范杰梅，倪娟，許曉惠，苗素琴，傅點(diǎn)，蘇義，徐曉莉

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 南京 210006)

2019年8月19日，老撾瑯勃拉邦一輛載有40多名中國游客的客車發(fā)生嚴(yán)重事故,在行駛下坡途中突現(xiàn)剎車故障，翻車墜谷，導(dǎo)致31人受傷。此時(shí)，正在參加“中國-老撾軍隊(duì)‘和平列車-2019’人道主義醫(yī)學(xué)救援聯(lián)合演訓(xùn)暨醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)”的醫(yī)療隊(duì)接到上級(jí)命令，要求對(duì)傷員進(jìn)行緊急救援?，F(xiàn)將傷員救治轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的護(hù)理措施與體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 傷員情況 經(jīng)過當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)人員緊急搜救，31名傷員被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，其中年齡最小者15歲，最大者79歲；有8名病情較重，其中有2名病情危急已在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹膜后血腫清除術(shù)、脾臟切除術(shù)”；其余均為骨折傷員，病情相對(duì)穩(wěn)定。

1.2 醫(yī)療資源 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)療資源有限。醫(yī)院常規(guī)開展的檢查項(xiàng)目有B超、X線、CT，可用于診斷骨折、胸腹腔出血等；沒有儲(chǔ)備血制品，傷員輸血需要從萬象緊急籌備并通過飛機(jī)運(yùn)送至瑯勃拉邦；外科醫(yī)生少，外科手術(shù)主要以止血、清創(chuàng)術(shù)為主，從未開展過骨折內(nèi)固定術(shù)；藥物儲(chǔ)備量少且品種單一，如抗生素只有“頭孢呋辛”。另外，本次醫(yī)療隊(duì)自身攜帶的醫(yī)療物資在前期演訓(xùn)活動(dòng)中已經(jīng)消耗部分，所剩醫(yī)療物資不能滿足緊急救援的需求。因此，救治任務(wù)所需醫(yī)療物質(zhì)主要依靠當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的緊急籌措。

1.3 傷員的救治 老撾當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源極為有限，且氣候炎熱，對(duì)部分重傷員的治療十分不利。醫(yī)療隊(duì)根據(jù)醫(yī)療救援中的損傷控制原則[1]，決定將輕傷員就地治療，重傷員及需進(jìn)一步手術(shù)的骨折傷員優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至萬象103醫(yī)院。到達(dá)103醫(yī)院后，醫(yī)療隊(duì)成員立即對(duì)傷員進(jìn)行病情監(jiān)護(hù)和健康檢查，并組織專家會(huì)診、制訂治療方案。在治療過程中，2名行“腹膜后血腫清除術(shù)”和“脾臟切除術(shù)”重傷員的病情出現(xiàn)進(jìn)一步惡化趨勢(shì)。經(jīng)醫(yī)療隊(duì)成員與老方醫(yī)療人員共同會(huì)診后，決定將2名病情惡化傷員及2名骨折需進(jìn)一步治療傷員乘八一改裝直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)至國內(nèi)920醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 護(hù)理工作的實(shí)施

2.1 空中轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理工作 轉(zhuǎn)運(yùn)工作由2名醫(yī)生和1名護(hù)士負(fù)責(zé)組織實(shí)施。(1)護(hù)理物資準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)前根據(jù)4名傷員的病情制訂轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案，重點(diǎn)標(biāo)注傷員現(xiàn)存主要問題及影響轉(zhuǎn)運(yùn)的因素，遵循個(gè)體化原則配備每個(gè)傷員轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)所需的醫(yī)療物品；提前對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)飛機(jī)客艙內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行護(hù)理隱患排查，如對(duì)氧氣瓶容量、充氧日期進(jìn)行核查，檢測(cè)氧氣導(dǎo)管是否通暢、心電監(jiān)護(hù)儀是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)等。(2)傷員交接：交接傷員時(shí)，護(hù)士隨轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生查看傷員傷情，護(hù)士負(fù)責(zé)建立護(hù)理文書，內(nèi)容包括傷員的傷情、基本信息和親屬受傷情況；因飛機(jī)在飛行過程中客艙會(huì)發(fā)生搖晃，每名傷員轉(zhuǎn)運(yùn)前建立兩條靜脈通道，避免病情突然發(fā)生變化時(shí)無法及時(shí)有效建立靜脈通道，延誤治療時(shí)機(jī)。(3)心理疏導(dǎo)：護(hù)士對(duì)傷員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免其情緒波動(dòng)過大，重點(diǎn)關(guān)注此次車禍有親屬受傷的轉(zhuǎn)運(yùn)傷員，并將傷員心理狀態(tài)與醫(yī)生進(jìn)一步溝通。(4)醫(yī)患溝通：因飛行過程中客艙內(nèi)噪聲較大，醫(yī)患溝通主要依靠事先準(zhǔn)備的標(biāo)有“疼痛”、“口渴”、“惡心”等標(biāo)牌，必要時(shí)采用書寫交流的方式，直升機(jī)起飛前需對(duì)傷員交代清楚。

