陳 霏，王 碧，王一丹，關(guān)彬彬，解 圓

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西咸陽(yáng) 712000

血常規(guī)是醫(yī)院最基本的血液檢查項(xiàng)目，標(biāo)本量大，目前，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室普遍采用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及一些相關(guān)參數(shù)的分析，很大程度上提高了檢測(cè)速度，但人血細(xì)胞存在著多樣性和復(fù)雜性，儀器檢測(cè)只能作為一種過(guò)篩手段，遇見可疑情況，仍需有經(jīng)驗(yàn)的工作人員通過(guò)顯微鏡檢查(簡(jiǎn)稱鏡檢)進(jìn)行確認(rèn)。但在現(xiàn)實(shí)情況下，做不到每個(gè)標(biāo)本都進(jìn)行鏡檢，因此設(shè)置合適的復(fù)檢規(guī)則成為提高血常規(guī)檢測(cè)質(zhì)量和效率的必要手段[1-3]。2005年，國(guó)際血液學(xué)復(fù)檢專家組推薦了“41條自動(dòng)血細(xì)胞分析和分類復(fù)檢規(guī)則”(簡(jiǎn)稱國(guó)際41條)[4]；2008年國(guó)內(nèi)的XE-2100復(fù)檢協(xié)作組，制訂并推薦了“23條復(fù)檢規(guī)則”(簡(jiǎn)稱國(guó)內(nèi)23條)[5]。本研究基于上述兩大規(guī)則，結(jié)合本院臨床實(shí)際，制訂和驗(yàn)證適合于本實(shí)驗(yàn)室的復(fù)檢規(guī)則并加以評(píng)估。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來(lái)源 隨機(jī)收集陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院2018年4月16日至4月30日血常規(guī)標(biāo)本1 330份。標(biāo)本采集使用一次性真空采集管(抗凝劑為乙二胺四乙酸二鉀)，采集部位選擇肱靜脈，采集量為2 mL，剔除疑似凝集、溶血、乳糜、黃疸的標(biāo)本，必要時(shí)重新采集，所選標(biāo)本覆蓋所有臨床科室，其中初診標(biāo)本為1 060份，復(fù)診標(biāo)本為270份，標(biāo)本來(lái)源、患者性別、年齡隨機(jī)分布。

1.2儀器與試劑 血常規(guī)檢測(cè)采用Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本Sysmex公司)；血涂片制備使用Sysmex sp-1000i全自動(dòng)推染片儀(日本Sysmex公司)；閱片使用全自動(dòng)血細(xì)胞形態(tài)分析儀(瑞典Cellavision公司)。除染液為珠海貝索生產(chǎn)的瑞氏-吉姆薩染色液，其他試劑均為原廠配套試劑。顯微鏡為Olympus光學(xué)顯微鏡(日本Olympus公司)。

1.3方法

1.3.1血細(xì)胞分析儀檢測(cè) 所有標(biāo)本按照實(shí)驗(yàn)室Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀流水線標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序進(jìn)行操作，在采集后2 h內(nèi)完成檢測(cè)。所用儀器每年參加國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、陜西省臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，且質(zhì)評(píng)成績(jī)合格；每半年進(jìn)行一次校準(zhǔn)；每天開機(jī)后、檢測(cè)標(biāo)本前均使用2個(gè)不同水平的質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控合格后方可進(jìn)行患者標(biāo)本檢測(cè)。

1.3.2制片 使用Sysmex sp-1000i全自動(dòng)推染片儀制備標(biāo)準(zhǔn)血片兩張，分別進(jìn)行編號(hào)，分裝在兩套標(biāo)本盒內(nèi)。每批涂片，隨機(jī)抽取3～5張，肉眼和低倍鏡觀察血片質(zhì)量。儀器法推片速度快且易于標(biāo)準(zhǔn)化，速度和質(zhì)量上都優(yōu)于人工制片。

