劉 琦，郭金竹，賈建平，竇萬臣

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)外科， 北京 100730)

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科是國家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，在臨床工作之外承擔(dān)著較多的教學(xué)任務(wù)，包括醫(yī)大學(xué)生、規(guī)范化培訓(xùn)(簡稱：規(guī)培)醫(yī)師和本院住院醫(yī)師等。由于神經(jīng)系統(tǒng)解剖的高度復(fù)雜性，要理解和掌握腦組織的解剖并非易事，單純從書籍和影像學(xué)上仍無法直觀理解手術(shù)入路及病變的重要毗鄰關(guān)系。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科嘗試與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教研室建立聯(lián)系，根據(jù)臨床需要，

有針對性地開展臨床神經(jīng)外科解剖教學(xué)工作，取得了良好效果。

1 課程背景

對于醫(yī)學(xué)生來說，人腦解剖是難于學(xué)習(xí)的課程之一。進(jìn)入臨床實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生、規(guī)培醫(yī)師，甚至已經(jīng)定科的神經(jīng)外科住院醫(yī)師都普遍感到人腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難于理解。在做手術(shù)助手的過程中，雖然可以直接觀察人腦結(jié)構(gòu)，有助于對人腦解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)和理解。但是由于人腦結(jié)構(gòu)過于復(fù)雜，神經(jīng)外科手術(shù)入路的視野又比較狹窄，加之人腦質(zhì)地柔軟脆弱，過度牽拉會造成腦組織挫傷和出血，造成嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，因此，仍無法清晰直觀的看到病變結(jié)構(gòu)，難于理解病變周圍的重要結(jié)構(gòu)及其毗鄰。有時即使反復(fù)閱讀解剖書籍，在影像學(xué)資料上認(rèn)真觀察會有一定效果，但是對于深部結(jié)構(gòu)及其毗鄰結(jié)構(gòu)，在理解上仍存在著困難。

為了克服上述困難，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的解剖教研室聯(lián)合，成立教學(xué)小組，以問題為導(dǎo)向，針對臨床上的具體問題，展開臨床應(yīng)用解剖研究。

2 前期調(diào)研和籌建教學(xué)小組

作為臨床教學(xué)醫(yī)院，在滿足日常臨床工作的同時，要保證臨床醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的教學(xué)任務(wù)。教學(xué)對象包括協(xié)和醫(yī)學(xué)院的見習(xí)和實習(xí)學(xué)生規(guī)培醫(yī)生、本院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師以及本科的住院醫(yī)師等。通過多批次的廣泛征詢意見，普遍認(rèn)為人腦解剖是學(xué)習(xí)的難點，很多住院醫(yī)師在跟帶教老師多次上臺同類型的手術(shù)后，仍然對某些結(jié)構(gòu)缺乏了解，述說即使在手術(shù)臺上，也無法看清楚病變的具體部位，對手術(shù)入路不了解，對手術(shù)可能出現(xiàn)哪些風(fēng)險知之甚少。即使經(jīng)過臺上講解，在臺下通過影像學(xué)資料指點仍然存在困惑。

為了解決這一教學(xué)中的難點，北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教研室溝通，提出了神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床解剖學(xué)習(xí)需求，得到了解剖教師的積極回應(yīng)。成立了一線教學(xué)老師為骨干的教學(xué)小組，根據(jù)學(xué)生們的臨床需要，進(jìn)行尸體解剖教學(xué)講解。

3 教學(xué)實踐及課程實施

3.1 提出問題

根據(jù)臨床遇到的病例展開學(xué)習(xí)討論，復(fù)習(xí)相關(guān)解剖知識，先在電腦上通過影像學(xué)資料進(jìn)行講解，爭取對該病例所涉及的解剖有初步認(rèn)識。結(jié)合既往同類患者術(shù)中所見，包括對手術(shù)入路是否清晰，手術(shù)入路可能遇到的重要結(jié)構(gòu)有哪些，這些機構(gòu)受到損失會導(dǎo)致哪些嚴(yán)重并發(fā)癥等提出問題。然后針對這些問題，設(shè)計需要的解剖部位。聯(lián)系解剖教研室的老師準(zhǔn)備標(biāo)本和解剖臺。

3.2 解剖課程實施

3.2.1 課前準(zhǔn)備：小組的解剖課實施涉及到多方面的限制，包括神經(jīng)外科的日常工作及解剖教研室的日常教學(xué)，要避開日常的醫(yī)學(xué)大課，所以需要提前規(guī)劃，包括住院醫(yī)師等學(xué)員的時間，也要根據(jù)解剖教研室的日常授課安排。通常會被安排在中午和周末的時間。一旦確定即著手準(zhǔn)備各種材料和器械。通知解剖教研室的老師提前準(zhǔn)備標(biāo)本。

