蔣曉涵，權(quán)隆芳，賈小強(qiáng)，李東冰，趙衛(wèi)兵，謝振年，曹威巍，崔春暉

1成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川成都610075

2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科 北京100091

血液系統(tǒng)疾病患者免疫功能狀態(tài)較差，多次化療導(dǎo)致免疫功能進(jìn)一步降低，也會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制，極易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[1]。駱宜茗等[2]研究顯示，在186例成人急性白血病患者中肛周感染率達(dá)13.4%。據(jù)相關(guān)報(bào)道，化療期間患者出現(xiàn)肛周感染的發(fā)生率可達(dá)40%～50%，即便是在層流病房中，這一比例也可達(dá)20%[3]。肛周感染以肛周膿腫、肛瘺、肛裂多見，一般保守治療無法使其痊愈，需外科手術(shù)治療，由于血液系統(tǒng)疾病患者一般情況較差，病程長(zhǎng)，手術(shù)切口愈合影響因素多，因此治療難度較大。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科長(zhǎng)期研究血液系統(tǒng)疾病合并肛周感染的治療，并予以中西醫(yī)結(jié)合治療方案。筆者于西苑醫(yī)院肛腸科學(xué)習(xí)期間觀察3例血液系統(tǒng)疾病合并肛周感染病例的診療過程（包括1例急性髓系白血病合并肛周感染和2例骨髓異常增生綜合征合并肛周感染），患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)后予以中西醫(yī)結(jié)合方案治療，在院期間患者手術(shù)切口愈合情況較好。筆者梳理此3例血液系統(tǒng)疾病合并肛周感染患者的診治方法并加以總結(jié)，供同道參考。

1 病例資料

1.1 案例一

患者女性，40歲，2019年1月于外院確診為“急性髓系白血病”并進(jìn)行化療，化療后出現(xiàn)便后滴狀鮮血，肛門疼痛，排糞及排糞后加重，捫及肛內(nèi)組織物脫出，需用手還納，予中藥（具體不詳）及“普濟(jì)痔瘡栓”外用治療，癥狀稍緩解，為完善進(jìn)倉(cāng)移植前治療準(zhǔn)備，于2019年5月5日因“肛裂、混合痔”收入西苑醫(yī)院，患者既往無肛腸相關(guān)疾病。?？撇轶w見：肛周可見皮垂，后側(cè)可見裂口，深達(dá)肌層，裂口處紅腫，未見瘺口；指診未觸及腫物，退指指套無血染。因疼痛窺鏡未查。入院診斷：1.急性髓系白血病合并肛周感染；2.肛裂；3.混合痔?；颊哂?019年5月6日在腰麻下行肛裂切除術(shù)+混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)+肛乳頭切除術(shù)，術(shù)中窺鏡下可見單個(gè)肛乳頭，補(bǔ)充術(shù)中診斷：肛乳頭瘤。術(shù)后予靜脈滴注頭孢他啶抗感染、碘伏清潔切口，中藥口服、祛毒二黃湯坐浴、金黃膏外涂創(chuàng)面?；颊哐壑芮嗪凇⑸嗟t苔薄白、脈細(xì)弦，考慮患者脾腎兩虛，予八珍湯合六味地黃湯加減健脾補(bǔ)腎。

術(shù)后第10天患者訴手術(shù)切口疼痛可耐受，無發(fā)熱，大小便正常，手術(shù)切口有少許滲血、創(chuàng)面周緣皮膚無明顯水腫，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.41×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.94×1012/L，血紅蛋白100 g/L，血小板計(jì)數(shù)482×109/L，中性粒細(xì)胞比50.40%。綜合患者病情，準(zhǔn)予患者出院?；颊哂谖髟丰t(yī)院出院后至外院繼續(xù)進(jìn)行血液系統(tǒng)疾病化療治療，自行停服中藥，并于出院3天后出現(xiàn)肛門腫痛。

2019年6月26 日患者于外院診療過程中因肛門疼痛暈厥一次，遂請(qǐng)西苑醫(yī)院肛腸科院外會(huì)診?；颊呔癫?，因肛門疼痛強(qiáng)迫體位，翻身困難。眼周青黑，舌淡紅苔白微膩根燥，脈細(xì)弦數(shù)沉弱。?？撇轶w見：肛門紅腫，前側(cè)手術(shù)傷口邊緣水腫明顯。疼痛評(píng)分8分。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.89×109/L，血紅蛋白74 g/L，血小板計(jì)數(shù)66×109/L。結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈，考慮脾腎兩虛、邪毒侵犯，予患者口服中藥，以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎為法，八珍湯合六味地黃湯加減口服，外用祛毒二黃湯去芒硝加金銀花20 g、蒲公英20 g濕敷，奧硝唑氯化鈉溶液20 mL保留灌腸。