1.3.3鏡檢 將兩套涂片分別置于DM96進(jìn)行閱片，儀器自動(dòng)鏡檢并分類。由2名有豐富形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的工作人員將分類結(jié)果進(jìn)行校正再分類，記錄分類結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行各類細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察。閱片儀分類結(jié)束后，再由工作人員在普通光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行白細(xì)胞、血小板數(shù)量的估計(jì)，對(duì)白細(xì)胞分類異常，增生異?；钴S或低下，涂片過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，過(guò)厚或過(guò)薄的血涂片進(jìn)行重點(diǎn)鏡檢，密切關(guān)注片尾和邊緣的血細(xì)胞，對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)異常和血小板異常要鏡下瀏覽，分別記錄鏡檢結(jié)果。整合閱片儀和鏡檢結(jié)果并記錄。對(duì)于血細(xì)胞形態(tài)結(jié)果，只要有1名人員發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性即判斷為鏡檢陽(yáng)性。鏡檢包括確認(rèn)發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常、評(píng)估細(xì)胞數(shù)量異常。

鏡檢陽(yáng)性參照專家標(biāo)準(zhǔn)[5-7]進(jìn)行判斷。包括(1)細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：紅細(xì)胞明顯大小不等(大小相差1倍以上)；發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；中空淡染擴(kuò)大(大于1/2淡染區(qū))紅細(xì)胞>30%；巨大血小板>15%；見到血小板聚集；存在杜勒小體的細(xì)胞>10%；中毒顆粒中性粒細(xì)胞>10%；空泡變性粒細(xì)胞>10%。(2)細(xì)胞的數(shù)量/比例改變：原始和幼稚細(xì)胞≥1%；早幼/中幼粒細(xì)胞≥1%；晚幼粒細(xì)胞≥2%；異型淋巴細(xì)胞>5%；有核紅細(xì)胞≥1%；漿細(xì)胞≥1%。

1.4復(fù)檢規(guī)則制訂 參照國(guó)際41條[4]和國(guó)內(nèi)23條[5]復(fù)檢規(guī)則，針對(duì)本院患者病種特點(diǎn)，結(jié)合Sysmex XE-5000五分類血細(xì)胞分析儀的性能特點(diǎn)，制訂出血涂片復(fù)檢規(guī)則22條。

1.5復(fù)檢規(guī)則評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]標(biāo)本經(jīng)XE-5000血細(xì)胞分析儀檢查后，符合復(fù)檢規(guī)則22條中任意一條規(guī)則即為復(fù)檢規(guī)則陽(yáng)性。以鏡檢結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，符合上文鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)任意一條即為陽(yáng)性，否則判定為陰性。若儀器檢驗(yàn)時(shí)觸及規(guī)則為陽(yáng)性，血涂片鏡檢陽(yáng)性為真陽(yáng)性，鏡檢未發(fā)現(xiàn)異常則儀器結(jié)果為假陽(yáng)性；若儀器檢驗(yàn)時(shí)沒有觸及規(guī)則為陰性，鏡檢陰性為真陰性，鏡檢發(fā)現(xiàn)了異常則儀器結(jié)果為假陰性。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)驗(yàn)證公式計(jì)算真陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率、真陰性率、假陰性率、復(fù)檢率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確率。

2 結(jié) 果

根據(jù)鏡檢結(jié)果分析，假陽(yáng)性標(biāo)本154份，觸發(fā)參數(shù)主要為血小板計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、未成熟粒細(xì)胞、核左移；而假陰性標(biāo)本30份，主要是血小板聚集、未成熟粒細(xì)胞、巨大血小板和有核紅細(xì)胞。計(jì)算真陽(yáng)性率為7.97%(106/1 300)，假陽(yáng)性率為11.58%(154/1 330)，假陰性率為2.26%(30/1 330)，真陰性率為78.20%(1 040/1 330)。復(fù)檢率為19.55%，準(zhǔn)確率為86.16%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40.77%，陰性預(yù)測(cè)值為97.20%。

