肖劍春，張妙顏，徐 源，吳 斌

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科，北京 100730)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“規(guī)培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，指醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生完成學(xué)?；A(chǔ)教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。規(guī)培的目標(biāo)是為了培養(yǎng)出具有扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能，且能獨立規(guī)范地完成本專業(yè)常見病、多發(fā)病的診療工作的臨床住院醫(yī)師。

1 外科規(guī)培教學(xué)中的難點

規(guī)培與一般的大學(xué)教育不同，是醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后教育。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)通知，規(guī)培以住院醫(yī)師在各科室輪轉(zhuǎn)過程為基礎(chǔ)，有專門帶教老師負(fù)責(zé)，以臨床實踐為重點，以提升職業(yè)素養(yǎng)和臨床中規(guī)范

診療能力為主要任務(wù)。筆者通過對北京協(xié)和醫(yī)院外科的5名臨床帶教老師和10名在陪住院醫(yī)師進(jìn)行訪談，將北京協(xié)和醫(yī)院外科規(guī)培教學(xué)中的難點歸納如下：

缺乏針對性：由于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育制度不統(tǒng)一，參與規(guī)培的住院醫(yī)師水平參差不齊。臨床帶教老師在教學(xué)時不能有效評估住院醫(yī)師的知識能力水平。因此有的知識技能點重復(fù)教學(xué)，耽誤教學(xué)時間；有的知識技能點教學(xué)不足，使住院醫(yī)師達(dá)不到規(guī)培的要求。

缺乏系統(tǒng)性：為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，讓住院醫(yī)師對相應(yīng)的知識技能有更深入的理解和更深刻的記憶，臨床帶教老師常常將教學(xué)與臨床問題相結(jié)合。但伴隨而來的問題是，教學(xué)內(nèi)容上只能“看菜吃飯”，不夠系統(tǒng)和全面。

時間安排困難：外科科室中常組織小講課，也會有面向研究生、進(jìn)修生和本科生的大講課等。但由于患者的管理和手術(shù)的需要，住院醫(yī)師有時無法參與學(xué)習(xí)。每個在培生的時間安排不同，這些講座的授課時間難以顧及到所有人。

傳統(tǒng)的教育模式逐漸無法滿足外科學(xué)的教學(xué)需求，教育工作者必須不斷探尋適用性更強(qiáng)的新型教育模式和教學(xué)平臺。

2 微信規(guī)培教學(xué)平臺的建立

微信(WeChat)是一個可為移動智能終端提供即時通訊服務(wù)的免費(fèi)應(yīng)用程序，由騰訊公司于2011年1月21日推出。在此基礎(chǔ)上，騰訊公司推出微信公眾平臺，通過流媒體共享，企業(yè)、團(tuán)體和個人可以推送圖文、語音、視頻等內(nèi)容，實現(xiàn)與用戶的實時溝通交流。微信的普及程度以及其傳播內(nèi)容的即時性、私密性和形式多樣性，使其具有巨大的教育潛能。近年來，各醫(yī)學(xué)高等院校的教育工作者們不斷探索微信在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)科、護(hù)理等諸多學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容包括查體、手術(shù)操作、病例討論、病歷書寫等[2]。但這些改革主要基于微信的群組聊天、朋友圈等功能，對于微信公眾平臺應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，尤其是外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面的探索較少。本文以“PUMC規(guī)培教學(xué)”公眾號為例，在探索微信公眾平臺在外科規(guī)培中的應(yīng)用。

“PUMC規(guī)培教學(xué)”微信公眾號是由北京協(xié)和醫(yī)院外科創(chuàng)立的訂閱號，創(chuàng)建于2017年12月，已發(fā)布近百篇醫(yī)學(xué)相關(guān)文章，訂閱用戶近千人，覆蓋北京協(xié)和醫(yī)院外科所有在培生，并輻射到院外的外科規(guī)培生。每一季度，由北京協(xié)和醫(yī)院教學(xué)負(fù)責(zé)團(tuán)隊及公眾號負(fù)責(zé)人確定教學(xué)主題，面向本院及外院教職人員發(fā)布征文?；厥盏耐陡逶儆山虒W(xué)負(fù)責(zé)團(tuán)隊審核，公眾號管理團(tuán)隊編輯后發(fā)布。本院在培生閱讀學(xué)習(xí)后在朋友圈或微信群中轉(zhuǎn)發(fā)完成學(xué)習(xí)打卡和推廣。

3 微信公眾平臺關(guān)于教學(xué)模式的探索

3.1 微信公眾平臺結(jié)合LBL教學(xué)