2019年7月1 日患者至西苑醫(yī)院肛腸科門診就診，?？撇轶w：手術(shù)傷口未見紅腫，無分泌物，水腫減輕。訴疼痛評(píng)分：排糞后5分，平時(shí)3分。患者于外院住院，口述血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78×109/L，血紅蛋白76 g/L，血小板計(jì)數(shù)176×109/L，囑患者繼續(xù)口服前述中藥方，外治法同前。

后期患者疾病情況允許，從外院出院后返家護(hù)理手術(shù)傷口，以待手術(shù)傷口愈合后準(zhǔn)備進(jìn)倉(cāng)移植，患者通過網(wǎng)上隨診。2019年7月12日從患者所提供照片見手術(shù)傷口無紅腫，訴疼痛評(píng)分：排糞后3分，平時(shí)1分?；颊呱嗟t苔白膩，口服中藥以前述藥方為底方，加厚樸10 g燥濕。2019年7月31日從患者所提供的照片可見，手術(shù)傷口愈合，患者訴肛門無疼痛、排糞正常。2019年8月中旬患者進(jìn)倉(cāng)移植成功，移植2個(gè)月后網(wǎng)上隨診，肛門無不適癥狀。移植3個(gè)月后網(wǎng)上隨診，患者急性髓系白血病移植后復(fù)發(fā)，但肛門無不適癥狀。

1.2 案例二

患者男性，31歲，2019年6月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“骨髓異常增生綜合征”，后間斷行化療治療，患者半個(gè)月前出現(xiàn)肛門疼痛，自行溫水清洗后疼痛緩解，捫及肛內(nèi)組織物脫出，可自行還納，無便血，自行外用“普濟(jì)痔瘡栓”癥狀未緩解，2019年10月11日由門診以“肛瘺、肛裂”收入院?；颊呒韧鶡o肛腸相關(guān)疾病。?？撇轶w見：截石位6點(diǎn)位距肛緣1 cm處可見0.5 cm×0.5 cm瘺口，沿瘺口向肛緣內(nèi)6點(diǎn)位可觸及條索，有壓痛，肛緣后側(cè)可見裂口；指診未觸及腫物，退指指套無血染。因疼痛窺鏡未查。入院診斷：1.骨髓異常增生綜合征合并肛周感染；2.肛瘺；3.肛裂；4.混合痔?；颊哂?019年10月14日在局麻+強(qiáng)化下行肛瘺切除術(shù)+肛裂切除術(shù)+痔切除術(shù)+肛乳頭切除術(shù)，術(shù)中窺鏡可見單個(gè)肛乳頭，補(bǔ)充術(shù)中診斷：肛乳頭瘤。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢他啶抗感染，予中醫(yī)化腐生肌換藥，中藥口服以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎，金黃膏外涂創(chuàng)面，祛毒二黃湯外用濕敷，奧硝唑氯化鈉溶液20 mL保留灌腸。患者精神差，乏力，眼周青黑，舌淡紅苔白，脈細(xì)弱，結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈，考慮氣血不足、脾腎兩虛，湯藥以補(bǔ)益氣血為法，佐以健脾補(bǔ)腎，以八珍湯合補(bǔ)中益氣湯加減。

術(shù)后第7天患者自訴手術(shù)切口輕微疼痛，無發(fā)熱，可自行排黃色軟便，排糞后少量出血，排尿通暢，肛門手術(shù)切口無水腫、紅腫、異常分泌物，血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.51×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.35×1012/L，血紅蛋白71 g/L，血小板計(jì)數(shù)5×109/L。患者手術(shù)切口長(zhǎng)勢(shì)良好，但血液系統(tǒng)疾病控制不佳，建議患者出院后專科治療，準(zhǔn)予出院?；颊叱鲈汉笥谕庠盒醒翰？浦委?，因檢出“心包積液”，患者停服中藥，2個(gè)月后與患者家屬取得聯(lián)系，家屬訴患者手術(shù)傷口一直未愈，反復(fù)感染紅腫，后失訪。

