迪力夏提·吾布力 田桃 張興達(dá) 任航 曹夢雨 王祥 馬凱 高明 豐小星 鄭楊
(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管診療中心,吉林 長春 130021;2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心)
心臟破裂(CR)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)嚴(yán)重而并不少見的并發(fā)癥之一,其包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌斷裂,通常發(fā)生在急性期后的前2 w內(nèi),發(fā)病急,病死率極高,預(yù)后極差〔1〕。隨著再灌注治療的普及,STEMI合并CR的比例呈逐年下降趨勢〔2〕,其發(fā)生率為1%~3%,明顯高于其他類型的急性冠脈綜合征患者〔3〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高,其病死率由之前的94%下降至75%〔2〕,但CR仍然是STEMI患者住院期間主要死亡原因之一,一般搶救措施通常無效〔4〕,而且藥物保守治療病死率高、預(yù)后差,外科手術(shù)治療更是面臨手術(shù)難度高、早期病死率高的挑戰(zhàn)〔5〕。因此通過早期風(fēng)險評估,積極采取預(yù)防措施,盡可能防止CR顯得尤為重要〔6〕。基于目前國內(nèi)外研究,年齡、女性、入院時心率、收縮壓、白細(xì)胞水平、血紅蛋白、左前降支病變等因素是STEMI患者發(fā)生CR的獨立危險因素,再灌注治療、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等治療能明顯降低CR的發(fā)生〔2~4,7,8〕。盡管對于STEMI患者發(fā)生CR的危險因素、保護因素研究較多,但在臨床實踐中,用于STEMI患者CR風(fēng)險預(yù)測模型極為有限〔6〕。因此,本研究通過回顧性臨床研究,分析患者臨床資料,擬建立STEMI患者發(fā)生CR的風(fēng)險預(yù)測模型,為STEMI患者CR的早期預(yù)警及合理分配醫(yī)療資源提供參考依據(jù)。
1.1研究對象 從吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心數(shù)據(jù)庫中連續(xù)入選2013年1月1日至2018年6月30日的STEMI患者共9 053例,其中確診為CR的患者167例為破裂組,在未發(fā)生CR的8 886例STEMI患者中,按5%的比例系統(tǒng)抽樣隨機抽取450例患者為對照組,分別從破裂組和對照組中按7∶3系統(tǒng)抽樣隨機分為建模組(破裂117例,未破裂315例)和驗證組(破裂50例,未破裂135例)。
1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①STEMI符合ESC心肌梗死的第三次通用定義〔9〕關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②CR的診斷:游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)心包填塞的癥狀和體征,超聲心動圖提示新出現(xiàn)的心包填塞,心包穿刺可抽出不可凝固血;乳頭肌斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn):心尖部出現(xiàn)響亮、粗糙收縮期雜音,向腋部傳導(dǎo),超聲心動圖可見二尖瓣大量反流或直接觀察到乳頭肌斷裂;室間隔穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn):胸骨左緣4~5肋間出現(xiàn)粗糙的全收縮期雜音,伴收縮期震顫,超聲心動圖可見穿過室間隔的血流束。值得強調(diào)的是醫(yī)院心血管中心對于所有突發(fā)意識不清、心源性休克、搶救患者行即刻床旁心臟彩超,確保了CR診斷的準(zhǔn)確性和及時性〔10〕。超聲心動圖診斷均由2名及以上經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)并獲得資格的臨床醫(yī)師診斷。
1.3資料收集 從數(shù)據(jù)庫中選取入院數(shù)小時即能獲得的臨床資料,包括年齡、性別、發(fā)病時間、心肌梗死部位、既往史、生命體征、入院時Killip分級、血常規(guī)、血肌酐、血尿素氮、離子、隨機血糖、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、初始心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體、腦鈉肽(BNP)/N末端腦鈉肽前體(NT-pro-BNP)及是否行直接PCI治療等資料。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析,正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。