聽講為主教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)是最為傳統(tǒng)的教學(xué)模式，知識點通過教師的講解，由學(xué)生被動接收。盡管這種“填鴨式”教學(xué)能夠在最短的時間內(nèi)向?qū)W生灌輸最多的知識量，但學(xué)生真正能夠做到理解、掌握并熟練應(yīng)用的知識卻非常少，不利于培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力[3]。微信公眾平臺可以對課堂內(nèi)容進(jìn)行同步整理、提煉和總結(jié)，同時插入課堂中的精彩片段，從而與傳統(tǒng)的LBL相結(jié)合。“PUMC規(guī)培教學(xué)”的“精彩課堂”欄目收錄了規(guī)培講座、各科室培訓(xùn)等內(nèi)容，對課堂內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)、提煉后，發(fā)布相應(yīng)的課件、課堂錄音或錄像，并提供課堂學(xué)習(xí)資料的下載鏈接。這種線上授課方式作為課堂授課的重要補(bǔ)充，不但有利于學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提升，并且能夠充分利用學(xué)生的碎片時間，使得因臨床工作、手術(shù)、實驗等原因未能現(xiàn)場聽課的同學(xué)，亦能學(xué)習(xí)課堂精要，提高授課覆蓋面。

3.2 微信公眾平臺與PBL結(jié)合

基于問題教學(xué)法(problem-based learning，PBL)自1969年由加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，核心是通過提出問題，激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，充分調(diào)動學(xué)習(xí)者的主動性，“教”服務(wù)于“學(xué)”[4]。研究表明，PBL模式傳授的知識量不少于傳統(tǒng)的LBL，但學(xué)生對知識的綜合應(yīng)用能力更強(qiáng)，記憶時間更久，并在學(xué)習(xí)中獲得更多的快樂。教師在課后常常提出由課堂教學(xué)內(nèi)容引出和拓展的思考問題[5]?！癙UMC規(guī)培教學(xué)”在推文中介紹某一問題的相關(guān)背景知識，學(xué)生可在評論區(qū)討論問題的解決方法和答案，最后由高年資醫(yī)師在欄目下一期推文中分析問題，整理答案，并點評同學(xué)們的答案。這一欄目通過師生間的強(qiáng)互動，加深了學(xué)生對醫(yī)學(xué)問題的理解，并且不同專業(yè)背景的學(xué)生討論同一醫(yī)學(xué)問題，有利于學(xué)生拓寬思路。如在開腹手術(shù)后切口感染問題的討論中，普通外科背景的學(xué)生強(qiáng)調(diào)了術(shù)中對切口保護(hù)的重要性并提出了具體措施，整形外科背景的學(xué)生則強(qiáng)調(diào)了傷口縫合技術(shù)和縫合針線的使用對切口感染的影響。借助微信公眾平臺這一線上平臺，參與問題討論的學(xué)生和老師的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過線下的小型課堂，集體思維的廣度和深度都獲得了有效的提升。

3.3 微信公眾平臺與CBL結(jié)合

基于案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)由PBL發(fā)展而來，以具體的臨床案例為切入點，以問題為基礎(chǔ)，進(jìn)行小組討論式教學(xué)[6]。CBL的實踐性強(qiáng)，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中時可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，加強(qiáng)學(xué)生對理論知識的應(yīng)用，更適用于醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的提升階段[7]。“PUMC規(guī)培教學(xué)”的“病例分享”欄目征集了有趣及疑難的病例。教師在推文中指出病例中值得討論與探究的要點，學(xué)生在評論區(qū)發(fā)表自己的看法，教師引導(dǎo)討論，在欄目的下一期推文中，再由教師整理和點評學(xué)生的回答，幫助同學(xué)們形成更加系統(tǒng)的臨床思維體系。線下CBL常出現(xiàn)的問題是教師因時間和精力等條件限制而無法關(guān)注到學(xué)生的每一個想法。而借助微信公眾平臺，教師可以有充足的時間瀏覽所有的回復(fù)，從而關(guān)照到每一個參與討論的學(xué)生。

3.4 微信公眾平臺的創(chuàng)新教學(xué)模式

3.4.1 協(xié)作式教學(xué):微信公眾平臺的協(xié)作式教學(xué)是由一名或多名指導(dǎo)教師與醫(yī)學(xué)生借助微信公眾平臺，協(xié)作完成預(yù)定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，包括廣泛協(xié)作模式和內(nèi)部協(xié)作模式。

“PUMC規(guī)培教學(xué)”的管理者會定期發(fā)布征稿信息，投稿人沒有年資限制。每一篇推文都有高年資醫(yī)師作為審稿老師，負(fù)責(zé)對投稿人進(jìn)行專業(yè)、細(xì)致、耐心的指導(dǎo)。投稿人寫作和修改的過程也是對相關(guān)知識進(jìn)行深入而透徹學(xué)習(xí)的過程，最終推文在教師與投稿人的協(xié)作學(xué)習(xí)后成形。這是基于微信公眾平臺的內(nèi)部協(xié)作教學(xué)模式，學(xué)生在這種模式中不僅學(xué)到了專業(yè)知識，更學(xué)習(xí)了老師的治學(xué)態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)。