提前準(zhǔn)備一次性手術(shù)服，照相機等設(shè)備，檢查開顱手術(shù)器械是否足夠，是否能用。

3.2.2 課程實施：采用小班授課方式，一般參與的人員在3～5名為宜，太多會影響效果。根據(jù)住院醫(yī)師事先提出的問題，按照實際手術(shù)的入路進(jìn)行，從擺頭位和畫手術(shù)切口線開始。分層切開頭皮，顱骨鉆孔，銑刀切下骨板。在這個過程中，隨時提問參與者，并回答學(xué)員提出的問題，指出手術(shù)進(jìn)入到哪一步，根據(jù)哪些體表和顱骨標(biāo)志進(jìn)行定位。進(jìn)入腦組織后，在每一個可見的結(jié)構(gòu)被顯露出來時，大家輪流在顯微鏡下或肉眼觀察，并仔細(xì)拍照記錄。對照解剖書籍，認(rèn)真比對，提倡帶教老師和學(xué)習(xí)參與者互動，盡可能多的解答問題，充分利用有限的標(biāo)本資源。

按照手術(shù)入路完成解剖后，將整個腦組織完整取出，并做不同的切面解剖，觀察病變部位的周圍毗鄰關(guān)系，這種角度的觀察，是在手術(shù)過程中所無法做到的?？梢宰尨蠹覍φw的方向感和風(fēng)險有更多的認(rèn)識。

4 學(xué)習(xí)成效

參與臨床應(yīng)用解剖的見實習(xí)同學(xué)和住院醫(yī)師們普遍感覺收獲很大，對手術(shù)過程有了更充分的了解。之前讀了很多書都無法理解的東西，在看到實物標(biāo)本后就豁然開朗了。百聞不如一見，在實物標(biāo)本面前，更容易看懂掌握。參與者普遍反映，這種方式直觀，形象，有互動，是學(xué)習(xí)腦解剖的好方法。

5 討論

教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)院的一項重要任務(wù)，關(guān)于教學(xué)方法是臨床帶教人員要掌握的基本人文知識。人腦解剖復(fù)雜，形狀不規(guī)則，如果不用圖片，單純描述起來非常困難，向來都是醫(yī)學(xué)生及年輕醫(yī)生頭疼的問題。但這從另一方面也提示神經(jīng)外科醫(yī)師傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在著不足，在方法學(xué)上仍有改進(jìn)空間[1-2]。

從教育學(xué)的角度考慮，教學(xué)包括“教”和“學(xué)”兩個方面，雙方相互配合，會產(chǎn)生事半功倍的效果。以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)要比以通過考試為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)更容易讓學(xué)生們感知到學(xué)習(xí)內(nèi)容的重要性，容易激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性，是目前積極提倡的教學(xué)方法[3-4]。本文所提倡的教學(xué)方法，本著以問題為導(dǎo)向的原則，讓住院醫(yī)們從臨床病例資料，到影像學(xué)檢查，到手術(shù)室內(nèi)所見，逐層加深對腦解剖的認(rèn)知。在學(xué)習(xí)過程中，讓學(xué)員們提出問題，根據(jù)大家反映較多的問題，設(shè)計解剖學(xué)習(xí)計劃，有的放矢，可以充分發(fā)揮學(xué)員們的主動性，顯著提高學(xué)習(xí)效果。類似的“翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例式教學(xué)模式”在臨床實踐中也以被證實有助于醫(yī)學(xué)教學(xué)[5]。

在這種小組學(xué)習(xí)中，除了解剖學(xué)知識的交流外，還可以進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的學(xué)習(xí)。例如，每次在進(jìn)行尸體解剖前，要求參與者集體起立，向尸體鞠躬默哀，感謝尸體捐獻(xiàn)者為醫(yī)學(xué)研究做出的貢獻(xiàn)，表達(dá)所有人員對于尸體捐獻(xiàn)者的深切敬意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-醫(yī)學(xué)模式，人文知識對于一名醫(yī)生也是非常重要的[6-7]。

在實施解剖課過程中，不僅學(xué)生們獲得知識，可以學(xué)到在書本上學(xué)習(xí)不到的東西。對于講者來說，也是一個學(xué)習(xí)的過程。教學(xué)相長，也督促講者認(rèn)真?zhèn)湔n，把相關(guān)內(nèi)容充分掌握，才不至于在教學(xué)過程中變得被動。實踐出真知，在教學(xué)過程中，也對人腦的解剖有了更深層次的認(rèn)識。

對于解剖教研室的老師來說，也有收益。一般來說，教學(xué)時是按照系統(tǒng)解剖和局部解剖來講，通常都是從整體來講，從全腦的角度看問題。當(dāng)解剖老師看到來自臨床一線的應(yīng)用解剖時，也會意識到，原來解剖還可以這么做，這么講！原來臨床外科大夫看解剖的角度是問題導(dǎo)向的，也對醫(yī)學(xué)生解剖教學(xué)的改進(jìn)有所裨益。神經(jīng)外科臨床教學(xué)也呼吁解剖教師的參與[8]。

本教學(xué)方法的初步實踐表明，對于神經(jīng)解剖這種非常抽象的形態(tài)學(xué)來說，把基礎(chǔ)和臨床教學(xué)結(jié)合起來，更容易提高教學(xué)效果，可以作為未來教改的方向之一。