評(píng)論者：孫艷武（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：sunyanwu83@sina.com）DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2020.05.023

［文獻(xiàn)來(lái)源］CALMELS M,COLLARD M K,CAZELLES A,et al.Local excision after neoadjuvant chemoradiotherapy versus total mesorectal excision:a case-matched study in 110 selected high-risk patients with rectal cancer[J].Colorectal Dis,2020.doi:10.1111/codi.15323.

背景：本研究是一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)十年的研究經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，研究對(duì)象是局部進(jìn)展期（T3～T4和/或N+）中低位直腸癌新輔助放化療（radiochemotherapy，CRT）后擬診完全或近完全緩解后的患者，比較了經(jīng)過(guò)選擇的前述患者中的高危病例（老年患者和/或有嚴(yán)重的合并癥和/或腹會(huì)陰聯(lián)合切除的適應(yīng)證）行局部切除術(shù)（local excision，LE）以保留器官與行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的療效。

方法：將39例CRT后擬診為完全或近完全緩解并行LE的直腸癌患者，按BMI、性別、腫瘤部位、ypTNM分期為參考因素與71例行TME的患者進(jìn)行配對(duì)。比較兩組的手術(shù)、腫瘤學(xué)和功能學(xué)方面的結(jié)果。

結(jié)果：LE組中，72%（28/39）的患者術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為ypT0、ypTis或ypT1N0R0。總體并發(fā)癥方面，LE組發(fā)生率低于TME組【26%（10/39）vs.65%（46/71），P=0.001】。兩組嚴(yán)重并發(fā)癥（Clavien-Dindo≥3級(jí)）發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【LE組3%（1/39），TME組4%（3/71），P=1.000】。平均隨訪（63±4）個(gè)月（56～70個(gè)月），LE組與TME組的局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義【5%（2/39）vs.3%（2/71），P=0.601】。LE組6%（2/34）的患者需行永久性造口，TME組為12%（8/68），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.489）。LE組嚴(yán)重低位前切除綜合征發(fā)生率為22%（5/23），TME組為33%（11/33），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。

結(jié)論：LE術(shù)后推測(cè)CRT后可能獲得腫瘤完全緩解的概率為72%。在高?；颊咧校琇E是TME的安全替代方案，具有更好的功能學(xué)結(jié)局和相近的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)預(yù)后。

【評(píng)論】TME仍然被認(rèn)為是中低位直腸癌nCRT后手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)直腸癌新輔助放化療后實(shí)施器官保留策略（包括等待觀察[1]或局部切除[2]），目前仍頗具爭(zhēng)議。在該病例對(duì)照研究中，局部切除組與TME組在嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、永久性造口率和長(zhǎng)期腫瘤學(xué)預(yù)后方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，局部切除組總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較好。目前對(duì)直腸癌新輔助放化療后實(shí)施器官保留策略尚存在一些問(wèn)題值得商榷。首先，術(shù)前精準(zhǔn)選擇施行局部切除的合適病例至關(guān)重要。只有提高術(shù)前預(yù)測(cè)ypT0-Tis或ypT1的準(zhǔn)確率，實(shí)施器官保留策略才能最大程度保留器官功能，并使患者獲益優(yōu)于TME。該研究中所有病例在CRT后經(jīng)過(guò)全面的臨床評(píng)估和二次MRI評(píng)估，基于局部切除術(shù)后的病理結(jié)果（ypT0-Tis-T1）推測(cè)，二次評(píng)估中可能獲得腫瘤完全緩解的概率為72%。其次，實(shí)施器官保留策略的另一個(gè)關(guān)鍵在于術(shù)前有效預(yù)測(cè)ycN0分期[3]。局部切除既切除了放化療后的局部殘留病灶，又能夠通過(guò)yT分期的再評(píng)估來(lái)提高對(duì)ypN分期的預(yù)測(cè)效能。評(píng)論者所在團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)前期研究還通過(guò)加入PET/CT結(jié)合MRI來(lái)進(jìn)一步提高ycN0評(píng)估的特異性[4]。再者，患者拒絕補(bǔ)救性TME的可能性較高，且補(bǔ)救性TME術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很高[5-6]。該研究認(rèn)為，nCRT后的局部切除僅適用于擬診完全或近完全緩解和存在嚴(yán)重合并癥（包括老年患者），或腹會(huì)陰聯(lián)合切除需行永久性造口，或難以進(jìn)行完全或次全內(nèi)括約肌切除的患者。評(píng)論者認(rèn)為，需十分謹(jǐn)慎實(shí)施局部切除的器官保留策略，且關(guān)鍵在于評(píng)估患者原發(fā)病灶和區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)癌細(xì)胞殘留，準(zhǔn)確篩選新輔助放化療后完全緩解患者，同時(shí)也需要結(jié)合患者的肛門功能及是否有強(qiáng)烈的保肛意愿[3-4]。