對各潛在危險因素進行單因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過二元Logistic回歸分析建立風(fēng)險預(yù)測模型(向前進入法),檢驗水準(zhǔn)P<0.05;在確定風(fēng)險預(yù)測模型后,根據(jù)各危險因素的β值建立CR發(fā)生風(fēng)險的評分標(biāo)準(zhǔn):β值最低者評分為1分,其他因素的基礎(chǔ)評分為該因素的除值(取整數(shù)),得到相應(yīng)權(quán)重,根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對建模組患者進行評分,根據(jù)評分最佳約登指數(shù)選取評分臨界值。模型建立后,模型的擬合優(yōu)度采用Hosmer-Lemeshow 檢驗,P>0.05為校準(zhǔn)度較好;鑒別效度采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC),以AUC大于0.7為鑒別效度較好,并在內(nèi)部數(shù)據(jù)進行驗證,采用雙側(cè)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1CR患者基線資料 在本研究中共167例STEMI患者發(fā)生CR,其中左室游離壁破裂130例(其中同時合并室間隔穿孔 3例、乳頭肌斷裂 1例)、室間隔穿孔 35例、乳頭肌斷裂2例。其中女性87例,男性80例。平均年齡(69.54±9.977)歲。前壁心肌梗死109例(其中同時含有下壁心肌梗死10例,同時合并側(cè)壁心肌梗死5例),下壁心肌梗死53例(同時合并側(cè)壁心肌梗死2例),側(cè)壁心肌梗死5例。共27例在出現(xiàn)CR前存在明確誘因(8例出現(xiàn)惡心嘔吐,7例劇烈胸痛,6例出現(xiàn)情緒激動,6例在大小便后出現(xiàn)CR)。
2.2建模組中兩組患者基礎(chǔ)資料的單因素分析結(jié)果 年齡、性別、腦卒中病史、初始心肌損傷標(biāo)志物、入院時Killip分級、白細(xì)胞計數(shù)、隨機血糖、GRACE評分及未行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)等19個變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 建模組中STEMI患者院內(nèi)破裂組和未破裂組臨床資料比較〔n(%)〕
續(xù)表1 建模組中STEMI患者院內(nèi)破裂組和未破裂組臨床資料比較〔n(%)〕
2.3風(fēng)險預(yù)測模型的建立 將單因素分析篩選出的變量進行二元Logistic回歸分析并建立風(fēng)險預(yù)測模型,最終篩選出5個STEMI后并發(fā)CR發(fā)生的獨立危險因素,根據(jù)其β值,按照相關(guān)性從小到大依次為:既往有腦卒中病史(包括缺血性及出血性)、女性、年齡(按照每10歲為界,分為≤60歲、61~70歲、71~80歲、>80歲四組)、此次入院未行直接PCI及入院時Killip分級Ⅲ~Ⅳ級(表2)。
表2 建模組中STEMI患者院內(nèi)心臟破裂危險因素的Logistic回歸分析
2.4風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建 根據(jù)已建立預(yù)測模型中各危險因素的β值及其變量類型建立CR發(fā)生風(fēng)險的評分標(biāo)準(zhǔn),既往有腦卒中病史為1分,女性為1分,年齡(61~70歲為1分,71~80歲為2分,>80歲為3分),此次入院未行直接PCI術(shù)為2分,入院時Killip分級Ⅲ~Ⅳ級為2分,根據(jù)設(shè)定的評分標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進行評分,根據(jù)評分最佳約登指數(shù)選取評分臨界值,可將患者劃分為低風(fēng)險組(0~3分)、高風(fēng)險組(4~9分)兩組。
2.5風(fēng)險預(yù)測模型的驗證 將上述建立的風(fēng)險預(yù)測模型,采用AUC及Hosmer-Lemeshow 檢驗檢測模型鑒別效度和校準(zhǔn)度,建模組中,AUC (0.771,95%CI:0.723~0.819),Hosmer-Lemeshow 檢驗(P=0.393)。根據(jù)評分可以將患者劃分為低風(fēng)險組(0~3分)和高風(fēng)險組(4~9分)兩組。在CR患者中,低風(fēng)險組患者明顯少于高風(fēng)險組(29.9%vs 70.1%,P<0.001),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。內(nèi)部驗證組中,AUC (0.758,95%CI:0.682~0.835),Hosmer-Lemeshow 檢驗(P=0.669),結(jié)果顯示該模型有較好的對CR的預(yù)測價值。
2.6本評分模型與既往CR風(fēng)險評分模型比較 Qian等〔6〕通過年齡、性別、心率、心肌梗死部位、血紅蛋白數(shù)量、白細(xì)胞計數(shù)及入院時間等7個變量建立了STEMI患者預(yù)測CR的風(fēng)險評分模型,與此模型相比,本研究5個變量更為簡易,并能迅速獲得,且對年齡進一步細(xì)分,更加符合建立預(yù)測模型要求〔11〕,在建模組和驗證組總數(shù)據(jù)中,本研究評分AUC大于Qian等〔6〕人的CR風(fēng)險模型(0.761 vs 0.680),因此在臨床實際運用中,本研究模型在STEMI患者中預(yù)測CR更有優(yōu)勢。見表3、圖1。