1.3 案例三

患者男性，62歲，2019年1月于外院確診“骨髓異常增生綜合征”，未予規(guī)律化療治療，血液系統(tǒng)疾病控制不佳，2019年5月出現(xiàn)便血，色暗紅，量少，平時(shí)自覺肛門輕微疼痛，排糞時(shí)疼痛加重，排糞后緩解，捫及肛周腫物，不能用手還納，患者未予任何肛腸?？浦委?，2019年9月自覺癥狀加重，自行予“馬應(yīng)龍痔瘡膏”外用，癥狀偶有緩解，2019年11月18日因“混合痔、肛裂、肛乳頭瘤”由門診收入院?；颊呒韧鶡o肛腸相關(guān)疾病。?？撇轶w見：肛周可見輕微皮垂，截石位5點(diǎn)位可見脫出肛乳頭瘤，3點(diǎn)位脫出物頂端有黑色壞死物，肛緣后側(cè)可見裂口，未見瘺口；指診未觸及腫物，退指指套無血染。因疼痛窺鏡未查。入院診斷：1.骨髓異常增生綜合征合并肛周感染；2.肛裂；3.肛乳頭瘤；4.混合痔?；颊哂?019年11月20日在局麻下行肛裂切除術(shù)+肛乳頭切除術(shù)+痔切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢他啶抗感染，予中醫(yī)化腐生肌換藥，中藥口服以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎，金黃膏外涂創(chuàng)面、祛毒二黃湯外用濕敷，奧硝唑氯化鈉溶液20 mL保留灌腸?；颊呔癫?，臥床，面色、唇甲蒼白，眼周青黑明顯，舌淡紅苔白，脈細(xì)弱，結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈，考慮脾腎兩虛、氣血不足，湯藥以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎為法，以補(bǔ)中益氣湯合六味地黃湯加減。

術(shù)后第9天患者自訴手術(shù)切口輕微疼痛，無發(fā)熱，排黃色軟便，排糞后少量出血，排尿通暢，肛門手術(shù)切口無滲血、水腫、紅腫、異常分泌物，換藥時(shí)可見協(xié)助奧硝唑氯化鈉溶液注入肛內(nèi)的細(xì)軟管前端內(nèi)有血液，予急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.11×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.91×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板計(jì)數(shù)36×109/L，中性粒細(xì)胞比23.40%，予緊急輸入懸浮紅細(xì)胞2 U；術(shù)后第12天，常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白78 g/L，血小板計(jì)數(shù)9×109/L，緊急輸入血小板2個(gè)治療量；術(shù)后第13天，復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.71×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.55×1012/L，血紅蛋白76 g/L，血小板69×109/L，中性粒細(xì)胞比31%，患者肛門手術(shù)切口恢復(fù)可，可見肉芽組織生長(zhǎng)，準(zhǔn)予患者出院至外院繼續(xù)予以血液系統(tǒng)疾病專科治療，肛腸專科隨診，患者出院后堅(jiān)持口服中藥。

2020年1月16日患者至西苑醫(yī)院肛腸科門診就診，其面色、唇甲轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，精神好轉(zhuǎn)，可經(jīng)常下床活動(dòng)。?？撇轶w見：截石位1點(diǎn)位肛緣可見輕微皮垂，3點(diǎn)位可見約長(zhǎng)1 cm梭形傷口，無水腫、分泌物，傷口處可見肉芽組織生長(zhǎng)，上皮開始覆蓋。訴疼痛評(píng)分：排糞后3分、平時(shí)1分。囑患者繼續(xù)口服前述中藥，祛毒二黃湯坐浴，定期門診隨診。

2 討論

2.1 肛周感染的發(fā)生

前述3個(gè)案例中的患者均無肛腸相關(guān)疾病史，在罹患血液系統(tǒng)疾病后或者化療后發(fā)病，同時(shí)結(jié)合專科檢查可見肛門局部紅腫、疼痛，也有可見瘺口者，符合肛周感染表現(xiàn)[4]?？紤]與患者免疫功能下降

2.2 肛周感染的干預(yù)

2.2.1 手術(shù)相關(guān) 術(shù)前應(yīng)完成麻醉評(píng)估以選擇適用的麻醉方案。因患者感染風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)切口恢復(fù)能力較低下，要求手術(shù)操作精細(xì)，盡可能減小創(chuàng)面、減少手術(shù)切口周圍副損傷。

