)核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)者，其中約有5%～10%的人會(huì)在一生中發(fā)病[3]。營(yíng)養(yǎng)不良能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)獲得性免疫缺陷綜合征，大大增加LTBI發(fā)展為結(jié)核病的概率[4]。WHO[1]2019年全球結(jié)核病年度報(bào)告顯示，2018年全球大多數(shù)結(jié)核病患者發(fā)生在東南亞(44%)、非洲(24%)和西太平洋(18%)地區(qū)，少部分患者發(fā)生在地中海東部(8%)、美洲(3%)和歐洲(3%)。我國(guó)位于東南亞，是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。2010年我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)結(jié)核病疫情以經(jīng)濟(jì)落后的西部地區(qū)高發(fā)，鄉(xiāng)村患病率高于城鎮(zhèn)[5]。2017年聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO)報(bào)告顯示，全球約有8.15億人伴營(yíng)養(yǎng)不良，其中大多數(shù)生活在中低收入國(guó)家，尤其是撒哈拉以南非洲和東南亞地區(qū)[6]。這些結(jié)果顯示結(jié)核病患者大多數(shù)發(fā)生在營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)地區(qū)，提示營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，可增加結(jié)核病的發(fā)病率。

二、營(yíng)養(yǎng)不良影響結(jié)核病的病程進(jìn)展

感染結(jié)核分枝桿菌后，其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程不僅取決于細(xì)菌的數(shù)量和毒力，還與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，各種免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子參與免疫反應(yīng)，其中T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫應(yīng)答在控制結(jié)核病方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[7]。營(yíng)養(yǎng)不良又稱(chēng)營(yíng)養(yǎng)不足，指由于攝入不足或利用障礙引起能量或營(yíng)養(yǎng)缺乏的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致人體組成改變、生理功能下降和精神狀態(tài)改變，有可能導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。營(yíng)養(yǎng)不良是營(yíng)養(yǎng)獲得性免疫缺陷綜合征最常見(jiàn)的原因，將增加宿主對(duì)感染的易感性，從而增加患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體的免疫功能受到多方面的損害，包括吞噬細(xì)胞的吞噬作用減弱，巨噬細(xì)胞和各種促炎細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-12、二型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase 2，NOS2；即“誘導(dǎo)型一氧化氮合酶”)、γ干擾素(IFN-γ)等]的表達(dá)下調(diào)，樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量減少和功能受損，淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，輔助性T細(xì)胞與抑制性T細(xì)胞的比率下降[9-12]。這些因素都促進(jìn)了結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展。

結(jié)核病與營(yíng)養(yǎng)不良存在雙向關(guān)系[13]，結(jié)核病患者大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)核病患者由于胃腸功能紊亂、食欲下降導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少, 使得機(jī)體能量供給不足；同時(shí)結(jié)核分枝桿菌利用患者機(jī)體蛋白用于其自身代謝，菌體物質(zhì)引起患者機(jī)體反復(fù)發(fā)生低熱、盜汗、消瘦等消耗性改變, 造成患者機(jī)體分解代謝增加。所以，結(jié)核病患者中總體上有88.6%伴有營(yíng)養(yǎng)不良，其中以蛋白質(zhì)-能量不良為主(58.8%)，其次為混合型營(yíng)養(yǎng)不良(25.2%)和蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(4.6%)[10]。

營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病始終相互影響。因此，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者要注意預(yù)防結(jié)核?。煌瑫r(shí)，在結(jié)核病診治過(guò)程中，要注意營(yíng)養(yǎng)不良引起免疫功能低下對(duì)其診斷和治療上的影響，以提高治愈率[13]。

三、營(yíng)養(yǎng)不良影響結(jié)核病的治療

在抗結(jié)核藥品問(wèn)世以前，結(jié)核病患者通過(guò)療養(yǎng)和增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，約有25%左右的患者能夠治愈[14]。20世紀(jì)50年代初，抗結(jié)核藥品相繼問(wèn)世，結(jié)核病的治療發(fā)生了劃時(shí)代的變化，大多數(shù)患者能夠治愈；對(duì)于抗結(jié)核藥品治療效果較差的患者，發(fā)現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。Podewils 等[15]發(fā)現(xiàn)，與營(yíng)養(yǎng)正常的耐多藥結(jié)核病患者相比，伴營(yíng)養(yǎng)不良的耐多藥結(jié)核病患者的臨床癥狀更多，痰涂片和痰培養(yǎng)陽(yáng)性率更高，胸部X線攝影顯示空洞病灶更多，治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)也更高。此外，與營(yíng)養(yǎng)正常的結(jié)核病患者相比，伴營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)核病患者結(jié)核復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[16]。另外幾個(gè)研究也表明，伴有營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)核病患者死亡率明顯高于營(yíng)養(yǎng)正常的結(jié)核病患者[17-18]。