3.4.2 目標(biāo)式教學(xué):現(xiàn)如今，許多背單詞和英文閱讀軟件開發(fā)了“每日打卡”功能，在每天背單詞或閱讀過后分享至朋友圈完成打卡。打卡累積一定天數(shù)后，可以獲得相應(yīng)的獎勵。這種教學(xué)模式以短期目標(biāo)刺激或鼓勵學(xué)生的學(xué)習(xí)活動，以促使學(xué)生逐漸形成學(xué)習(xí)習(xí)慣，進(jìn)而更有利于實現(xiàn)較為長遠(yuǎn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

“PUMC規(guī)培教學(xué)”引入了這種目標(biāo)式教學(xué)模式。用戶在閱讀學(xué)習(xí)過推文后分享至朋友圈，再將分享截圖發(fā)送至公眾號后臺。累積分享100 d后，用戶將獲得公眾號紀(jì)念品及醫(yī)學(xué)相關(guān)叢書等獎勵。經(jīng)統(tǒng)計，設(shè)定閱讀分享任務(wù)后，平均每篇推文閱讀量提升27%，分享率提升19%。

4 討論

“PUMC規(guī)培教學(xué)”通過對教學(xué)模式的創(chuàng)新探索，力求突破當(dāng)前外科住院醫(yī)師規(guī)培中的難點，提升規(guī)培教學(xué)質(zhì)量。

提高教學(xué)針對性：在文章的編排上，微信公眾平臺可以充分考慮不同類別和層次醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。推文作者將學(xué)習(xí)材料進(jìn)行總結(jié)提煉，再用平實的語言寫成推文，以圖片、視頻等輔助講解和說明，在寫作過程中作者也往往都融入了自己的臨床經(jīng)驗和體會，這有助于讀者對艱澀知識的理解和記憶。推文對于知識的降解常常深入淺出，對于不同的推文，或是一篇推文的不同部分，讀者可以自行選擇需要學(xué)習(xí)的知識，避免重復(fù)教學(xué)及知識盲區(qū)。

提高教學(xué)系統(tǒng)性：平臺的教學(xué)內(nèi)容和方向由外科教學(xué)負(fù)責(zé)人確定，是基于整體規(guī)培教學(xué)大綱的規(guī)劃。教學(xué)內(nèi)容從疾病診療常規(guī)、病例分析、臨床經(jīng)驗分享，到手術(shù)和操作技巧、科研方法、醫(yī)學(xué)人文，將住院醫(yī)師在臨床工作中遇到的問題歸納總結(jié)，有助于住院醫(yī)師形成相應(yīng)的知識體系。

提高學(xué)習(xí)效率：當(dāng)今社會正朝向“碎片化”模式發(fā)展。日益加速的社會節(jié)奏帶來時間的碎片化，飛速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)帶來信息的碎片化。低年級醫(yī)學(xué)生依然可以在課堂上利用完整的時間模塊集中學(xué)習(xí)外科相關(guān)的基礎(chǔ)知識和技能，但在研究生及高年資醫(yī)師的外科教學(xué)中，傳統(tǒng)的、完整時間模塊的集體課堂學(xué)習(xí)并不現(xiàn)實[8]。微信推送通常簡潔精煉、重點突出，可以在短時間的閱讀中獲取大量有價值的知識點。用戶可以將好用的、希望學(xué)習(xí)的內(nèi)容收藏，在空閑時間隨時點開學(xué)習(xí)或復(fù)習(xí)。例如我們可以通過微信公眾平臺，將一種疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和治療充分凝練后呈現(xiàn)在一篇短小的推文中，醫(yī)學(xué)生可以隨用隨查?！癙UMC規(guī)培教學(xué)”一般在晚8點至9點推送，剛好是醫(yī)務(wù)工作者相對放松的時間，能夠以輕松愉悅的心情接受新知識。因此，通過微信公眾平臺，將碎片化的知識嵌入碎片化的時間，使知識的傳遞過程更加高效。

5 總結(jié)與展望

本研究以“PUMC規(guī)培教學(xué)”為例，探索微信公眾平臺在外科住院醫(yī)師規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用，突破目前外科規(guī)培教學(xué)中的難點，以期提升教學(xué)質(zhì)量。但總體而言微信公眾平臺的應(yīng)用尚處于起步階段，需要進(jìn)一步對教學(xué)效果進(jìn)行評價，并通過不斷實踐和反饋加以完善。