2.2.2 術(shù)后治療 予常規(guī)靜脈滴注抗生素治療、中醫(yī)化腐生肌換藥等處理，同時(shí)予奧硝唑氯化鈉溶液保留灌腸，以及凝血凍干粉、海藻酸鈣敷料至手術(shù)切口處止血及引流分泌物。此外，加用西苑醫(yī)院特色治療：

（1）中藥口服：患者血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)，術(shù)中有出血，考慮此類患者氣血不足、脾腎兩虛，因此術(shù)后口服中藥以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎為主，以八珍湯或者補(bǔ)中益氣湯加減；人參、白術(shù)益氣，當(dāng)歸、熟地補(bǔ)益陰血，白芍養(yǎng)血斂陰，川芎活血行氣，合地、歸而彰補(bǔ)血之效；茯苓健脾滲濕，甘草益氣補(bǔ)中，伍參、術(shù)而助益脾之功，佐以補(bǔ)腎之熟地等，共奏補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎之效。

（2）祛毒二黃湯坐?。红疃径S湯為西苑醫(yī)院肛腸科自創(chuàng)方，可采用坐浴或局部濕敷方式用藥。其以《醫(yī)宗金鑒》古方“祛毒湯”為基礎(chǔ)加減化裁而來，由蒼術(shù)20 g、黃柏20 g、黃連20 g、馬齒莧20 g、側(cè)柏葉20 g、五倍子20 g、芒硝20 g組成，其中君藥黃連清熱燥濕，可在創(chuàng)面形成局部無菌環(huán)境，從而起到預(yù)防、控制感染的作用[6]；臣藥黃柏、蒼術(shù)、側(cè)柏葉、馬齒莧，四藥合用瀉火解毒，可有效減少炎性滲出物的產(chǎn)生，同時(shí)與君藥結(jié)合增加清熱燥濕力度，保持創(chuàng)面的相對(duì)干燥，佐藥五倍子收濕斂瘡，在創(chuàng)面愈合環(huán)境適宜的前提下，五倍子可加速愈合[7-9]。諸藥合用，共奏清熱燥濕、瀉火解毒、生肌鎮(zhèn)痛、消腫止血之功效。

（3）十味金黃膏外用：術(shù)后換藥時(shí)，常取少量十味金黃膏薄涂于手術(shù)切口處以消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒。十味金黃膏為西苑醫(yī)院院內(nèi)制劑，其以陳實(shí)功《外科正宗》中“如意金黃散”為底方加減化裁而來。十味金黃膏由大黃、黃柏、白芷、姜黃、天南星、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、甘草、天花粉組成。大黃、黃柏、甘草清熱解毒，姜黃、白芷、天南星、天花粉消腫鎮(zhèn)痛，配合陳皮、厚樸、蒼術(shù)理氣活血鎮(zhèn)痛，諸藥合用共奏消腫鎮(zhèn)痛、清熱解毒之效[10]。

2.2.3 總體治療情況3例患者術(shù)后均予以抗生素有關(guān)，也可能因化療藥物損傷腸黏膜細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)菌易位，進(jìn)而發(fā)生肛周感染[5]。治療、對(duì)癥處理并結(jié)合西苑醫(yī)院特色治療，在肛周感染術(shù)后短期恢復(fù)方面取得較為確切的療效。其中，在院期間遵囑使用中藥，手術(shù)切口長(zhǎng)勢(shì)良好，出院后堅(jiān)持使用中藥對(duì)手術(shù)切口進(jìn)一步愈合也有助益。

2.3 小結(jié)

肛周感染在血液系統(tǒng)疾病患者中較為常見，對(duì)原發(fā)疾病的控制產(chǎn)生不利影響，甚至危及生命?？刂聘腥臼侵匾母深A(yù)，但長(zhǎng)期靜脈抗生素治療也可引發(fā)不良事件，且額外增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床中常加以對(duì)癥處理、坐浴治療等緩解癥狀，但因肛門部位特殊，容易反復(fù)感染。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院肛腸科在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，針對(duì)血液系統(tǒng)疾病合并肛周感染總結(jié)出較為系統(tǒng)的治療方案，涵蓋精細(xì)手術(shù)操作、術(shù)后抗生素治療、換藥、保留灌腸等多個(gè)方面，并對(duì)此類患者辨證施治，通過口服中藥以補(bǔ)益氣血、健脾補(bǔ)腎，祛毒二黃湯坐浴或濕敷以清熱解毒燥濕，加以十味金黃膏外用消炎鎮(zhèn)痛，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方案補(bǔ)正氣、控感染，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，可為血液系統(tǒng)疾病的治療提供有利條件。