2.2 空中轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理工作 (1)傷員固定：將2名重傷員的擔(dān)架使用擔(dān)架固定裝置固定；2名傷情平穩(wěn)的下肢骨折傷員的擔(dān)架安置在座位附近，并用繩子固定擔(dān)架，防止滑動(dòng)；核對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)人數(shù)、檢查每位傷員的管道是否妥善固定、監(jiān)測(cè)傷員生命體征、調(diào)整液體輸注速度、給予重傷員氧氣吸入、查看骨折肢體擺放是否得當(dāng)。(2)空中護(hù)理：首先，因飛行噪聲較大，易引起傷員出現(xiàn)躁動(dòng)，因此需為傷員佩戴好防噪聲耳機(jī)；其次，由于飛機(jī)起飛前天氣炎熱，傷員衣物較單薄，隨著飛行高度攀升，且直升機(jī)機(jī)艙內(nèi)風(fēng)較大，傷員體感溫度下降明顯，所以應(yīng)及時(shí)幫助傷員采取保暖措施；最后，需關(guān)注飛行高度變化對(duì)傷員脈氧值的影響，此次1名傷員在飛機(jī)攀升過程中出現(xiàn)脈氧值下降8%左右，同時(shí)主訴胸悶癥狀，因此，空中伴隨保障的護(hù)士應(yīng)時(shí)刻警惕傷員的脈氧變化。

2.3 空中轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)后的護(hù)理工作 在飛機(jī)順利著陸后，護(hù)士需再次檢查傷員的生命體征、管道和液體通路，隨后協(xié)助醫(yī)生安排好傷員出艙。到達(dá)醫(yī)院后，按傷情輕重，先安置重傷員再安置輕傷員進(jìn)入?？圃\治。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士負(fù)責(zé)向傷員和傷員家屬告知轉(zhuǎn)運(yùn)工作安全順利，重點(diǎn)關(guān)注轉(zhuǎn)運(yùn)前出現(xiàn)情緒波動(dòng)的傷員。

3 討論

3.1 傷員后送與分流的規(guī)范性 事故發(fā)生后，幸存?zhèn)麊T需第一時(shí)間被送到當(dāng)?shù)馗鱾€(gè)醫(yī)院救治。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源有限，不具備對(duì)重傷員及骨折傷員進(jìn)行處理的醫(yī)療條件和水平，故需進(jìn)一步醫(yī)療后送，但無論是瑯勃拉邦還是萬象的醫(yī)療資源均有限，所有傷員均希望轉(zhuǎn)到更好的醫(yī)院進(jìn)行治療，如何將傷員及時(shí)、有效、科學(xué)地分流是現(xiàn)場(chǎng)急需解決的問題。根據(jù)分類后送的原則并合理評(píng)估運(yùn)力以及103醫(yī)院的收治力量后，第一批轉(zhuǎn)運(yùn)的人員確定為腹部手術(shù)術(shù)后和開放性骨折的傷員，電話征求家屬同意，同時(shí)做好未轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的病情評(píng)估，指導(dǎo)下一步治療。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)工具選擇的時(shí)效性 事故救援過程中，時(shí)間就是生命。批量傷員緊急救治的基本要求就是時(shí)效性，在事故救援時(shí)應(yīng)快速展開救治并將需要后送傷員快速后送。轉(zhuǎn)運(yùn)的方式有汽車、火車、船泊、飛機(jī)等，選用何種轉(zhuǎn)運(yùn)方式和路線，需根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)的距離、轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間、傷員的病情、轉(zhuǎn)運(yùn)工具可提供的救治支持等合理選擇，并提前進(jìn)行申請(qǐng)和準(zhǔn)備，為快速后送打好基礎(chǔ)。

3.3 救援人員組成的合理性 緊急救援時(shí)間緊、任務(wù)重，人員數(shù)量越少有利于快速集結(jié)和抵達(dá)，但人數(shù)過少又不能滿足救援任務(wù)，且救援的突發(fā)狀況較多，傷情復(fù)雜、多樣，因此，抽組哪個(gè)科室醫(yī)生、護(hù)士、后勤保障人員以及人員數(shù)量至關(guān)重要。此次救援抽組由10人組成，優(yōu)先抽組具有非戰(zhàn)爭軍事衛(wèi)勤實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)隊(duì)員[2]，分別為1名領(lǐng)隊(duì)負(fù)責(zé)總指揮和協(xié)調(diào)，1名藥劑師負(fù)責(zé)物資的調(diào)配和管理，6名骨科、胸外科、急救醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、普通外科和重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生負(fù)責(zé)傷員的救治，2名護(hù)理人員配合醫(yī)生進(jìn)行救治和心理疏導(dǎo)。目前，事故中所有的中方傷員已全部轉(zhuǎn)運(yùn)回國，部分傷員已痊愈出院。我們將對(duì)此次跨國事故救援的做法進(jìn)行進(jìn)一步的總結(jié)和分析，以期為后續(xù)野戰(zhàn)醫(yī)療所護(hù)理隊(duì)伍的培訓(xùn)提供參考。