3 討 論

Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀是目前臨床應(yīng)用廣泛的血細(xì)胞分析儀之一，它采用電阻抗法、流式細(xì)胞術(shù)及染色等方法進(jìn)行白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的計(jì)數(shù)和分類，同時(shí)還可以對(duì)原幼細(xì)胞及異常情況進(jìn)行報(bào)警，其分析速度快且結(jié)果準(zhǔn)確率高。但是，血細(xì)胞形態(tài)復(fù)雜多變，儀器檢測(cè)不能識(shí)別特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)的細(xì)胞，因此還不能完全替代人工鏡檢[10-13]。原則上，每一個(gè)血常規(guī)標(biāo)本都應(yīng)鏡檢，但由于樣本量過(guò)大，實(shí)際工作不可能達(dá)到。因此，一份合適的復(fù)檢規(guī)則尤為重要。復(fù)檢規(guī)則的制訂要在保證檢驗(yàn)質(zhì)量的基礎(chǔ)上(假陰性率<5%)，盡可能地降低復(fù)檢率。

制訂和驗(yàn)證復(fù)檢規(guī)則需要的樣本量大(≥1 000份標(biāo)本)，人工制片和鏡檢不僅效率低下，耗時(shí)耗力，而且個(gè)人制片、染色、閱片的習(xí)慣性差異較大，難以標(biāo)準(zhǔn)化。而且復(fù)檢規(guī)則驗(yàn)證最耗時(shí)的工作就是白細(xì)胞分類，全自動(dòng)推染片儀配合全自動(dòng)閱片機(jī)，自動(dòng)推片，流水線操作，閱片儀白細(xì)胞預(yù)分類，抓取細(xì)胞圖像顯示在計(jì)算機(jī)的顯示屏上，解放雙手且再現(xiàn)性好，不光速度快，提高了效率，同時(shí)易于標(biāo)準(zhǔn)化，涂片之間差異較小，瀏覽視野更多，易于發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞，大大提高了復(fù)檢規(guī)則建立和驗(yàn)證的質(zhì)量、效率[12]。但是，由于全自動(dòng)閱片儀掃描的是單細(xì)胞層，對(duì)于邊緣和尾部不能完全瀏覽，且對(duì)于一些特殊標(biāo)本，如白細(xì)胞總數(shù)過(guò)低或過(guò)高、血小板聚集、不典型細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積過(guò)低或過(guò)高、血涂片過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)等情況，自動(dòng)化儀器的機(jī)動(dòng)性不足，這時(shí)候，仍然需要人工鏡檢進(jìn)行彌補(bǔ)，對(duì)儀器鏡檢的結(jié)果進(jìn)行人為校正，二者結(jié)合，保證復(fù)檢規(guī)則的可靠性[10-12]。

通過(guò)對(duì)1 330份標(biāo)本的分析比對(duì)，假陰性率為2.26%，符合國(guó)際檢驗(yàn)學(xué)復(fù)審專家組的規(guī)定(<5.0%)，且沒有漏檢原始、幼稚細(xì)胞，復(fù)檢率為19.55%，符合中國(guó)血細(xì)胞復(fù)檢協(xié)定組規(guī)定，略低于其他研究報(bào)道[13-14]，工作人員工作量適中。

綜上所述，本復(fù)檢規(guī)則的制訂合理有效，假陰性率低，復(fù)檢率適中，符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，可以應(yīng)用于臨床。復(fù)檢規(guī)則的制訂和驗(yàn)證是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，必須大力發(fā)展、常年堅(jiān)持和不斷改進(jìn)。并且需要定期對(duì)人員進(jìn)行形態(tài)學(xué)的培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床溝通，結(jié)合醫(yī)院情況，不斷改進(jìn)優(yōu)化，并且應(yīng)該向臨床宣傳，加強(qiáng)臨床的配合度和認(rèn)知度，更好地為臨床診斷和患者治療提供支持。