表3 CR風(fēng)險評分與本研究評分對STEMI患者發(fā)生CR的預(yù)測價值比較
圖1 CR風(fēng)險評分與評分的AUC比較
CR是STEMI患者致死性并發(fā)癥之一,是STEMI患者住院后早期死亡的第三大原因,僅次于心源性休克和充血性心力衰竭〔12〕。其發(fā)生機制可能與心肌細(xì)胞凋亡與壞死、炎癥損傷、膠原降解、再灌注損傷等有關(guān)〔13,14〕。若其一旦發(fā)生,治療比較棘手,因此對于STEMI患者早期危險分層、合理地給予干預(yù)措施、預(yù)防CR的發(fā)生顯得尤為重要。本研究通過回顧性病例對照研究,得出了既往腦卒中病史、女性、年齡、此次入院未行直接PCI、入院時Killip分級Ⅲ~Ⅳ級等5個變量是STEMI發(fā)生CR的獨立危險因素,且建立了簡易的評分模型用于早期預(yù)測STEMI患者CR的風(fēng)險,為臨床上此類患者的危險分層提供依據(jù)。
在本研究中1.84%(167/9 053)STEMI患者發(fā)生CR,這與既往文獻報道相似〔3,15〕,其中82例(49.1%)和32例(19.6%)患者分別在發(fā)病24 h內(nèi)及3~5 d發(fā)生CR,這符合CR發(fā)生高峰的時間特點〔8〕。本研究得出的5個變量均在以往的文獻中明確報道與CR的發(fā)生有關(guān)〔2,3,15~18〕。在本研究的預(yù)測模型中女性占1分,分析其原因可能由于雌激素水平、炎癥損傷、側(cè)支循環(huán)少、延遲就診、心室壁薄、容易情緒不安、躁動等導(dǎo)致比男性更容易出現(xiàn)CR〔7,19,20〕。在本研究中年齡每增加10歲,其CR發(fā)生率也成倍增加,這與Lopez-Sendon等〔3〕的研究結(jié)果相似。模型中,年齡61~70歲為1分,71~80歲為2分,>80歲為3分,起著舉足輕重的作用。高齡一直是CR發(fā)生的重要危險因素〔21〕,老年患者CR死亡率也高居不下〔22〕。隨著年齡的增長,出現(xiàn)的更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的損傷、更常見的多支血管病變、脂肪浸潤、心肌脆性大、順應(yīng)性差、組織修復(fù)能力差等能解釋為什么高齡患者更容易出現(xiàn)CR〔7,12,23〕。眾所周知,心血管疾病與腦卒中有許多共同的危險因素,關(guān)系密切〔24〕,文獻報道5.1%的STEMI患者既往合并腦卒中病史〔25〕。既往腦卒中病史在本研究模型中占1分,分析其原因,更多合并高血壓、糖尿病及外周血管疾病使此類患者并發(fā)癥多,高齡及認(rèn)知功能障礙等導(dǎo)致患者延遲就診〔25〕,冠狀動脈在內(nèi)的動脈系統(tǒng)粥樣硬化更嚴(yán)重,再灌注治療及抗血小板治療接受率低〔26〕等綜合因素使此類患者更容易出現(xiàn)CR。Killip分級已經(jīng)成為急性心肌梗死患者入院時簡單而有效的危險分層工具〔27〕。本研究顯示,入院時Killip分級Ⅲ~Ⅳ級在模型中占2分,此類患者CR發(fā)生率為入院時Killip分級Ⅰ~Ⅱ級患者的3.498倍。此類患者通常入院時即存在嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克,反映心肌梗死面積大,院內(nèi)死亡率較高。低灌注狀態(tài)、更常見的多支血管、左主干病變〔28〕、直接 PCI 的比例和有循證依據(jù)的藥物(抗血小板、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB)使用較少〔29〕等可能加速了此類患者CR的發(fā)生。在我們建立的預(yù)測模型中,未行直接PCI占2分。根據(jù)STEMI管理指南,直接PCI無疑是STEMI患者首選的再灌注策略,能明顯降低患者死亡率〔9〕。它也許通過恢復(fù)血管灌注,限制梗死面積,降低透壁性梗死程度,改善左心室重塑等方面來降低CR的發(fā)生〔30〕,但是其帶來的出血風(fēng)險及再灌注損傷也不容忽視,如何降低此類風(fēng)險也許能成為進一步降低CR發(fā)生的新的突破口〔16〕。
綜上,本研究模型中的每個變量都能用于早期預(yù)測CR的風(fēng)險,但單個變量的辨別能力有限,當(dāng)這些變量集中在一起時,預(yù)測能力會大大提高,而且5個選定的預(yù)測變量可在入院后可迅速獲得,并快速組合,迅速識別出STEMI患者并發(fā)CR的高危人群,臨床上可通過加強護理、心理指導(dǎo)、盡可能控制危險因素(如心率、血壓等)、選擇合理再灌注治療策略、盡可能應(yīng)用有循證依據(jù)的藥物(抗血小板、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI/ARB)等個體化管理〔12〕,最大程度降低CR的發(fā)生。
研究局限性:①本研究是單中心、回顧性病例對照研究,樣本量相對較少,可能存在偏倚。②雖然在獨立內(nèi)部隊列中驗證了評分模型,但缺乏外部驗證。③CR診斷均依據(jù)臨床表現(xiàn)及床旁彩超或超聲心動圖,缺乏尸檢,可能低估了真實世界中CR發(fā)生率。