營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致結(jié)核病患者機(jī)體免疫功能下降，使病情進(jìn)展和惡化；而結(jié)核病又可以導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。因此，在結(jié)核病防治過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估必不可少，及時(shí)給予合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可以明顯改善臨床結(jié)局[13]。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，大部分患者可以改善臨床結(jié)局，包括縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生率等。目前，國(guó)內(nèi)普遍采用《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2000》(Nutritionalriskscreening2002，NRS-2002)[19]量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良常用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)主要有：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、血漿白蛋白、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽固醇、三頭肌皮膚褶厚度、臂肌圍等。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的LTBI者和結(jié)核病患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)給充足的熱能和營(yíng)養(yǎng)素，以滿(mǎn)足結(jié)核病病灶修復(fù)的需要，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

營(yíng)養(yǎng)支持治療

一、不可或缺的營(yíng)養(yǎng)要素

結(jié)核病是慢性消耗性疾病，熱能需要超過(guò)正常人，推薦高熱能、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。我國(guó)結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)推薦結(jié)核病患者每天攝入能量為每千克體質(zhì)量35～50 kcal(1 kcal=4.180 kJ)，每天攝入蛋白質(zhì)為每千克體質(zhì)量1.2～2.0 g[20]。能量增加可能使患者體質(zhì)量增加，提高治療期間的生活質(zhì)量，但對(duì)病死率、治愈率、治療完成率和痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率無(wú)明顯影響[20]。蛋白質(zhì)是修補(bǔ)組織的重要營(yíng)養(yǎng)素，有利于病灶愈合；同時(shí)可增加血液中抗結(jié)核藥品載體蛋白的濃度，保證抗結(jié)核藥品的有效濃度，從而促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)和病灶吸收[21]。

膽固醇是人體組織必不可少的重要物質(zhì)，不僅參與細(xì)胞膜的形成，還是合成維生素 D、膽汁酸，以及合成甾體激素的原料。研究發(fā)現(xiàn)，人淋巴細(xì)胞膜中的膽固醇含量不僅影響其細(xì)胞毒性功能，還參與淋巴細(xì)胞分化和增殖成為細(xì)胞毒性細(xì)胞，而活化的CD4+、CD8+和γδ T細(xì)胞通過(guò)招募巨噬細(xì)胞和釋放細(xì)胞因子來(lái)控制結(jié)核分枝桿菌感染[22]。芮冬妹等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，治療前結(jié)核病患者血清膽固醇濃度普遍較低，治療 2 個(gè)月后明顯升高。Pérez-Guzmán 等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，高膽固醇飲食的結(jié)核病患者痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率明顯加快。

各種微量元素也是結(jié)核病患者不可或缺的營(yíng)養(yǎng)成分。維生素A能增加機(jī)體免疫力，維生素D能促進(jìn)鈣吸收，維生素C有利于病灶愈合和血紅蛋白合成，B族維生素有改善食欲的作用，鈣是結(jié)核病灶鈣化的原料，鐵是制造血紅蛋白的必備原料。微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足或需求增加，可攝入0.5～1.5倍推薦攝入量的復(fù)合微量元素膳食補(bǔ)充劑。

二、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)重癥專(zhuān)業(yè)委員會(huì)[20]2020年發(fā)布的《結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)》建議：應(yīng)保證結(jié)核病患者膳食能量、蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)攝入，如飲食攝入不足，推薦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)。當(dāng)飲食攝入加ONS不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量或患者完全不能進(jìn)食時(shí)，給予全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN)，當(dāng)TEN無(wú)法實(shí)施或不能滿(mǎn)足目標(biāo)需要量時(shí)，給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。而對(duì)于采用機(jī)械通氣的結(jié)核病患者、結(jié)核性腸梗阻、結(jié)核病并發(fā)糖尿病、結(jié)核病并發(fā)慢性腎臟病、結(jié)核病并發(fā)艾滋病、老年結(jié)核病、兒童結(jié)核病、妊娠期結(jié)核病等特殊結(jié)核病人群，營(yíng)養(yǎng)治療需要根據(jù)不同病情進(jìn)行特殊處理。

總之，營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病存在明確的雙向因果關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，且影響其治療效果；而結(jié)核病又可導(dǎo)致發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)治療是結(jié)核病治療的基礎(chǔ)，更是結(jié)核病防控過(guò)程中必不可少的重要措施。因此，在結(jié)核病防治過(guò)程中，應(yīng)及時(shí)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估，對(duì)于具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早給予科學(xué)合理、精準(zhǔn)有效的營(yíng)養(yǎng)支持，以改善其臨床結(jié)局。